B. FesslerWenn Gelenke schmerzen ...

Sich bei Erkrankungen des rheumatischen Formenkreises einen Überblick zu verschaffen, ist nicht einfach. Unterschieden wird einmal nach der Ätiologie zwischen primären und sekundären rheumatischen Erkrankungen. Eine weitere Möglichkeit der Differenzierung ist die Lokalisation. Vorwiegend an den Gelenken manifestieren sich etwa die rheumatoide Arthritis, die ankylosierende Spondylitis oder die Arthrose. Zu den vorwiegend extraartikulären Bindegewebserkrankungen gehören die Kollagenosen und die Vaskulitiden. Schwerpunkt dieses Beitrags sind gelenkrheumatische Krankheitsbilder. Sie lassen sich einteilen in entzündliche und degenerative Gelenkerkrankungen.

Rheumatoide Arthritis? Ab zum Rheumatologen! Die rheumatoide Arthritis (rA), auch als progredient-chronische Polyarthritis bezeichnet, ist das klassische rheumatische Krankheitsbild. Und es ist nicht selten: 1 bis 2% der erwachsenen Bevölkerung in Deutschland sind betroffen, überwiegend Frauen mit einem Anteil von 60 bis 70%. Eine familiäre Häufung wird beobachtet. Der Erkrankungsgipfel liegt im vierten Lebensjahrzehnt mit zunehmender Prävalenz im Alter. So sind jenseits des 55. Lebensjahrs 5% der Frauen und 2% der Männer an einer rheumatoiden Arthritis erkrankt.

Die Folgen sind gravierend: Schon nach sechs Monaten lassen sich bei 40% der Patienten knöcherne Gelenkdefekte feststellen, im Verlauf von fünf Jahren bei 90%. Nach zwei Jahren sind 40% krankheitsbedingt berentet, nach zehn Jahren haben 17% bereits eine künstliche Hüfte oder ein künstliches Knie. Das Problem: Die von den Fachgesellschaften empfohlene Strategie des "Hit hard and early", sprich einer frühen aggressiven Therapie (siehe unten), wird noch immer nur mangelhaft in die Praxis umgesetzt. Dies hängt auch damit zusammen, dass die Patienten häufig nicht oder zu spät einem Rheumatologen vorgestellt werden. Die wichtigste Botschaft deshalb gleich vorneweg: Bei konkretem Verdacht auf eine rA sollte der Patient so schnell wie möglich in einer rheumatologischen Schwerpunktpraxis vorgestellt werden. Die Prognose der Behandlung korreliert eng mit der Intensität der spezialisierten Betreuung. Je frühzeitiger mit der korrekten Behandlung begonnen wird, um so größer sind deshalb die Chancen behindernden Gelenkveränderungen vorzubeugen und dem Patienten ein annähernd normales Leben zu ermöglichen. Zuwarten ist fehl am Platz.

Fragen Sie nach dem Muster des Gelenkbefalls! Frühe Therapie setzt eine frühe Diagnose voraus. Typisch ist ein schleichender Beginn mit zunehmender schmerzhafter Steifigkeit der Finger oder Schmerzen im Vorfußbereich. Im Gegensatz zur Arthose, die vor allem in Bewegung Schmerzen verursacht, leidet der Patient unter Ruheschmerz. Im weiteren Verlauf kommt es zu schmerzhaften, überwärmten und angeschwollenen Gelenken. Klagt ein Kunde über Gelenkbeschwerden, lassen Sie sich genau erklären, welche Gelenke betroffen sind. Denn entscheidend für die Diagnosestellung ist das Gelenkbefallsmuster. Bei der rheumatoiden Arthritis sind es die kleinen Gelenke, also die Finger- und Zehengelenke, an denen sich die Krankheit zuerst manifestiert, und zwar symmetrisch. 2003 wurden die vom American College of Rheumatology (ACR) entwickelten Kriterien zur Klassifizierung der rA eingeführt (siehe Kasten Kriterien einer rheumatoiden Arthritis). Sie sind allerdings immer im Zusammenhang mit anderen Parametern zu bewerten.

