Arzneimittel und Therapie

Bei Rheuma doppelt hinsehen

Risiko für einen Reinfarkt ist bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen erhöht

Foto: narstudio/AdobeStock
Von Daniela Leopoldt | Im Vergleich zu Nicht-Rheumatikern haben Patienten mit rheumatoider Arthritis nach einem Herzinfarkt langfristig eine schlechtere Prognose. Das haben Forscher um Antti Palomäki, vom Turku University Hospital in Finnland, in einer landesweiten multizentrischen Registerstudie herausgefunden. Deutlich wird, dass nach einem Herzinfarkt Rheuma-Patienten besondere Beachtung benötigen.

Dazu konnten von insgesamt 60.446 Patienten, die zwischen 2005 und 2014 aufgrund eines Herzinfarkts ins Krankenhaus eingewiesen wurden, 1614 mit rheumatoider Arthritis identifiziert werden. Diese wurden nach der Propensity-Score-Methode mit weitgehend merkmalsgleichen Herzinfarktpatienten ohne rheumatoide Arthritis (n = 8070) im Verhältnis 1 : 5 „gematcht“. Primärer Endpunkt der Studie war die allgemeine Mortalität. Sekundäre Endpunkte schlossen neben neuen Herzinfarkten auch Schlaganfälle und Revaskularisierungen ein sowie die Anwendung kardiovaskulärer Arzneimittel nach dem Index-Herzinfarkt. Zusätzlich wurden die Effekte der Anwendung von Glucocorticoiden und krankheitsmodifizierenden antirheumatischen Arzneimitteln (Disease modifying antirheumatic Drugs, DMARD) untersucht. Patienten mit rheumatoider Arthritis hatten gegenüber der Kontrollgruppe ein erhöhtes 14-Jahres-Mortalitätsrisiko (80,4% versus 72,3%; Hazard Ratio [HR] 1,25; 95% Konfidenzintervall [KI] 1,16 bis 1,35; p < 0,0001), ein höheres Risiko für einen erneuten Infarkt (HR 1,22; KI 1,09 bis 1,36; p = 0,0001) und für Revaskularisierung (HR 1,28; KI 1,10 bis 1,49; p = 0,002). Die kumulative Schlaganfallrate nach dem Herzinfarkt unterschied sich nicht zwischen beiden Patientengruppen (p = 0,322). Sowohl die Dauer der rheumatoiden Arthritis als auch die therapeutische Anwendung von Corticosteroiden in der Zeit vor dem Herzinfarkt hatten einen negativen Einfluss und waren unabhängig voneinander mit einer höheren Mortalität und einem höheren Risiko für das Auftreten eines neuen Herzinfarkts verbunden. In Bezug auf die Corticosteroide war nicht nur die Behandlung selbst, sondern auch die Dosis streng assoziiert mit der Mortalität nach dem Herzinfarkt. Zudem war das Schlaganfallrisiko unter Corticosteroiden dosisabhängig erhöht. Für Methotrexat und biologische krankheitsmodifizierende Antirheumatika dagegen gab es keinen signifikanten Zusammenhang zu der erhöhten Mortalität. Methotrexat war in der Studie sogar mit einer niedrigeren Schlaganfallrate nach einem Herzinfarkt assoziiert und führte tendenziell zu einer niedrigeren Sterberate.

Effektive Sekundärprävention mit Statinen

Nach Ansicht der Autoren gibt es zahlreiche Erklärungen für die beobachtete erhöhte Sterblichkeit der Rheumatiker. So fiel im Rahmen der Studie auf, dass Patienten mit rheumatoider Arthritis innerhalb von sechs Monaten nach dem Herzinfarkt seltener Statine erhalten hatten als Nicht-Rheumatiker (73,1% vs. 77,3%). Die genauen Ursachen dafür sind nicht bekannt, möglicherweise spielen aber die im Zusammenhang mit Statinen gefürchteten Muskelbeschwerden eine Rolle. In Anbetracht der erhöhten kardiovaskulären Risiken sollte jedoch insbesondere bei Patienten mit rheumatoider Arthritis verstärktes Augenmerk auf eine effektive Sekundärprävention gelegt werden. Diese Patientengruppe könnte laut Palomäki und Kollegen besonders von einer gründlichen Evaluierung und Optimierung der medikamentösen Therapie profitieren [1].

