Hämangiome: Ein Betablocker fürs Baby?

Infantile Hämangiome treten bei bis zu 22 Prozent der Frühgeborenen mit einem Geburtsgewicht unter 1 kg auf. Bezogen auf alle Säuglinge, sind 4 bis 5 Prozent von infantilen Hämangiomen betroffen – das weibliche Geschlecht häufiger (etwa 3:1). Ein klassisches infantiles Hämangiom erscheint bei Geburt noch nicht als Tumor, sondern typischerweise erst in den ersten Tagen oder Wochen nach der Geburt. Anämische, rötliche oder bläuliche fleckenförmige Veränderungen können als Vorläufer auftreten.

Grundsätzlich durchläuft das infantile Hämangiom eine Wachstums-, eine Stillstands- und eine Rückbildungsphase. Während der Wachstumsphase (6 bis 9 Monate, selten länger) kann das Hämangiom unterschiedlich schnell nach außen (erhaben) oder nach innen (subkutan) wachsen und sich in der Fläche ausbreiten. Kutane Hämangiome sind flach (im Hautniveau) oder erhaben. Subkutane Hämangiome bleiben häufig länger in der Wachstumsphase als rein kutane. Im Anschluss an die Wachstumsphase folgt eine unterschiedlich lange Phase des Wachstumsstillstands. Üblicherweise schließt sich daran die Rückbildungsphase an. Auch sie verläuft unterschiedlich schnell – je nach Größe und Lokaliation des Hämangioms – und ist meistens um das 9. Lebensjahr abgeschlossen.

Bei der Frage, ob ein Hämangiom behandelt werden muss, ist auch der Ort, an dem der Blutschwamm auftritt, entscheidend: Wächst das Hämangiom nicht schnell, ist es wenig ausgedehnt und am Stamm oder an den Extremitäten angesiedelt, wird nicht mit Komplikationen gerechnet.

Kleine Hämangiome verschwinden mit zunehmendem Alter also meist ohne Spuren. Größere Hämangiome können jedoch Teleangiektasien (sichtbare Erweiterung kleinster Blutgefäße), Gebiete atrophischer Haut, Narben, Cutis laxa (abnorme Faltenbildung) Hyper- oder Hypopigmentierungen oder eine bauchige, fibrös-lipomatöse Gewebsvermehrung zurücklassen. Je größer das Hämangiom vor dem Eintritt in die Stillstands- und Regressionsphase war, desto ausgeprägter sind auch diese bleibenden Spuren. 60 Prozent der Hämangiome befinden sich im Bereich von Kopf und Hals.

Meist sind Hämangiome „lokalisiert“ (circa 90 Prozent), also scharf abgegrenzt. Seltener (Inzidenz etwa 1:1000) treten „segmentale“ Hämangiome auf, die sich im Bereich von Kopf/oberer Extremität oder im Lumbosakralbereich (in der Lendenwirbel- und Kreuzbeinregion) befinden. Sie sind nicht scharf abgegrenzt.

Es gibt weitere Sonderformen, wie die multifokalen infantilen Hämangiome mit und ohne extrakutane Beteiligung (mehr als zehn kutane Hämangiome mit oder ohne Organbeteiligung) oder die seltenen kongenitalen Hämangiome. Ob ein Blutschwämmchen behandelt werden muss, müssen Eltern also gemeinsam mit dem Arzt evaluieren. 

Hämangiome im Bereich der Augen sollten frühzeitig einem erfahrenen Augenarzt vorgestellt werden. Denn nicht nur die Augenöffnung kann durch solche Blutschwämme behindert werden. Es kann zu irreversibler Amblyopie (Schwachsichtigkeit) und durch Druck auf den Augapfel zu Anisometropie (Ungleichsichtigkeit) und Astigmatismus (Hornhautverkrümmung) kommen.

Im Gesicht können Spuren der Hämangiome bleiben, die sowohl ästhetisch als auch funktionell belastend sein können. So kann eine Lokalisation im Bereich des Mundes bei der Nahrungsaufnahme behindern und zu dauerhaften Deformierungen der Lippen führen. Auch an Nase und Ohren können Verformungen auftreten. Eine frühzeitige Intervention empfiehlt sich deshalb, wenn das Hämangiom im Bereich von Lippe, Nase oder Ohr angesiedelt ist.

Im Anogenitalbereich besitzen auch vor allem die segmentalen Hämangiome ein hohes Risiko, zu ulzerieren und zu bluten. Infektionen, Schmerzen und Dermatitiden können die Folge sein. (Eine Assoziation mit urogenitalen und analen Fehlbildungen sowie Spina bifida occulat wurde beschrieben.) 

Sehr große und ausgedehnte infantile Hämangiome können zu kardialer Belastung, Kreislauf-, Blutungs- und Infektionskomplikationen und Hypothyreose führen. Vor der Frage, ob ein Hämangiom behandelt werden sollte, muss also der Arzt die Frage klären, ob überhaupt ein infantiles Hämangiom oder ein anderer vaskulärer Tumor oder eine andere vaskuläre Malformation vorliegt. Liegt ein Hämangiom vor, sollte festgestellt werden, in welcher Phase es sich befindet.

