Stillberatung

K. MußEssen für zwei – aber richtig!

Muttermilch ist optimal für den Organismus des Säuglings. Ihre Zusammensetzung passt sich ständig der kindlichen Entwicklung und den entsprechenden Erfordernissen an. Sie ändert sich je nach Lebensalter, nach Tageszeit und sogar während einer Stillmahlzeit. Was die Mutter mit ihrer Ernährung zu sich nimmt, findet sich in der Milch wieder Ų das gleich gilt aber auch für Arzneimittel, die manchmal unvermeidlich sind. Allzu schnell wird hier oft unnötig zum Abstillen geraten.

Kolostrum, die so genannte Neugeborenenmilch, wird in den ersten drei bis sieben Tagen gebildet. Es ist mit seinem hohen Eiweiß- und niedrigem Fettgehalt die erste und eine sehr energiereiche Nahrung des Neugeborenen. Kolostrum enthält das für den Neugeborenendarm äußerst wichtige sekretorische Immunglobulin A (sIgA) sowie eine Vielzahl weiterer Antikörper und Immunstoffe.

Die Konzentration an Mineralstoffen und fettlöslichen Vitaminen ist in Neugeborenenmilch höher als in reifer Muttermilch. Besonders die enthaltene Lactose regt die Darmtätigkeit des Säuglings an und fördert die Ausscheidung des Mekoniums, des ersten Stuhl eines Neugeborenen, der auch Kindspech genannt wird.

Zwischen dem 5. und 14. Tag postpartum wird transitorische Milch gebildet. Von der Zusammensetzung her stellt sie ein Übergangsprodukt zwischen Kolostrum und reifer Muttermilch dar. Reife Muttermilch wird etwa 14 Tage postpartum produziert. Ihr Fett- und Lactoseanteil ist im Vergleich zum Kolostrum höher, die Proteinkonzentration geringer. Dadurch erhöht sich auch der Gesamtnährstoffgehalt. Muttermilch während der Abstillphase ähnelt dem Kolostrum mit höherem Protein- und Natriumgehalt, aber geringerer Lactose-Konzentration.

Prätermmilch (Frühgeborenenmilch) erhält ein Baby von seiner Mutter, das zu früh auf die Welt gekommen ist. Der Organismus einer Frau, die ein Frühgeborenes entbunden, hat stellt sich auch auf diese Situation ein und bildet eine Milch, die besonders auf die Bedürfnisse der unreifen Kinder abgestimmt ist.

In den ersten Lebensmonaten spielt die Gehirnentwicklung eine bedeutsame Rolle. Darauf ist auch die reife Muttermilch mit ihrem Nährstoffgehalt abgestimmt:

  • Wasser als Hauptbestandteil (88%), deckt den Flüssigkeitsbedarf des Säuglings – auch im Sommer. Alle Bestandteile der Muttermilch sind in ihm gelöst oder emulgiert. Wasser dient darüber hinaus zur Temperaturregelung und als Transportmittel.
  • Lactose, das Hauptkohlenhydrat, wird mit dem Enzym Lactase in der Muttermilch angeboten. Dadurch wird die Lactase-Konzentration im kindlichen Darm erhöht und eine bessere, raschere Aufspaltung in Glucose und Galaktose dadurch gewährleistet.
  • Glucose ist Energielieferant für Gehirn und körperliche Aktivität, Galaktose wird für die Gehirnentwicklung benötigt.
  • Lactose, weitere Kohlenhy–drate und der nur in Muttermilch enthaltene Bifidusfaktor, sind maßgeblich an der Besiedelung des Darmes mit positiven Keimen (besonders Lactobacillus bifidus) beteiligt. Die Gabe von Zusatznahrung in den ersten Tagen postpartum stört den Aufbau der Darmflora und somit deren Schutzfunktion erheblich. Die Bifidusflora erzeugt einen sauren, bakterienfeindlichen pH-Wert im Darm. Kinder, die künstliche Säuglingsnahrung erhalten, weisen häufig eine Darmbesiedelung mit Coli- und Fäulnis-Bakterien auf. Der pH-Wert liegt bei ihnen wesentlich höher.
  • Lipide, die Hauptenergielieferanten, sind unentbehrlich für das Wachstum und die weitere Entwicklung des Babys. Zur Erleichterung der Fettverdauung enthält Muttermilch Lipase. Hervorzuheben ist auch der hohe Gehalt an mehrfach ungesättigten Fettsäuren (Typ Docosahexaensäure, Eicosapentaensäure). Ihnen wird eine große Bedeutung bei der Entwicklung des Gehirns und der Netzhaut des Auges zugeschrieben.