Erhöhtes Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen durch rheumatische Entzündung

Das bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen generell erhöhte Risiko für atherosklerotische Herz-Kreislauf-Erkrankungen und Myokardinfarkt ist lange bekannt und gut dokumentiert. Dabei ist die systemische Entzündung das Schlüsselelement für eine beschleunigte Atherosklerose bei Rheumapatienten, und eine hohe Krankheitsaktivität ist mit einem höheren Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen verbunden. Die finnischen Forscher zeigten, dass die Dauer der Rheumaerkrankung ein Prädiktor sowohl für die Mortalität nach einem Herzinfarkt als auch für das Auftreten eines Reinfarkts ist. Dies könnte den Effekt einer kumulativen Krankheitsaktivität widerspiegeln.

Auch um das kardiovaskuläre Risiko gering zu halten, sollte das rheumatische Entzündungsgeschehen folglich möglichst weit zurückgedrängt werden, idealerweise bis es gänzlich verschwunden ist. Dazu ist in der Regel eine optimale medikamentöse Einstellung der Erkrankung durch einen Rheumatologen sowie eine regelmäßige Kontrolle der Entzündungsparameter notwendig. Als Maß für eine akute Ent­zündung bestimmt der Rheumatologe den CRP-Wert (CRP: C-reaktives Protein). Dieser spielt sowohl für die rheumatische Erkrankung als auch für das Herz-Kreislauf-Risiko eine Rolle. Standardmäßig sollen zudem Blutfettwerte, Blutzucker und Blutdruck bestimmt werden. Mithilfe dieser Faktoren lässt sich das bestehende kardiovaskuläre Risiko meist gut einschätzen. Hinzu kommt die Berücksichtigung einer eventuell bestehenden familiären Veranlagung für Herz­infarkte und/oder Schlaganfälle. Der internistische Rheumatologe Prof. Dr. Klaus Krüger empfiehlt im Interview mit der Deutschen Rheuma-Liga für Betroffene mit erhöhtem Herz-Kreislauf-Risiko zudem eine Ultraschalluntersuchung der Schlagadern. So kann festgestellt werden, ob eine Atherosklerose bereits fortgeschritten ist [2].

Risikomodifizierende Effekte von Arzneimitteln

Auch Arzneimittel zur Behandlung der rheumatischen Beschwerden können das Risiko für kardiovaskuläre Begleiterkrankungen beeinflussen. Meist sind dabei Dosis und Dauer der Arzneimittelanwendung entscheidend. So ist die gelegentliche Einnahme von schmerzlindernden und entzündungshemmenden nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) wie Diclofenac und Ibuprofen meist unproblematisch. Eine regelmäßige Anwendung führt jedoch oftmals zu Komplikationen. Die Cyclooxygenase-Hemmer erhöhen bekanntermaßen das Risiko für Herz-Kreislauf-Erkrankungen und sind insbesondere für Rheuma-Patienten, die schon einen Herzinfarkt erlitten haben, weniger gut geeignet. Problematischer ist die häufig angewendete Cortison-Therapie, die die überschießende Reaktion des Immunsystems unterdrücken soll und eine schnelle Wirkung auf die rheumatische Entzündungsreaktion verspricht. Bereits 5 mg Cortison pro Tag im Rahmen einer Dauertherapie, möglicherweise aber auch schon geringere Dosen, erhöhen das Risiko für Atherosklerose und Herz-Kreislauf-Erkrankungen. Andererseits können einige Basismedikamente, die den Krankheitsverlauf beeinflussen und entzündungshemmend wirken, auch vor Herz-Kreislauf-Erkrankungen schützen. Aktuelle Studiendaten wie die von Palomäki und Kollegen unterstützen den Stellenwert der Basismedikamente, insbesondere von Methotrexat, auch nach einem Herzinfarkt [1, 2, 3].

Therapie mit krankheitsmodifizierenden Arzneimitteln

Rheumatoide Arthritis ist die häufigste der zahlreichen rheumatisch-entzündlichen Gelenkerkrankungen. Davon abzugrenzen sind z. B. die Arthrose, die eine Verschleiß­erkrankung darstellt sowie die Gicht-Arthritis, als Stoffwechselerkrankung. Bei der rheumatoiden Arthritis handelt es sich nach heutigem Kenntnisstand um eine Autoimmunerkrankung, die genauen Ursachen dafür sind jedoch noch immer ungeklärt.

Entscheidend für den Langzeitverlauf der Erkrankung sind wirksame medikamentöse Therapiestrategien mit dem Ziel der frühen und konsequenten Unterdrückung der Entzündung zur Verhinderung der Gelenkzerstörung und zum Funktionserhalt.