Die Blutuntersuchung ergibt eine erhöhte Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) und einen erhöhten CRP(C-reaktives-Protein)-Wert. Es gilt: Ist der Gelenkbefall typisch und sind BSG und CRP hoch, liegt der Verdacht einer rheumatoiden Arthritis nahe. Der Patient sollte zum Rheumatologen. Der Rheumafaktor, ein unspezifischer Autoantikörper, ist nur bei etwa 75% der Patienten im Verlauf der Erkrankung positiv. Ein negativer Rheumafaktor schließt eine rheumatoide Arthritis daher nicht aus. Eine höhere Treffsicherheit bietet ein neuer Antikörper: Der Nachweis von Anti-AAP-Antikörpern, die sich gegen zyklische zitrullinierte Peptide richtet, erlaubt eine zuverlässigere Identifizierung. Röntgenologisch präsentieren sich akut entzündliche Gelenke oft unauffällig. Mit der bildgebenden Diagnostik lässt sich aber der Schweregrad der Gelenkzerstörung zum Zeitpunkt der Diagnose und im Verlauf darstellen. Zu den Gelenksymptomen gesellen sich schon in der Anfangphase häufig Allgemeinbeschwerden wie leichte Ermüdbarkeit, Gewichtsabnahme, Depressivität, manchmal auch eine subfebrile Körpertemperatur.

Hit hard and early Die Therapiestrategie bei rheumatoider Arthritis ist klar: "Hit hard and early". Eine frühe aggressive Basistherapie mit DMARDs (disease modifying antirheumatic drugs) soll den chronischen Entzündungsprozess stoppen, Schmerz, Bewegungseinschränkung und Gelenkzerstörung bremsen und damit letztlich auch Behinderung und Fehlstellung verhindern. Grundlage dieser Forderungen sind Daten, die belegen, dass bereits innerhalb der ersten ein bis zwei Jahre nach Krankheitsbeginn schwerwiegende Gelenkschäden auftreten. Die frühe Intervention soll aber auch die Mortalität senken. Denn entgegen früherer Annahmen ist die rheumatoide Arthritis sehr wohl mit einer erhöhten Mortalität assoziiert. In der Diskussion um den Therapiebeginn hat sich der Begriff des "windows of opportunity" etabliert. Gemeint ist das therapeutische Zeitfenster, in dem optimale Behandlungsergebnisse erreicht werden. Und das scheint bei der rheumatoiden Arthritis schmal zu sein. Dieser Zeitrahmen, in dem sich bei rechtzeitigem Behandlungsbeginn optimale therapeutische Ergebnisse erzielen lassen, umfasst nur etwa zwölf bis 16 Wochen. Wird später therapiert, werden entscheidende Therapie–chancen verspielt, die sich selbst durch eine nachfolgende wirksame Behandlung auch über lange Zeiträume nicht mehr aufholen lassen. Goldstandard in der Initialtherapie ist Methotrexat, das als Pulstherapie einmal pro Woche gegeben wird, bei mangelnder Wirksamkeit in Kombination mit Sulfasalazin und Hydroxychloroquin. Weitere Option ist die Kombination Methotrexat plus Leflunomid oder Cyclosporin A. Auch Dreierkombinationen sind möglich, etwa Methotrexat plus Sulfasalazin plus Hydroxycholoroquin.

Sorgfältige Kontrolle unter "Biologics" Für therapierefraktäre Patienten bietet sich seit einiger Zeit die zusätzliche Gabe von Biologics an, die die beiden wichtigsten proentzündlichen Zytokine, den Tumornekrosefaktor (TNF) oder Interleukin 1 (IL-1) hemmen. Das TNF-Rezeptor-Fusionsprotein Etanercept und die beiden TNF-Antikörper Infliximab und Adalimumab hebeln die TNF-Wirkung aus. Anakinra wirkt als Interleukin-1-Rezeptorantagonist IL-1 entgegen. Voraussetzung für den Einsatz von Biologics ist die gesicherte rheumatoide Arthritis, das Versagen von mindestens zwei Basistherapien über einen Zeitraum von sechs Monaten, sowie der Ausschluss von Kontraindikationen. Vorab ist ein Tbc-Screening erforderlich. Die Therapie mit Infliximab und Co. muss vom Rheumatologen besonders engmaschig kontrolliert und überwacht werden. Ein Hausarzt ohne rheumatologische Erfahrung sollte diese Medikamente nicht verordnen.