Der Fettgehalt ist diejenige Variable, die sich während einer Stillmahlzeit ändert. Die fettreichere Hintermilch wird erst gegen Ende der Stillmahlzeit produziert. Zu Beginn erhält das Baby "wässrigere", lactosereiche Vordermilch. Die Mutter kann durch ihre Ernährung Einfluss auf die Qualität (nicht auf die Quantität!) der Muttermilchfette nehmen.

Damit die noch unreifen Nieren des Säuglings nicht überlastet werden, ist die Konzentration der Proteine in der Muttermilch gering. Das Verhältnis Kasein und Molkeneiweiß beträgt 20 bis 40% zu 60 bis 80%. Das Molkeneiweiß der Muttermilch gerinnt zu sehr feinen Kügelchen im Darm und kann so, im Gegensatz zu künstlicher Säuglingsnahrung, leicht verwertet werden. Neben essenziellen Aminosäuren enthält es neben Alpha-Laktalbumin, Lysozym und Lactoferrin auch Immunglobuline (IgA, IgG, IgD, IgE, IgM) und lebende Zellen für die Immunabwehr – Makrophagen, Lymphozyten und andere.

Vitamine, Mineralstoffe und Spurenelemente sind in ausreichender Konzentration enthalten, ihr Gehalt ist wesentlich geringer als in Kuhmilch. Der Gehalt an wasserlöslichen B-Vit–aminen und Ascorbinsäure lässt sich über die mütterliche Ernährung beeinflussen. Bisher konnten mit derzeitigen Analysenmethoden über 200 Bestandteile in der Muttermilch nachgewiesen werden.

Neben den bereits genannten wurden Enzyme, Wachstumsfaktoren, Hormone und Nukleotide identifiziert.

Ernährung der Mutter in der Stillzeit

Eine ausgewogene Ernährung trägt sehr zum Wohlbefinden der Mütter bei – und zwar nicht nur in der Stillzeit. Oft weisen junge Frauen schon vor einer Schwangerschaft ein Defizit an Mikronährstoffen auf, dies geht aus dem aktuellen DGE-Ernährungsbericht hervor. Besonders die B-Vitamine, Folsäure, Vit–amin C und Vitamin E sind davon betroffen. Das bedeutet, die Stillzeit wird schon mit einer unzureichenden Versorgung begonnen. In keinem anderen Lebensabschnitt hat der Organismus jedoch so einen hohen Nährstoffbedarf wie in der Stillzeit!

Schließlich verdoppelt das Baby sein Geburtsgewicht in den ersten sechs Monaten. Das bedeutet, dass allein durch die Muttermilch die gesamte Energie, Proteine und Mikronährstoffe bereitgestellt werden, die das Kind für seine Entwicklung benötigt. Das Stillen verbraucht pro Tag etwa 500 bis 750 kcal zusätzlich.

Kohl und Hülsenfrüchte meiden

Viel ist darüber zu lesen, welche Nahrungsmittel in der Stillzeit durch die Mutter gemieden werden sollten, weil sie Unbehagen bis hin zu schweren Koliken beim Baby hervorrufen könnten. Dazu zählen schwerer verdauliche Nahrungsmittel wie Kohl–arten, Lauch, Knoblauch, Zwiebeln, Gurken und Hülsenfrüchte. Neue wissenschaftliche Untersuchungen bestätigen diese Aussagen jedoch nicht.

