Struma – Hyperthyreose – Euthyreose: Wenn die Schilddrüse aus den Fugen gerät

20 bis 30% der Deutschen haben im wahrsten Sinne des Wortes einen "dicken Hals": Ihre Schilddrüse ist vergrößert. Und das meist aus Jodmangel. Denn die Schilddrüse benötigt Jod zur Biosynthese von Thyroxin. Fehlt dieser Baustein, sinkt die Thyroxinproduktion ab. Die Schilddrüse reagiert darauf mit einer "Anpassungshyperplasie". Die Hormonproduktion wird dadurch meist nicht beeinflusst.

Es besteht aber das Risiko, dass sich aus der Euthyreose eine Hyperthyreose entwickelt. Über die konservative Therapie der euthyreoten Knotenstruma wurde auf dem diesjährigen Internistenkongress in Wiesbaden intensiv diskutiert. Dabei ging es nicht nur um die Frage nach dem "Wie", sondern grundsätzlich, ob überhaupt immer therapiert werden sollte, da längst nicht alle Adenome proliferieren. Dabei ist die Datenlage alles andere als zufriedenstellend.

Trotz der Häufigkeit der Erkrankung existieren nur wenige prospektive Studien. Empfohlen wurde letztlich die Jodsubstitution, bei extremer Größenzunahme, mechanischer Behinderung oder subjektiven Beschwerden auch die Operation.

Abgelehnt wurde dagegen eine TSH-suppressive Langzeittherapie. Entwickelt sich eine Autonomie, was gerade im Alter häufiger vorkommt, gilt die Radiojodtherapie, die gezielt Schilddrüsengewebe zerstört, als erste Wahl vor der medikamentösen Behandlung.

Karzinomverdacht bei Struma abklären

Wenn die Schilddrüse wächst, sollte immer abgeklärt werden, ob sich hinter einer Knotenbildung möglicherweise ein Karzinom verbirgt. Risikofaktoren sind eine positive Familienanamnese, eine Bestrahlung im Bereich des Halses, vor allem in den ersten Lebensjahren, Schmerzen und ein rasches Wachstum des Knotens, das mit Heiserkeit und Schluckbeschwerden einhergeht.

Verdächtig sind vor allem Knoten, die erstmals vor dem zwanzigsten oder nach dem sechzigsten Lebensjahr auftreten. Erste Hinweise gibt bereits die Sonografie: Echoreiche Knoten sind fast immer gutartig. Klärung bringt letztlich die Punktion mit zytologischer Auswertung. Schilddrüsenkarzinome sind allerdings selten. Sie machen lediglich 1 bis 2% der Krebserkrankungen aus.

Der Morbus Basedow – eine Autoimmunerkrankung

Der Morbus Basedow ist im eigentlichen Sinn keine Erkrankung der Schilddrüse, sondern des Immunsystems. Konkret handelt es sich um einen Autoimmunprozess, bei dem als Folge einer Dysbalance zwischen TH-1- und TH-2-Zellen B-Lymphozyten und Plasmazellen abnorm stimuliert werden.

Folge ist die Produktion von TSH-Rezeptor-Antikörper (TRAK), die in den Halslymphknoten, der Milz und im Knochenmark gebildet werden. Sie stimulieren die Schilddrüse und führen zu Hyperthyreose und Struma. Da TSH-Rezeptoren auch außerhalb der Schilddrüse vorkommen, unter anderem im Orbitagewebe, geht der Morbus Basedow meist mit einer endokrinen Orbitopathie (EO) einher, die bei massiver Ausprägung der Krankheit das typische klinische Bild mit den hervortretenden Augen gibt.

Allerdings tritt die EO nur bei 40% der Patienten wirklich zeitgleich mit dem Morbus Basedow auf. Etwa ebenso viele Patienten entwickeln sie wesentlich später. Und bei etwa einem Fünftel existiert sie bereits Jahre, bis sich die typischen Antikörper nachweisen lassen.

Und: Sie verläuft oft subklinisch, ist aber bei nahezu allen Basedow-Patienten vorhanden. Damit ist jeder Basedow-Patient auch ein Risikokandidat für eine endokrine Orbitopathie.

Rauchen: der Risikofaktor für Pathogenese und Rezidivierung

Ein Morbus Basedow manifestiert sich meist in Zeiten der Hormonumstellung. Also nach einer Schwangerschaft oder in der Peripostmenopause. Bei Männern ist er nicht selten mit einem Androgen- oder DHEA-Mangel assoziiert.

Wesentlicher Risikofaktor ist neben der genetischen Disposition das Rauchen. Wer regelmäßig zum Glimmstängel greift, erhöht sein Risiko um das Vier- bis Neunfache. Getriggert wird die Entwicklung durch Infektionen, vor allem mit Yersinien, eine oft nicht bemerkte Jod-Kontamination sowie körperlicher und psychischer Stress.

Der Verlauf des Morbus Basedow hängt von verschiedenen Faktoren ab, die letztlich auch für die Therapieentscheidung bedeutsam sind. Negativ wirken sich neben Nicotinabusus und Stress persistierend hohe TRAK-Konzentrationen, ein großes Schilddrüsenvolumen und eine schwere, rezidivierende Hyperthyreose aus. Auch eine hormonelle Dysbalance ist ungünstig.