Steroide: so wenig wie möglich Neben der Basistherapie gehören Steroide zum festen Bestandteil der Therapie. Sie überbrücken die Zeit bis die langsamer wirkende Basistherapie greift. Und sie können auch während einer Basistherapie immer wieder notwendig werden. Aufgrund der bekannten Nebenwirkungen wird langfristig eine Low-dose-Therapie oder ein völliger Verzicht angestrebt. Steigt der Bedarf, sollte die Basistherapie überprüft werden. Standard ist Prednisolon, seltener auch Prednison, das in der Leber zu Prednisolon metabolisiert wird. Im akuten Schub werden 20 bis 50 mg pro Tag eingesetzt, in der Langzeittherapie liegt die Grenzdosis bei 5 mg pro Tag. In der bedarfsorientierten Schmerztherapie haben nicht-steroidale Antirheumatika beziehungsweise Coxibe ihren festen Platz. Bei längerfristiger Einnahme von nicht-steroidalen Antirheumatika (NSAR) sollte bei Risikopatienten eine Magenschutztherapie durchgeführt werden (siehe Kasten). Lassen sich die Schmerzen insbesondere bei fortgeschrittener Erkrankung damit nicht ausreichend in den Griff bekommen, kann auch auf Opioide zurückgegriffen werden.

Und was noch? Empfohlen werden können dem Patienten zudem Bewegungstherapie und Ergotherapie. Mit einer Kryotherapie lässt sich der entzündliche Prozess günstig beeinflussen. Alle Formen von Wärmeanwendungen sind dagegen in der entzündlichen Situation kontraindiziert! Orthopädische Schuhe, Orthesen und Lagerungsschienen können das tägliche Leben erleichtern. Viele Informationen für Patienten bietet auch die Rheuma-Liga (www.rheuma-liga.de)

Manifestation außerhalb der Gelenke gefährlich Die rheumatoide Arthritis kann mit gravierenden extraartikulären Komplikationen einhergehen, die die Prognose des Patienten entscheidend beeinflussen. Gefürchtet ist eine Beteiligung der Lunge, etwa eine fibrosierende Alveolitis oder eine pulmonal-arterielle Hypertonie. Das Tbc-Risiko ist bei Patienten mit einer rheumatoiden Arthritis auch ohne TNF-alpha-Blockade erhöht. Auch das Osteoporoserisiko ist deutlich erhöht, auch schon bei prämenopausalen Frauen. Und: Je schwerer das Rheuma, um so größer das kardiovaskuläre Risiko. Dabei scheint die Krankheitsaktivität mit dem Herzinfarktrisiko zu korrelieren.

Rheumatisches Fieber "beißt das Herz" "Das rheumatische Fieber beleckt die Gelenke und das Gehirn, aber es beißt das Herz." Dieser Ausspruch von LasŹgue trifft die Problematik bei rheumatischem Fieber auf den Punkt. Denn prognostisch bestimmend ist bei dieser bakteriellen Infektionskrankheit, die durch A-Streptokokken ausgelöst wird, nicht der Gelenkbefall, sondern die Karditis. Der Beginn ist klassisch: Etwa zehn Tage nach einer Streptokokken-A-Angina kommt es zu Gelenkbeschwerden. Im Gegensatz zur rheumatoiden Arthritis springt der entzündliche Prozess innerhalb von Tagen von einem Gelenk zum anderen. Häufig sind Hauterscheinungen wie das Erythema anulare rheumaticum und subkutane Knötchen. Selten ist eine neurologische Komplikation in Form einer Chorea minor. Dagegen entwickelt ein Drittel der Patienten eine Karditis, die langfristig zu Herzklappenerkrankungen führen kann. In der Akutsituation wird mit Salicylaten, bei einer Beteiligung des Herzens auch mit Steroiden behandelt. Eine Langzeittherapie mit Penicillin soll vor einem Rezidiv schützen. Es handelt sich dabei nicht um eine kausale Therapie, da der Infekt nach Ausbruch der Erkrankung bereits abgeklungen ist. Das rheumatische Fieber war neben der rheumatoiden Arthritis bis in die 60-er Jahre eine der wichtigsten entzündlichen rheumatischen Erkrankungen. Inzwischen ist es in den Industrienationen selten geworden. Berichtet wird immer wieder über eine Virulenzzunahme der verantwortlichen Erreger und ein Wiederauftreten des rheumatischen Fiebers.