Alle Patienten sollen vom Beginn einer Diagnosestellung einer rheumatoiden Arthritis mit sogenannten krankheitsmodifizierenden Arzneimitteln (DMARDs) behandelt werden, um die Krankheitsprogression zu verzögern und so die Langzeitprognose zu verbessern. Im Mittelpunkt der Therapie steht dabei Methotrexat, das wichtigste Basismedikament sowohl zu Beginn als auch im weiteren Verlauf als Kombinationspartner. Bei nicht ausreichendem Ansprechen auf Methotrexat wird eine Kombination mehrerer konventioneller synthetischer DMARDs oder der Einsatz biologischer bzw. zielgerichteter synthetischer DMARDs angewendet.

[3, 4, 12]

Schwerwiegende kardiovaskuläre Ereignisse mit Tofacitinib

Palomäki und Kollegen berichten zudem, dass sie keinen signifikanten Zusammenhang zwischen biologischen DMARDs und der erhöhten Mortalität nach einem Herz­infarkt beobachtet haben. Allerdings ist die wachsende Gruppe der Biologika und zielgerichteten synthetischen DMARDs sehr gemischt, und eine verallgemeinernde Aussage lässt sich kaum treffen. Die unklare Datenlage ist nicht zuletzt der Tatsache geschuldet, dass es sich überwiegend um neuartige, noch unzulänglich erforschte Substanzen handelt und ständig neue hinzukommen. So haben jüngste Studiendaten zum Januskinase(JAK)-Inhibitor Tofacitinib gezeigt, dass das Arzneimittel sowohl mit einem erhöhten Krebsrisiko als auch mit einem erhöhten kardiovaskulären Risiko verbunden ist. Hier ist Vorsicht geboten, und es muss geklärt werden, ob andere, erst kürzlich zugelassene JAK-­Inhibitoren, die sich in Bezug auf die Inhibition der verschiedenen Januskinasen unterscheiden, möglicherweise einen Vorteil bringen [5, 6].

Ernährungsumstellung kann Krankheitsverlauf und kardiovaskuläres Risiko positiv beeinflussen

Patienten können den Krankheitsverlauf der rheumatischen Erkrankung auf vielfältige Weise positiv beeinflussen und gleichzeitig ihr kardiovaskuläres Risiko senken. Dazu gehören z. B. der Verzicht auf Nicotin, Bewegung und körperliche Aktivität sowie eine Ernährungsumstellung. Die Möglichkeiten für eine grundlegende Beeinflussung entzündlich-rheumatischer Erkrankungen durch die Ernährung sind zwar im Gegensatz zu Arthrosen oder Gicht-Arthritis begrenzt. Dennoch lassen sich mit einer Ernährungsumstellung die medikamentöse Therapie der rheumatoiden Arthritis unterstützen und die Lebensqualität von Rheumatikern erhöhen. So kann Patienten mit rheumatoider Arthritis grundsätzlich eine Diät empfohlen werden, die reich an mehrfach ungesättigten Omega-3-Fettsäuren ist. Diese werden im Körper in Eicosanoide und Docosanoide umgewandelt, hormonähnliche Botenstoffe, die ihrerseits entzündungshemmend und dadurch symptomlindernd wirken. Darüber hinaus wirken sie blutgefäßerweiternd und senken die Blutfettwerte, was mit einem reduzierten Thromboserisiko einhergeht. Omega-3-­Fettsäuren kommen vor allem in fettreichem Seefisch (z. B. Lachs, Makrele) bzw. Fischöl vor, aber auch in anderen Ölen wie z. B. Algen- oder Leinöl als pflanzliche Alternative zu den Fischölen. Daneben haben auch einfach ungesättigte Fettsäuren, z. B. aus Olivenöl einen günstigen Effekt. Optimal ist eine Ernährungsumstellung in Richtung mediterrane Diät, die eine Verschiebung zu pflanzlicher Kost zur Folge hat (siehe Kasten „Eckpunkte der Mittelmeerkost“). Laut Rheuma-Liga hat die konsequente Einhaltung einer solchen Diät die Schmerzen von Rheuma-Patienten nach drei Monaten gelindert. Rotes Fleisch (Schwein und Rind) sollte dabei maximal einmal pro Woche auf den Tisch kommen. Stattdessen wird viel fettreicher Seefisch und, wenn es denn Fleisch sein soll, eher Hühnchen oder Pute empfohlen. Fetthaltige Milch und Milchprodukte sollen durch fettarme Produkte, Joghurt und mageren Käse ersetzt werden. Ein großer Vorteil der Mittelmeerkost ist die nachweislich positive Beeinflussung auch von Herz- und Gefäßerkrankungen. Patienten haben damit einen doppelten Vorteil – günstige Wirkung auf das Herz und auf die Gelenke [7 – 10].