Ist die Diagnose Hämangiom gestellt und erscheint der Verlauf (zunächst) unkompliziert, genügt die Beobachtung (Lokalisation am Stamm, Extremitäten). Liegt es jedoch in komplikationsträchtigen Bereichen wie dem Gesicht oder anogenital und wächst, ist eine Therapie erforderlich. Der Zeitschrift Kinder- und Jugendmedizin zufolge sind etwa 10 bis 15 Prozent alle infantilen Hämangiome aufgrund ihrer Lokalisation und damit verbundener Komplikationen therapiebedürftig (Lancet 2017). In der Ausgabe 3/2018 widmete sich die Zeitschrift insbesondere den infantilen Hämangiomen im Lid- und Orbitalbereich.

Die Therapie des infantilen Hämangioms kann grundsätzlich lokal oder systemisch erfolgen. Lokal stehen die Lasertherapie, die Kryotherapie und die operative Therapie zur Verfügung. „Aufgrund der hervorragenden Wirksamkeit der oralen Propranolol-Therapie bei überschaubaren und beherrschbaren Nebenwirkungen ist die Bedeutung der Lasertherapie in den Hintergrund getreten“, heißt es aber in der Leitlinie.

Die orale Behandlung mit Propranolol stellt bei gegebener Indikation somit das Mittel der ersten Wahl für die Therapie komplizierter infantiler Hämangiome dar – und das laut der deutschen Leitlinie weltweit, seit Entdeckung der Wirksamkeit von Propranolol in dieser Indikation im Jahr 2008. In großen Metaanalysen und zwei großen randomisierten, kontrollierten Studien soll sich eine Ansprechrate von 98 Prozent gezeigt haben. 

Nebenwirkungen werden zwar in rund 30 Prozent der behandelten Fälle beobachtet, jedoch sind sie temporär und dosisabhängig – und werden in der Leitlinie als „harmlos“ beschrieben: Mehr als 10 Prozent bekommen Schlafstörungen oder Diarrhö, 1 bis 10 Prozent leiden an nächtlicher Unruhe oder bronchialer Obstruktion. Weniger als 1 Prozent entwickeln eine Bradykardie, Hypoglykämie oder Hypotension.

Laut der Zeitschrift Kinder- und Jugendmedizin bestehen theoretische Überlegungen, dass potenziell relevante neurologische und kognitive Nebenwirkungen durch Propranolol möglich sind. Psychologische Nebenwirkungen konnten bislang nicht nachgewiesen werden.

Üblicherweise dauert eine Propranolol-Therapie sechs Monate. In ungefähr 17 Prozent der Fälle soll es nach Beendigung der Betablocker-Therapie zwar zu einem erneuten Wachstum des Hämangioms kommen. Jedoch ist das Wachstum begrenzt, sodass es nur selten zu einer erneuten Behandlung veranlasst. Es gilt als möglich, dass eine längere Behandlung – über zwölf Monate – mit einem geringeren Rückfallrisiko verbunden ist.

Vor Therapie-Beginn mit Propranolol sollte als Basisuntersuchung ein EKG durchgeführt werden. Während der Dosissteigerung sollten dann Herzfrequenz, Blutdruck und Blutzucker überwacht werden. Als übliche Dosis gelten 2 bis 3 mg/kg KG/Tag, verteilt auf zwei Gaben. Am Ende ist laut Leitlinie kein Ausschleichen der Therapie notwendig. Laut der Zeitschrift Kinder- und Jugendmedizin erfolgt jedoch am Ende des Behandlungszyklus eine Dosisreduktion über zwei oder vier Wochen.

Offiziell zugelassen für die Behandlung komplizierter Hämangiome in der Altersgruppe fünf Wochen bis fünf Monate wurde Propranolol im Frühjahr 2014 sowohl durch die US-amerikanische FDA, als auch durch die europäische Arzneimittelbehörde (EMA). Die Markteinführung erfolgte in Deutschland dann zum September 2014. Seitdem ist Propranolol unter dem Markennamen Hemangiol^® als Saft mit einer Konzentration von 3,75 mg/ml Propranolol verfügbar. Alternativ kann laut Leitlinie weiterhin eine standardisierte Magistralrezeptur (Propranolol-Hydrochloridsaft 5 mg/ml, NRF 11.142) verordnet werden. 

Im Rahmen der frühen Nutzenbewertung von Arzneimitteln konnte der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA) in Berlin im Februar 2015 dann erstmals einen erheblichen Zusatznutzen einem Arzneimittel attestieren – es war Hemangiol^®. Bei seinen Bewertungen zum Ausmaß des Zusatznutzens von Arzneimitteln unterscheidet der G-BA unter anderem die Kategorien „gering“, „beträchtlich“ und „erheblich“.

Früher war die Behandlung mit systemischen Glucocorticoiden bei infantilen Hämangiomen üblich. Heute ist sie nur noch in (kurzzeitiger) Kombination mit Propranolol indiziert, wenn eine Therapie nicht anspricht oder, wenn unmittelbar lebensbedrohliche Situationen bestehen. Im Vergleich zur oralen Glucocorticoidtherapie ist Propranolol deutlich wirksamer und zeigt eine geringere Nebenwirkungsrate. Auch die Verwendung von Zytostatika wie Vincristin oder die Therapie mit Interferon-alpha sind wegen schwerer Nebenwirkungen und in Anbetracht der Wirksamkeit und Verträglichkeit von Propranolol obsolet.

Je nach Lokalisation und Ausdehnung des infantilen Hämangioms können ohne und nach jeder Therapie funktionell und/oder ästhetisch unbefriedigende Restzustände verbleiben. Behandlungen mit dem Laser oder chirurgische Maßnahmen können dann angebracht sein.