Wenn Psoriatiker über Gelenkschmerzen klagen Psoriasis ist eine schwere Hauterkrankung. Doch nicht nur das. 5 bis 30% der Patienten mit Schuppenflechte, so die schwankenden Angaben, entwickeln eine Psoriasis-Arthritis. Sie wird häufig übersehen oder nicht korrekt diagnostiziert. Der Verlauf ist sehr variabel und meist eher mild und wenig destruierend. Aber auch schwere Verläufe können vorkommen bis hin zur Erwerbsunfähigkeit. Oft ist nur eines oder wenige Gelenke betroffen, der Befall muss nicht symmetrisch sein. Typisch ist eine Daktylitis (Fingerentzündung, Wurstfinger), bei der etwa an einem Finger alle Gelenke befallen sind. Typisch ist auch eine Beteiligung der Ischiosakralgelenke. Für den Patienten bedeutet das nächtliche Kreuzschmerzen, die sich unter Bewegung bessern. Selten gehen die Gelenkmanifestationen auch den Hautveränderungen voran. Auftreten können Arthritiden zu jedem Zeitpunkt der Hauterkrankung. Fazit: Klagen Psoriasis-Patienten über Gelenkschmerzen, sollten Sie aufhorchen und nachfragen. Umgekehrt sollte bei Patienten mit unklaren arthritischen Beschwerden an eine versteckte Psoriasis gedacht werden, insbesondere an eine Nagelpsoriasis oder auch versteckte Läsionen, etwa auf der behaarten Haut. Therapeutisch reichen NSAR häufig aus. Manchmal kann aber auch eine Basistherapie notwendig werden, die sich an den Empfehlungen für die rheumatoide Arthritis orientiert.

Arthrose: Gelenkschmerzen durch Knorpeldestruktion Die Arthrose ist eine degenerative Erkrankung des Gelenkknorpels, die zunehmend im Alter auftritt. Im Röntgenbild lassen sich fast bei allen Menschen jenseits des 65. Lebensjahres Veränderungen an den Knorpeln feststellen. Sie resultieren aus einer altersbedingten Mangelversorgung des Knorpels mit Nährstoffen. Zu einer schmerzhaften Knorpeldestruktion kommt es dann durch Überbelastung und Fehlbelastung der Gelenke, akute und chronische Traumen, aber auch in Folge entzündlicher Gelenkprozesse. So können Patienten mit rheumatoider Arthritis langfristig auch Arthrosen entwickeln.

Arthrose-Patienten leiden unter lokalen Schmerzen unter Belastung und sind häufig in ihrer Beweglichkeit eingeschränkt. Typische Beschwerden bei beginnender Arthrose sind Anlaufschmerz und Kälteempfindlichkeit. Ruheschmerz, wie er für die rheumatoide Arthritis typisch ist, tritt nur bei aktivierter Arthrose auf. Außerdem können knirschende Geräusche im Gelenk, Fehlstellungen und eine lokale Entzündung auf eine (aktivierte) Arthrose hindeuten.

Eine Sonderform ist die Polyarthrose der Fingergelenke. Sie tritt erblich gehäuft vor allem bei Frauen mit Beginn der Menopause auf. Diagnostisch ausschlaggebend ist der röntgenologische Befund. Entscheidende Diagnostik ist die Röntgenaufnahme.