Wie sich diese Parameter auf die Rezidivrate auswirken, zeigt eine norwegische Studie mit 218 Basedow-Patienten, die über zwölf Monate antithyreoidal behandelt und mindestens drei Jahre nachbeobachtet wurden. Die Gesamtrezidivrate lag bei 47%; Raucher hatten mit 58,4% ein deutlich höheres Risiko als Nichtraucher mit 38,8%. Deutlich erhöht war auch das Risiko für TRAK-positive Patienten (72,5% versus 36,8%) sowie Patienten mit großer Struma (55,5% versus 36,3%).

Risikostratifizierte Therapie

Grundsätzlich steht die Behandlung des Morbus Basedow auf drei Säulen: Nicotinkarenz, Euthyreose und Ausgleich eines gonadischen Steroidmangels. Eine Euthyreose lässt sich durch Thyreostatika (Carbamizol, Thiamazol, Propylthiouracil) erreichen, die eventuell mit L-Thyroxin kombiniert werden.

Wichtig ist dabei die regelmäßige Kontrolle der Schilddrüsenhormonwerte und des basalen TSH-Spiegels. Nichtraucher mit kleiner Struma werden davon am ehesten profitieren.

Bei Rauchern mit positivem TRAK und großem Schilddrüsenvolumen, die nach antithyreoidaler Therapie ein Rezidivrisiko von über 80% haben, sollte dagegen bereits frühzeitig definitiv therapiert werden, nämlich mittels Radiojodtherapie oder Operation. Auch bei einer Rezidivierung nach antithyreoidaler Behandlung sollte immer eine Operation oder Radiojodtherapie erwogen werden.

Bei endokriner Orbitopathie: Basismaßnahmen und Immunsuppression

Bei milder endokriner Orbitopathie stehen Basismaßnahmen wie Lichtschutzgläser, Tränenersatzmittel und Schlafen mit erhöhtem Kopfteil im Vordergrund. Ebenfalls wichtig: Nicotinkarenz.

In der Diskussion sind auch Antioxidativa wie Vitamine oder Selen. Schwere Verläufe mit hoher Entzündungsaktivität werden mit Glucocorticoiden und Bestrahlung behandelt. Scheitert diese Therapie, kommen als nichtetablierte Regimes Somatostatinanaloga, Azathioprin sowie Colchicin in Betracht.

Etabliert und deswegen in schweren Fällen auch propagiert, ist die chirurgische Entlastung der Augenhöhle. "Haben Sie medikamentös ein gutes Ergebnis, sind wir alle froh. Haben Sie ein schlechtes Ergebnis, greifen Sie zum Messer", fasste George Kahaly, Mainz, zusammen.

Subklinische Hypothyreose therapieren?

Schwere Hypothyreosen sind mit etwa 1% selten. Mit bis zu 10% wesentlich häufiger, aber oft übersehen sind dagegen subklinische Hypothyreosen, die nur mit geringen Beschwerden einhergehen. Meist trifft es ältere Frauen. So wird die Häufigkeit bei den über Sechzigjährigen mit bis zu 20% angegeben.

Häufigste Ursache sind Autoimmunprozesse, insbesondere die Autoimmunthyreoiditis Hashimoto. Typisch für die latente Hypothyreose sind erhöhte TSH-Spiegel bei normalen Schilddrüsenhormonwerten. Diskutiert wird, ob bereits hier eine Substitution von Schilddrüsenhormon sinnvoll ist. Dabei geht es nicht nur darum, den Weg in eine manifeste Hypothyreose zu verhindern.

Subklinische Hypothyreosen können klinische Beschwerden wie psychische Auffälligkeiten, aber auch Zyklusstörungen nach sich ziehen und das Arterioskleroserisiko möglicherweise erhöhen.

So zeigte die Wickham-Kohortenstudie in einem immerhin 20-jährigen Follow-up, dass Patienten mit subklinischer Hypothyreose eine höheres kardiovaskuläres Risiko haben als euthyreotische Patienten. Eine Normalisierung erhöhter TSH-Spiegel scheint sich zudem positiv auf das Lipidprofil auszuwirken. Die Datenlage scheint aber eher weich.

Bei den diesjährigen Wiesbadener Schilddrüsengesprächen wurde eine Substitution von Schilddrüsenhormon ab einem Serum-TSH von 4 µU/l empfohlen. Ebenfalls in der Diskussion ist ein Hypothyreose-Screening für ältere Frauen oder Patienten mit anderen Autoimmunendokrinopathien. Profitieren könnten auch Frauen mit unerfülltem Kinderwunsch oder einer ovulatorischen Dysfunktion. Immerhin liegt bei 10% aller Frauen mit sekundärer Amenorrhö eine Schilddrüsenfunktionsstörung zugrunde.

Quellen

21. Wiesbadener Schilddrüsengespräch, Wiesbaden, 22. März 2003, veranstaltet von der Merck KgaA, Darmstadt. 109. Kongress der Deutschen Gesellschaft für Innere Medizin, 28. April 2003, Wiesbaden.