Lediglich bei Milchprodukten wurde nachgewiesen, dass in geringen Mengen Milchproteine in die Muttermilch übertreten und beim Säugling Blähungen bis hin zu atopischen Ekzemen auslösen können. Vitamin-C-reiche Lebensmittel (Orangen, Zitronen, Mandarinen, Gemüsepaprika) sollten in Maßen genossen werden, denn empfindliche Babys können darauf mit einem wunden Po reagieren.

Eine Ausschlussdiät gewährleistet keine vollwertige Ernährung. Doch gerade in der Stillzeit ist es wichtig, eine ausgewogene, gesunde Mischkost zu sich zunehmen. Die WHO und auch die Deutsche Gesellschaft für Ernährung (DGE) empfehlen fünf Obst- und Gemüsemahlzeiten pro Tag. Lediglich 10% der deutschen Bevölkerung kommen dieser Empfehlung nach. Das bedeutet, die meisten stillenden Frauen weisen ein mehr oder weniger hohes Nährstoffdefizit auf. Die Erfahrung zeigt weiterhin, dass die jungen Mütter besonders in der ersten Zeit nach der Geburt so mit ihrem Baby beschäftigt sind, dass sie nicht dazu kommen, auf ihre eigene Ernährung besonders zu achten. Gelenkprobleme, Weichteilschmerzen, Gefühle der Erschöpfung und des Ausgelaugtseins können sich nach mehreren Wochen einstellen. Nach der Einnahme hoch dosierter Nahrungsergänzungsmittel reduzieren sich die Symptome rasch und verschwinden meist komplett.

Die Tagestrinkmenge hat keinen direkten Einfluss auf die Milchmenge. Ratsam ist, sich an seinem Durstgefühl zu orientieren. Zu jeder Stillmahlzeit sollte die Mutter ein Getränk zu sich nehmen – am Tag etwa 2 bis 2,5 Liter. Eine für den Organismus ungewohnt größere Menge belastet diesen nur, bewirkt keine Anregung der Milchbildung! Es ist auch ausreichend, "nur" zwei Tassen Stilltee zu trinken. Die restliche Flüssigkeit kann die Mutter über andere Getränke aufnehmen. Geeignet sind stilles Mineralwasser, verdünnte säurearme Obstsäfte, Kräutertees und nicht zu saure Früchtetees.

Arzneimittel in der Stillzeit

Viele Ärzte und auch viele Apotheker sind sehr unsicher, wenn es um die Frage geht, ob die Mutter während der Stillzeit Arzneimittel einnehmen darf oder nicht. Doch sollten gerade Pharmazeuten als Arzneimittelspezialisten mit entsprechendem Fachwissen beratend aufwarten können. Stillende erhalten oft die Auskunft, sie können bei Erkrankung – gleich welcher Art – keine Arzneimittel einnehmen. Die Einschränkungen in Beipackzetteln der diversen Medikamente unterstreichen diese Ansicht. Auch die Rote Liste mit ihrer Klassifizierung ist nicht ausreichend aussagekräftig. Allzu schnell wird daher bei einer notwendigen Medikamenteneinnahme unnötig zum Abstillen geraten. Dabei erfordert eine Therapie nur sehr selten eine Stillpause. Das Trauma des plötzlichen Abstillens für Mutter und Kind wird dabei völlig unterschätzt.

