Arzneimittel und Therapie

Risiko-adaptierte Auswahl der Antibiotika

Ein Paradigmenwechsel vollzieht sich derzeit bei der Behandlung der COPD und in ähnlicher Form auch bei der ambulant erworbenen Pneumonie: Die Wahl des Antibiotikums richtet sich nicht mehr primär nach den verursachenden Erregern der Atemwegsinfektion, sondern erfolgt risiko-adaptiert, orientiert sich also direkt an Kriterien und Risikofaktoren des Patienten.

Chronisch obstruktive Atemwegserkrankungen (COPD) sind weiter verbreitet als bislang bekannt war: Das belegen aktuelle Daten der Erhebung Bold (Burden of Lung Disease), einer internationalen Untersuchung zur Prävalenz der COPD. Daten der ersten zwölf Nationen – darunter Deutschland mit der Modellregion um Hannover – liegen nun vor und dokumentieren eine erschreckend weite Verbreitung: Knapp 15% der über 40-Jährigen und sogar 27% der über 70-Jährigen leiden demnach unter einer COPD, davon die Hälfte in einem fortgeschrittenen Stadium und je nach Land sind zwischen 2 und 4% der Betroffenen sogar in einem schweren Krankheitsstadium.

COPD vier Mal häufiger als erwartet

Die Prävalenz der COPD ist Expertenangaben damit rund vier Mal so hoch wie bislang angenommen. Die Erkrankung zeigt davon unabhängig die höchsten Zuwachsraten, wobei ein großer Teil der Patienten – laut der Bold-Studie nahezu 60% – gar nicht weiß, dass sie betroffen sind. Die Gründe liegen darin, dass die Einschränkung der Lungenfunktion sich langsam vollzieht und der Organismus sich nach und nach daran gewöhnt. Auffällig wird die COPD oft erst, wenn immer wieder hartnäckige Atemweginfektionen den Patienten zur Arztkonsultation zwingen.

Die aktuelle Erhebung belegt auch, dass vorwiegend, aber bei Weitem nicht ausschließlich Raucher betroffen sind: So gaben 8,8% der COPD-Patienten an, nie geraucht zu haben.

Wie ernst die Erkrankung genommen werden muss, machten weitere beim diesjährigen Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie in Lübeck bekannt gegebene Daten deutlich: Nicht nur die Inzidenz sondern auch die Mortalität der COPD steigt stetig an, schon in wenigen Jahren dürfte das Krankheitsbild nach Herz-Kreislauf-Erkrankungen und malignen Tumoren auf die vordersten Plätze der Todesursachenstatistik vorgerückt sein. Nach Schätzungen der WHO verkürzt die COPD zudem das Leben des Betroffenen um durchschnittlich neun Jahre.

COPD - Internationale Erhebung zur COPD

Ziel der durch die WHO initiierten Bold-Studie (Burden of Obstructive Lung Disease) war es, Daten zur Prävalenz der COPD und ihren Risikofaktoren zu erheben und ebenso zur Belastung des Krankheitsbildes im Hinblick auf die Lebensqualität der Betroffenen, ihre Alltagsaktivitäten und im Hinblick auf respiratorische Symptome sowie zu den sozialen Konsequenzen und den wirtschaftlichen Belastungen für das Gesundheitssystem. In 35 Nationen wurden deshalb in Modellregionen jeweils mindestens 600 zufällig ausgewählte Frauen und Männer gebeten, Auskunft über ihre Krankengeschichte, ihr Rauchverhalten und eine eventuelle Teilnahme an Raucherentwöhnungsprogrammen zu geben und gegebenenfalls darüber hinaus zu Arztbesuchen, Klinikaufenthalten und Behandlungen aufgrund von Atemwegserkrankungen. Bei allen Teilnehmern wurde außerdem ein Lungenfunktionstest ("Spirometrie") vor und nach Einnahme eines Bronchodilatators durchgeführt. Für Deutschland wurden die Daten in der Region Hannover erhoben.