Weg mit überflüssigen Pfunden! Wer unter Arthrose leidet und übergewichtig ist, sollte unbedingt überflüssige Pfunde abbauen. Denn jedes Gramm belastet das kranke Gelenk. Empfohlen werden kann den Patienten je nach Ausprägung des Gelenkschadens auch eine Gehhilfe oder orthopädisches Schuhwerk. Elektrotherapie mit Kurzwellen oder Interferenzströmen, aber auch gymnastische Maßnahmen und, bei nicht aktivierter Arthrose, Wärmeanwendungen, können Linderung bringen. Medikamentös geht es vor allem darum, den Schmerz zu beheben, und, bei aktivierter Arthrose, die Inflammation zu bekämpfen. Nicht-steroidale Antirheumatika wie Diclofenac oder Ibuprofen können beides. Gerade bei einer langfristigen Therapie sollte unbedingt ein Magenschutz empfohlen werden. Für die reine Schmerzbekämpfung kann bei starken Schmerzzuständen auch zu besser magenverträglichen mittelstarken Opioiden gegriffen werden. Knochenschutzpräparate wie D-Glucosaminsulfat stimulieren die anabolen Prozesse im Knorpel, indem sie beispielsweise die Bildung von Proteoglykanen und Hyaluronsäure ankurbeln. Gezeigt werden konnte auch eine Reduktion der Abbauvorgänge im Knorpel über verschiedene Mechanismen. Sind alle konservativen Maßnahmen ausgeschöpft, kommen invasive Methoden wie die Instillation von Steroiden in Betracht. Bei schwerer Coxarthrose oder Gonarthrose sollte ein Gelenkersatz in Erwägung gezogen werden.

Fibromyalgie: Wenn alles weh tut Die Fibromyalgie plagt die Patienten, und oft auch den Arzt. Denn die Pathogenese ist unklar, die Therapieansätze entsprechend umfangreich und doch nur bei 30 bis 40% der Patienten erfolgreich. Dabei ist die Krankheit häufig. Die Deutsche Fibromyalgie-Vereinigung spricht von einer geschätzten Prävalenz zwischen 2 und 5%. 90% der Fibromyalgiekranken sind Patientinnen. Hinter dem Begriff Faser-Muskel-Schmerz verbirgt sich eine Krankheit, bei der die Patienten am ganzen Körper Schmerzen empfinden. Charakteristisch sind Schmerzen in der Muskulatur und den Sehnenansätzen sowie eine erhöhte Empfindlichkeit an den Schmerzdruckpunkten, den so genannten tender points. Die ACR definiert Fibromyalgie als weit verbreitete Schmerzen in Kombination mit mindestens elf der 18 tender points. Außerdem klagen die Patienten über Müdigkeit, Schlafstörungen, chronischen Kopfschmerz, Benommenheit oder auch ein Reizkolon. Eine psychosomatische Komponente gilt als sicher. Diskutiert wird die Fibromyalgie als Ursache einer schweren Schlafstörung, die mit einer Veränderung zentraler Schmerzverarbeitungsmechanismen einhergeht. Sekundär kann eine Fibromylagie bei Kollagenosen auftreten.

Amitryptilin: einen Versuch wert Wer Fibromyalgiepatienten berät, braucht Geduld. Denn viele Empfehlungen werden nicht von Erfolg gekrönt sein. Grundsätzlich als günstig gilt regelmäßige Bewegung in Form von leichtem Ausdauersport, also Schwimmen oder Spazieren gehen, sowie Entspannungsstrategien. Kurzfristig können Wärme, Kälte und leichte Massagen helfen. Die medikamentöse Therapie folgt weitgehend dem Try-and-error-Prinzip, obwohl zahlreiche Wirkstoffgruppen untersucht wurden. Die besten Ergebnisse werden derzeit mit Antidepressiva erzielt, allen voran mit niedrig dosiertem Amitryptilin. Der Erfolg kann nach zwei bis drei Monaten abgeschätzt werden. Problematisch sind die anticholinergen Nebenwirkungen. Erste gute Resultate gibt es mit Mirtazapin und Venlafaxin. Klassische Schmerzmittel helfen nur selten, sind aber einen Versuch wert. Spricht die Patientin tatsächlich an, wird allerdings empfohlen die Diagnose "Fibromyalgie" noch einmal zu überprüfen. Gleiches gilt bei einem Ansprechen auf Steroide.

Apothekerin Dr. Beate Fessler