Grundsätzlich ist das Stillen bei vielen bakteriellen Infektionen wie Mittelohr-, Nebenhöhlen-, Mandel-, Brustentzündung und Harnwegsinfektionen möglich. Auch bei viralen Infektionen wie fieberhafter Erkältungen oder Magen-Darm-Infekten mit Erbrechen und Durchfall, kann weiter gestillt werden. Die häufigste Übertragung von Erregern geschieht durch Einatmen, Haut- bzw. Schleimhautkontakt oder durch Nahrungsaufnahme (Beikost). Die Ansteckungsgefahr oben genannter Infektionen über die Muttermilch ist eher gering. Über die Muttermilch erhält der Säugling unspezifische Immunstoffe und spezifische Antikörper. Ein abruptes Unterbrechen oder Abstillen in dieser Situation kann sogar eine Erkrankung des Kindes durch die fehlende Immunabwehr auslösen.

Babys werden mit dem Antikörperspiegel der Mutter geboren. Eine Ausnahme bilden – je nach Geburtstermin – Frühgeborene, da die Antikörper insbesondere in den letzten Schwangerschaftswochen durch die Plazenta weitergegeben werden. Der Antikörperspiegel sinkt binnen der ersten Lebensmonate. Bei den oben genannten Infekten können stillverträgliche Arzneimittel in der Therapie eingesetzt werden.

Arzneimittelübertritt in die Muttermilch

Fast alle Arzneimittel gehen in die Muttermilch über. Diese Tatsache allein ist jedoch kein Grund, das Stillen als Risiko zu betrachten. Vielmehr muss im Einzelfall geprüft werden, in welchem Umfang das betreffende Arzneimittel in die Milch übertritt und ob es vom Säugling überhaupt aufgenommen wird.

Bevor das Medikament in die Muttermilch gelangt, muss es einige Barrieren überwinden. Die Blut-Brustdrüsen-Schranke ist für Arzneistoffe ähnlich zu überwinden, wie die Blut-Hirn-Schranke zum Zentralnervensystem.

Der Übertritt des Arzneimittels ist hauptsächlich abhängig von den Eigenschaften und der Dosis des Arzneimittels, der Anwendungsart und der Häufigkeit der Gabe und von der Stillphase – in den ersten Tagen können Arzneimittel sehr leicht übertreten. Begünstigt wird der Übergang in die Milch durch gute Fettlöslichkeit, geringe Molekularmasse (< 200), alkalische Reaktion und niedrige Eiweißbindung im mütterlichen Plasma. Nur der nicht an Eiweiß gebundene Anteil kann in die Milch gelangen.

Die meisten Medikamente erreichen in der Muttermilch Konzentrationen, die für den Säugling weit unter dem therapeutischen Bereich liegen. Wenn die Mutter während der Stillzeit Arzneimittel einnehmen muss, so ist es sehr wichtig, ihr Kind während dieser Zeit genau auf bestimmte Symptome wie

  • Unruhe, Übererregbarkeit,
  • vermehrte Schläfrigkeit, Erhöhung des Schlafbedarfs,
  • Änderung des Trinkverhaltens,
  • Ausschläge,
  • dünnerer Stuhlgang,
  • Gewichtsabnahme oder
  • Gelbsucht

hin zu beobachten.

Natürlich kann man nicht generell auf eine Therapie in der Stillzeit verzichten. Andersherum ist aber auch der sehr verbreitete vorschnelle Rat zum Abstillen falsch. Für die meisten Behandlungsindikationen gibt es gut erprobte Medikamente, die ein Weiterstillen erlauben. Allerdings gibt auch hier – wie in der Schwangerschaft – der Beipackzettel oft keine zuverlässige Auskunft.

Abstillen ist nicht erforderlich beim Einsatz folgender Arzneistoffe:

  • orale Kontrazeptiva
  • Bromocriptin
  • Lokalanästhetika (z. B. bei zahnärztlicher Behandlung)
  • Tetracycline
  • Sulfonamide und Co-Trim–oxazol
  • Glucocorticoide in hoher Dosis (z. B. bei einem Asthmaanfall)
  • Heparin

Die Empfindlichkeit, auf Arzneistoffe stark zu reagieren, nimmt vom Frühgeborenen zum reifen Neugeborenen zum älteren Säugling ab. Grund dafür ist das unreife Leber- und Nierensystem bei sehr jungen Säuglingen. Narkosen stellen keine Kontraindikation in der Stillzeit dar. Wenn die Mutter wieder aus der Narkose erwacht, kann sie, falls sie das möchte, sofort wieder stillen.