Antibiotikawahl orientiert sich an der Risikosituation

Therapeutisch muss alles daran gesetzt werden, akute Exazerbationen zu vermeiden, da diese die Prognose zusätzlich belasten. Bei der COPD erfolgt die Behandlung ebenso wie bei der ambulant erworbenen Pneumonie inzwischen primär risiko-adaptiert und richtet sich nicht mehr primär nach der Art des Erregers. Vielmehr wird dessen Pathogenität stärker berücksichtigt und das in Abhängigkeit von der Abwehrfunktion des Patienten.

Wichtig ist, dass die Antibiotikatherapie von Beginn an effektiv ist und gleich mit der ersten Wahl ein "Treffer" gelandet wird. Während das bei jüngeren Patienten meist auch mit einem Wirkstoff mit eher schmalem Wirkspektrum gelingt, brauchen ältere und multimorbide Patienten ein hocheffektives Antibiotikum mit breitem Wirkspektrum. Das ist insbesondere bei Patienten mit chronischer Herzinsuffizienz, mit begleitender chronischer Leber- und/oder Nierenerkrankung und mit neurologischen Störungen wie zum Beispiel einem Zustand nach Schlaganfall der Fall.

Bei der ambulant erworbenen Pneumonie ist entsprechend der Leitlinien bei Risikopatienten eine Kombinationstherapie aus einem Betalaktamantibiotikum und einem Makrolid indiziert, wobei eine jüngst abgeschlossene Studie demonstriert, dass eine Monotherapie mit Moxifloxacin dieser Strategie in ihren klinischen und bakteriologischen Heilungsraten ebenbürtig ist. In einer Studie des Capnetz – einem vom Bundesministerium für Bildung und Forschung geförderten Kompetenznetz, das sich das Ziel gesetzt hat, dass in Zukunft weniger Menschen an einer Lungenentzündung erkranken und vor allem erheblich seltener daran sterben – konnte zudem eine Überlegenheit der Kombinationstherapie sowie der Moxifloxacin-Monotherapie gegenüber einer Monotherapie mit Betalaktamantibiotika gezeigt werden.

Chinolon wehrt erneute akute Exazerbationen ab

Auch bei der COPD kommt dem Chinolon besondere Bedeutung zu. Das belegt die Mosaic-Studie (Multicentre randomised study vs standard antibiotic regimen on outpatients with acute exacerbation of chronic bronchitis), in der 730 Patienten mit akuter Exazerbation einer COPD doppelblind randomisiert fünf Tage lang einmal täglich 400 mg Moxifloxacin erhielten oder jeweils sieben Tage lang eine Standardtherapie aus dreimal 500 mg Amoxicillin, zweimal 500 mg Clarithromycin oder zweimal 250 mg Cefuroximaxetil täglich. Trotz der kürzeren Behandlungsdauer erwies sich Moxifloxacin als signifikant überlegen bei den klinischen wie auch den bakteriologischen Heilungsraten. Es wurde im Follow up über ein Jahr außerdem eine deutlich längere exazerbationsfreie Zeit unter dem Chinolon-Antibiotikum gesehen und zwar von durchschnittlich 133 Tagen gegenüber 118 Tagen unter der Standardbehandlung. Die Verlängerung der exazerbationsfreien Zeit aber ist nach Expertenangaben nicht nur wirtschaftlich bedeutsam, sondern auch im Hinblick auf die langfristige Prognose des Patienten.

 

Quelle

Prof. Dr. Dennis Nowak, München, Prof. Dr. Tobias Welte, Hannover, Dr. Harald Mitfessel, Remscheid: Satellitensymposium "Prognoseorientierte und wirtschaftliche Antibiotika-Therapie" beim 49. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Pneumologie und Beatmungsmedizin e.V., Lübeck, 10. April 2008, veranstaltet von der Bayer Vital GmbH, Leverkusen. 

 

 


Christine Vetter,
freie Medizinjournalistin

 

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