Eckpunkte der Mittelmeerkost

  • reichlich frisches Gemüse, Obst, Salat, Hülsenfrüchte und Nüsse
  • viel natives Olivenöl
  • mehrmals pro Woche Fisch (am besten fettreichen Seefisch)
  • rotes Fleisch (Schwein und Rind) maximal einmal pro Woche
  • bevorzugter Verzehr von weißem Fleisch (Geflügel)
  • wenig Milch und Milchprodukte, hauptsächlich in Form von Joghurt und magerem Käse
  • fetthaltige Milchprodukte durch fettarme ersetzen
  • pflanzliche Öle statt Butter
  • würzen mit frischen Kräutern und Knoblauch statt Salz
  • wenig (bis keine) Softdrinks und Süßigkeiten

[9, 10]

Fastenkuren sind nicht unbedingt geeignet

Lebensmittelunverträglichkeiten als Ursache für die Gelenkprobleme sind selten, und systematische Untersuchungen zur Identifizierung von Nahrungsmitteln, die rheumatoide Arthritis auslösen, sind bislang gescheitert. Bei vermuteten Zusammenhängen zwischen den Beschwerden und der Nahrungsaufnahme kann eine Ernährungsberatung helfen. Unvorteilhaft für die Erkrankung ist Übergewicht, und eine Gewichtsreduktion bis zum Erreichen des Normalgewichts hat einen günstigen Einfluss nicht nur auf den rheumatischen Krankheitsverlauf, sondern auch auf das kardiovaskuläre Risiko. Gerade bei Patienten mit einem aktiven Krankheitsverlauf kann sich jedoch ein durch Fasten induzierter Abbau von Eiweiß negativ auswirken, da die Gelenkentzündung an sich schon zu einem erhöhten Eiweißabbau führt. Fastenkuren sind deshalb nicht unbedingt für Patienten mit rheumatoider Arthritis geeignet und sollten nur im Fall von Übergewicht unter Fortführung der medikamen­tösen Therapie und in Absprache mit dem Rheumatologen durchgeführt werden [7].

Nahrungsergänzungs- und alternative Arzneimittel

Heilpflanzenpräparate z. B. mit Extrakten aus Brennnesseln, Birkenblättern oder Weidenrinde können nach Absprache mit dem Rheumatologen alternativ zu den NSAR und eventuell auch den Corticosteroiden eingesetzt werden. Ein Ersatz für die Basistherapie sind sie jedoch nicht. Nahrungsergänzungsmittel sind bei ausgewogener Ernährung mit viel Obst, Gemüse und Eiweiß meist überflüssig. Der Bedarf an Mineralstoffen, Vitaminen etc. kann und soll überwiegend über die Nahrung gedeckt werden. Gelegentlich kann es jedoch bei schwerem Rheuma zu einem Mehrbedarf an bestimmten Vitaminen und Spurenelementen kommen, der mit entsprechenden Präparaten am besten unter ärztlicher Kontrolle ausgeglichen werden kann. Hochdosierte Vitamin-E-Präparate können das Herzinfarkt- und Schlaganfallrisiko erhöhen und werden deshalb für Patienten mit rheumatoider Arthritis nicht empfohlen. Eiweiß- und Knorpelschutzpräparate wie Chondroitinsulfat, Hyaluronsäure und Gelatine­verbindungen werden von Patienten gerne eingesetzt, eindeutige Wirksamkeitsnachweise lassen aber auf sich warten. Zwar ist für Chondroitinsulfat ein geringer positiver Effekt auf den Knorpelstoffwechsel beschrieben worden, dieser konnte aber nicht in allen Studien bestätigt werden. Insbesondere Patienten, die keinen Fisch mögen, profitieren möglicherweise von Fischölpräparaten oder von mit Omega-3-­Fettsäuren angereicherten Nahrungsmitteln [7, 8, 10, 11].