Absolute kontraindiziert sind in der Stillzeit:

  • hochdosierte jodhaltige Arzneimittel (Hustenmittel, Desinfektionsmittel, Kontrastmittel (Jod 131)
  • Kombinationstherapie mit verschiedenen Psychopharmaka oder Arzneimittel gegen Epilepsie
  • Lithium-Therapie
  • Einnahme von radioaktiven Substanzen (zur Therapie oder Diagnostik)
  • Zytostatika bei Krebstherapie

Grundsätzlich ist es bei Stillverbot – sei es durch eine Erkrankung, sei es durch Medikamenteneinnahme – möglich, die Milchproduktion durch Abpumpen aufrecht zu erhalten. Die Milch muss dann allerdings verworfen werden. Ist die Einnahme nicht-stillverträglicher Arzneimittel über einen längeren Zeitraum notwendig, so sollte die Mutter abstillen.

Apothekerin Karin Muß, Still- und Laktationsberaterin

Serie Stillberatung

Mit unserer Serie rund um das Stillen möchten wir Ihnen Informationen an die Hand geben, damit Sie stillende Frauen und deren Familien kompetent beraten können!

Stillempfehlungen bei HIV-Infektion der Mutter

Das HIV-Virus kann über die Muttermilch auf das Kind übertragen werden, wobei das Infektionsrisiko etwa 15% beträgt. Die Stillempfehlung in Industrieländern lautet daher: HIV-infizierten Müttern wird generell geraten, ihre Säuglinge nicht zu stillen.

Anders in wirtschaftlich ärmeren Ländern: Hier ist es sehr schwierig, Stillempfehlungen auszusprechen, denn für diese Kinder besteht auch ein sehr hohes Mortalitätsrisiko, wenn sie nicht gestillt werden. Außerdem ist künstliche Säuglingsnahrung sehr teuer und es fehlt sauberes Wasser, um die Nahrung hygienisch einwandfrei herstellen zu können.

Folgende Richtlinien wurden daher von einer Expertengruppe der WHO, Unicef und UNAIDS aufgestellt:

  • Die Vermeidung des Stillens durch HIV-infizierte Mütter ist zu empfehlen, wenn adäquate, finanzierbare, nachhaltige und sichere Alternativen für die kindliche Ernährung zur Verfügung stehen. Andernfalls wird ausschließliches Stillen für die ersten Lebensmonate empfohlen.
  • Der beste Zeitpunkt für den Übergang vom ausschließlichen Stillen zum Abstillen kann nicht allgemein gültig festgelegt werden; er hängt von den lokalen Gegebenheiten ab.
  • Wünschenswert sind Studien zur Einschätzung der besten Ernährungsoptionen für Kleinkinder nach der Stillzeit, unter Berücksichtigung des lokalen Kontextes.
  • Eine ausreichende Zahl von gut ausgebildeten Fachkräften sollte zur Verfügung stehen, um eine kompetente Still- und Ernährungsberatung für HIV-infizierte Frauen durchzuführen.

Quelle: WHO Technical Consultation 2001, New Data on the Prevention of Mother-to-Child Transmission of HIV and their Policy Implications: Conclusions and recommendations; zu finden unter: www.unaids.org/publications/documents/mtct/Consultation_Report.doc

Arzneimittel der ersten Wahl in Schwangerschaft und Stillzeit

Antibiotika

  • Penicilline
  • Cephalosporine
  • Erythromycin
  • (Stillzeit: auch Roxythromycin)

Analgetika

  • Paracetamol
  • Ibuprofen (in der Schwangerschaft nicht nach der 30. Woche)

Antitussiva

Sie sollten nur bei lästigem und länger anhaltendem trockenen Husten angewendet werden, wenn die üblichen nicht-medikamentösen Empfehlungen wie reichlich Trinken oder Inhalieren nicht gewirkt haben.

