Vitamin D3 – Wann übernimmt die Krankenkasse die Kosten?

In der Apotheke wird ein Privatrezept über Dekristol^® 20.000 IE Kapseln für einen Erwachsenen vorgelegt. Sowohl die Apothekerin als auch der Kunde wundern sich: Noch vor einem Jahr erhielt derselbe Kunde das gleiche Präparat auf einem Kassenrezept, und er kann sich die 37 Euro für die Privatverordnung kaum leisten. Wollte der Verordner etwa sein Budget schonen oder besteht tatsächlich keine Leistungspflicht für die gesetzliche Krankenkasse?

Zwar haben nach § 31 Abs. 1 SGB V Versicherte einen Anspruch auf die Versorgung mit apothekenpflichtigen Arzneimitteln, doch nach dem allgemeinen Wirtschaftlichkeitsgebot (§ 12 Abs. 1 Satz 1 und 2 SGB V) müssen die verordneten Leistungen notwendig, ausreichend, zweckmäßig und wirtschaftlich sein. Zweckmäßig wird ein Arzneimittel üblicherweise dann verordnet, wenn die Anwendung durch die Zulassung abgedeckt wird. Als Indikation für das hier vorgestellte Arzneimittel findet sich in der aktuellen Fachinformation des Präparats folgender Wortlaut: „Zur einmaligen Anwendung bei der Anfangsbehandlung von Vitamin-D-Mangelzuständen.“ Besonderes Augenmerk sollte hier auf dem Wort „einmalig“ liegen – denn sofern es sich um eine Wiederholungsverordnung handelt, liegt hier nach Auffassung der Autoren ein sogenannter Off-Label-Use vor, für den im Einzelfall eine Kostenübernahme beim Versicherungsträger gestellt werden müsste. Dies gilt übrigens auch dann, wenn es sich zwar um die Erstverordnung handelt, aber von der Dosierung abgewichen wird. Diese kann gem. Fachinformation bei einmalig zehn (!) Kapseln liegen sowie individuell festzulegender Weiterbehandlung. Fälle in der Praxis weichen häufig hinsichtlich der in der Fachinformation genannten Dosierung ab. In diesem Einzelfall hat der Behandler, da es sich nicht um die Erstverordnung handelte, das Arzneimittel korrekt auf einem Privatrezept verordnet, hätte den Versicherten aber über den Off-Label-Use aufklären müssen.