Bewegungs- und Sporttherapie

Auf jeden Fall sollten Rheuma-Patienten zu sportlicher Aktivität und Bewegung motiviert werden, die sich auch positiv auf das kardiovaskuläre Risiko auswirken. Geeignet sind z. B. regelmäßige dynamische Bewegungsübungen und individuell abgestimmtes Kraft- und Ausdauertraining. Auch Physio-, Ergo- und physikalische Therapie sind wichtige Bausteine der Therapie der rheumatoiden Arthritis. So sollten Patienten mit Funktionseinschränkungen Physiotherapie erhalten, für Patienten mit eingeschränkten Handfunktionen oder anderen Einschränkungen der Alltags- und Berufsaktivitäten ist in der Regel Ergotherapie hilfreich. Bei Fußbeschwerden, die trotz ausreichender Therapie anhalten, sollte eine fachgerechte Schuhversorgung durch einen orthopädischen Spezialisten erfolgen. Hier können entsprechende Einlagen oder eine Umarbeitung der Schuhe zur Schmerzlinderung führen. Darüber hinaus können psychotherapeutische Interventionen vor allem aus dem Bereich der Verhaltenstherapie hilfreich bzw. sogar erforderlich sein für die Akzeptanz und Krankheitsbewältigung, eine Steigerung des Aktivitätsniveaus sowie ein reduziertes Schmerzerleben und letztendlich eine Erhöhung der Lebensqualität [4, 12].

Schutz vor Folgeschäden

Beste Vorbeugung vor Spätschäden ist die qualifizierte Betreuung durch Ärzte mit rheumatologischer Erfahrung und Spezialisierung. Die Unterdrückung der Gelenkentzündung durch konsequente medikamentöse Basistherapie und weitere geeignete Maßnahmen sind der sicherste Schutz vor Folgeschäden. Patienten können darüber hinaus sehr viel in Eigenregie tun. Das fängt beim Verständnis der Krankheit und ihrer Grundlagen an und schließt eine Ernährungsumstellung mit dem Ziel der Risikoreduktion sowohl von rheumatischen als auch von Herz-Kreislauf-Erkrankungen ein. Risikofaktoren, die auch bei Nicht-Rheumatikern eine Gefahr für Herz-Kreislauf-Erkrankungen bedeuten, schaden Rheumatikern in doppelter Hinsicht. Dazu gehören Rauchen, mangelnde körperliche Aktivität, übermäßiger Alkoholkonsum und Übergewicht, insbesondere durch zu fettes und reichhaltiges Essen [1, 7]. |

Literatur

 [1] Palomäki A et al. Patients with rheumatoid arthritis have impaired long-term outcomes after myocardial infarction:a nationwide case-control registry study. Rheumatology 2021;0:1-11

 [2] Deutsche Rheuma-Liga, Herz-Kreislauf-Erkrankungen: Risiko für Rheuma-Betroffene. Interview mit Prof. Dr. K. Krüger, vom 8. Juni 2020, www.rheuma-liga.de

 [3] Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten. S2e-Leitlinie, AWMF-Registriernummer: 060-004, Stand: April 2018

 [4] Management der frühen rheumatoiden Arthritis. S3-Leitlinie, AWMF-Registriernummer: 060-002, Stand: 2019

 [5] Rheumamedikament Tofacitinib erhöht Krebsrisiko in Endpunkt­studie. Deutsches Ärzteblatt online vom 23. März 2021, www.aerzteblatt.de

 [6] Rote-Hand-Brief zu Xeljanz (Tofacitinib): Erhöhtes Risiko für schwerwiegende unerwünschte kardiovaskuläre Ereignisse und maligne Erkrankungen im Vergleich zu TNF-alpha-Inhibitoren. www.bfarm.de, 25. März 2021

 [7] Keyßer G. Die richtige Ernährung bei Rheuma, Informationen und Tipps für den Alltag. Deutsche Rheuma-Liga 2020

 [8] Jahreis G, Dawczynski C. Mit Algenöl gegen rheumatische Symptome. Newsletter 90 des Bundesministeriums für Bildung und Forschung. www.gesundheitsforschung-bmbf.de/de/mit-algenol-gegen-rheumatische-symptome-8053.php

 [9] Martínez-González MA et al. A 14-item mediterranean diet assessment tool and obesity indexes among high-risk subjects: The PREDIMED trial. PLoS One 2012;7(8):e43134

[10] Kast B. Der Ernährungskompass. Das Fazit aller wissenschaftlichen Studien zum Thema Ernährung. C. Bertelsmann Verlag, München 2018

[11] Senftleber N et al. Marine oil supplements for arthritis pain: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Nutrients 2017;9:42

[12] Hammer M. Merkblatt Rheumatoide Arthritis. Deutsche Rheuma-Liga 2017

Autorin

Dr. Daniela Leopoldt ist Apothekerin und Pharmakologin. Nach ihrer Promotion an der FU Berlin war sie mehrere Jahre als wissenschaftliche Mitarbeiterin in den USA und anschließend in der öffentlichen Apotheke sowie der pharmazeutischen Industrie tätig. Seit 2017 schreibt sie als freie Medizinjournalistin unter anderem Beiträge für die DAZ.

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