  • kurzfristige Therapie mit Codein
  • Dextromethorphan

Expektoranzien

  • Acetylcystein
  • Ambroxol
  • Bromhexin

Antihypertensiva

  • Metoprolol
  • Alpha-Methyldopa
  • Dihydralazin
  • (Stillzeit: auch Calciumantagonisten)

Antasthmatika

Alle Arzneimittel, die dem anerkannten Stufenplan der Asthmatherapie entsprechen, sind in der Stillzeit erlaubt.

  • Cromoglycinsäure
  • Beta-2-Sympathomimetika (inhalativ)
  • Glucocorticoide
  • Theophyllin

Antiallergika

  • Dimetinden
  • Loratadin
  • Cetirizin

Antiemetika

  • Meclozin

Sedativa

Bei häufigen Schlafstörungen oder ausgeprägter Unruhe sollten zuerst nicht-medikamentöse Vorhergehensweisen, wie Problemlösungsstrategien, Entspannungstechniken oder Psychotherapie, ausgeschöpft werden.

  • pflanzliche Mittel (Baldrian)

Literatur

Das beste für Mutter und Kind

Natürlich, praktisch, selbstverständlich: Stillen kann doch jede, oder? Doch die Erfahrung lehrt, Probleme zeigen sich auf unterschiedlichsten Ebenen. Nach einer intensiven Begleitung in der Schwangerschaft, finden sich Mütter in der Stillzeit oft allein mit ihren Fragen. Dabei ist Stillen ideal für Mutter und Kind. Und: Eine gut informierte Mutter stillt ihr Kind länger!

Dieses Buch begleitet zu Themen wie:

  • Stillen: Förderung von Anfang an!
  • Stillprobleme: Ursachen erkennen und beseitigen!
  • Hilfsmittel: Richtig angewandt unterstützen sie Mutter und Kind!
  • Erkrankungen: Was tun, wenn doch mal ein Arzneimittel nötig ist?

Ob Arzt, Hebamme, Stillberatung oder Apotheke: Knüpfen Sie an Ihrem Teil des Netzes, um Mutter und Kind aufzufangen.

Karin Muß Stillberatung und Stillförderung 2005. XVI, 287 S., 40 s/w Abb., 6 farb. Abb., 5 s/w Tab. Kartoniert. 37 Euro. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH ISBN 3-8047-2104-4

Dieses Buch können Sie einfach und schnell bestellen unter der Postadresse: Deutscher Apotheker Verlag Postfach 101061 70009 Stuttgart oder im Internet unter: www.dav-buchhandlung.de oder per Telefon unter: (0711) 25 82-3 41 oder -3 42

Informationen

Beipackzettel und Rote Liste geben oft keine zuverlässige Auskunft darüber, welcher Arzneistoff in welcher Phase der Schwangerschaft und Stillzeit am sinnvollsten eingesetzt werden kann, welche Arzneimittel kontraindiziert oder sogar toxisch sind. Auskunft zum Risiko von Medikamenten, diagnostischen Eingriffen (Röntgen), Drogenkonsum, Schad- und Arbeitsstoffen in Schwangerschaft und Stillzeit findet man in der Fachliteratur sowie beim Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie des Berliner Betrieb für Zentrale Gesundheitliche Aufgaben (BBGes).

Schaefer, C.; Spielmann, H.; Vetter K. Arzneiverordnung in Schwangerschaft und Stillzeit 7. Aufl., Elsevier/Urban & Fischer Verlag, München, 2006 (in Vorbereitung).

Pharmakovigilanz- und Beratungszentrum für Embryonaltoxikologie

Spandauer Damm 130 14050 Berlin Tel. 030 303 08-111 Fax 030 303 08-122 E-Mail: mail@embryotox.de

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