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Retaxfall des Monats

Therapeutisch benötigte Mehrfachverordnungen

Ärztlich erwünschte Versorgung vs. wirtschaftliche Abwägung

Mehrfachverordnungen können unterschiedliche Gründe haben: Der Patient benötigt das Arzneimittel ein Leben lang, die Therapie muss für einen längeren Zeitraum durchgeführt werden oder die Dosierung ist so hoch, dass die Arzneimittel­packung nicht sehr lange reicht. Ein häufiges Problem sind therapeutisch benötigte Mehrfachverordnungen, die die Apotheke nicht versorgen darf, wenn sie sie nicht am Ende durch eine Retaxation aus der eigenen Tasche bezahlen will. Den Zwiespalt zwischen ärztlich erwünschter, therapiegerechter Versorgung und der für die Krankenkasse wirtschaftlichsten Abgabe zeigt der aktuelle Retaxfall deutlich.

Der Fall

Eine Apotheke erhielt am 8. Dezember 2017 ein Rezept zulasten der Barmer, auf dem der Neurologe verordnet hatte: 2! × Lyrica 300 mg N3.

Abb. 1: Originalverordnung mit Ergänzung durch den Apotheker

Nach Rücksprache mit dem verordnenden Arzt änderte der Apotheker die Verordnung in 200 mg (siehe Abb. 1). Genau durch diese Änderung entstand das Problem, das letztlich zur Retaxierung führte. Bei der ursprünglich verordneten 300 mg Stärke ist eine für die entsprechende Krankenkasse rabattierte N3-Packung mit 100 Stück im Handel, nicht jedoch bei der 200 mg Stärke (Abb. 2).

Abb. 2: Auszug aus der Apothekensoftware, der die verfügbaren rabattierten Packungsgrößen zum Zeitpunkt der Abgabe zeigt.

Um den Patienten therapiegerecht zu versorgen, entschied sich die Apotheke, zweimal die größte im Handel befind­liche 200-mg-Packung (4 × 21 Stück – ohne Normkennzeichen) abzugeben.

Dies hatte für die Apotheke allerdings eine Kürzung zur Folge. Entgegen der gewünschten ärztlichen Zweifachverordnung der größten Packung erstattete die Krankenkasse nur die Zweifachabgabe der kleinsten Packung (N1) – was einer Belastung der Apotheke von 454,46 Euro entsprach (Abb. 3).

Abb. 3: Begründung der Retaxierung durch die Krankenkasse

Die Änderung wurde zwar mit dem Arzt besprochen und entsprechend auf der Verordnung vermerkt. Leider geht aus der Rezeptänderung nicht explizit hervor, dass die erfolgte Rücksprache natürlich auch die verordnete Menge betraf. Daher beruft sich die Rezeptprüfung der Krankenkasse auf § 17 der Apothekenbetriebsordnung (ApBetrO): „Es liegt keine Übereinstimmung der abgegebenen Arzneimittel mit der Verordnung vor.“

Bei genauerer Betrachtung regelt § 17 ApBetrO allerdings nur erkennbare Irrtümer der ursprünglichen Ver­ordnung. In diesem Fall entstand der „Irrtum“ erst nach der Rezept­änderung:

ApBetrO § 17 (5) – Erwerb und Abgabe von Arzneimitteln und Medizinprodukten:„Die abgegebenen Arzneimittel müssen den Verschreibungen und den damit verbundenen Vorschriften des Fünften Buches Sozialgesetzbuch zur Arzneimittelversorgung entsprechen. Enthält eine Verschreibung ­einen für den Abgebenden erkennbaren Irrtum, ist sie nicht lesbar oder ergeben sich sonstige Bedenken, so darf das Arzneimittel nicht abgegeben werden, bevor die Unklarheit beseitigt ist. Der Apotheker hat jede Änderung auf der Verschreibung zu vermerken und zu unterschreiben.“

Ein weiterer Blick in den Rahmen­vertrag zeigt:

Rahmenvertrag § 6 (1) – Abgabe wirtschaftlicher Einzelmengen: „Ist bei einer Verordnung unter Angabe der N-Bezeichnung keine Packung, die dem verordneten N-Bereich entspricht, im Handel, ist eine Packung aus dem nächst kleineren N-Bereich abzugeben; falls eine solche Packung nicht im Handel ist, ist die kleinste im Handel befindliche Packung abzugeben. In Zweifelsfällen entscheidet der Vertragsarzt durch Änderung der Verordnung.“

Bewertung des Falls

Beiden Paragraphen ist zu entnehmen, dass letztlich die Entscheidung durch den Arzt getroffen und so die Unklarheit beseitigt werden muss. Nach Rücksprache mit dem Arzt und laut Rezeptvermerk soll die abzugebende Stärke geändert, die benötigte Menge jedoch nicht geändert werden. Schließlich stehen durch diese An­passung andere Packungsgrößen als ursprünglich zur Verfügung. Auf diesen Umstand hätte der Apotheker den Arzt im Telefonat direkt auf­merksam machen sollen, die Konsequenz daraus mit ihm klären und auf dem Rezept vermerken sollen. Ein Beispiel zur Dokumentation auf der Verordnung wäre: „Aufklärung des Arztes über andere nach Änderung der Stärke zur Verfügung stehende Packungsgrößen → nach Rücksprache mit dem Arzt 2 × größtmögliche Packung ≙ 2 × 4 × 21 St. ausdrücklich erwünscht.“ Diese Änderung sollte vom Arzt gegen­gezeichnet werden.

Fazit

Es ist manchmal schwierig, in der Apotheke ad hoc zu entscheiden, wie die für die Krankenkasse richtige Versorgung des Patienten aussieht, insbesondere wenn zur verordneten N-Bezeichnung keine entsprechende Packung im Handel ist. Die Versorgungssicherheit hat sicher auch für die betroffene Krankenkasse Vorrang vor allgemein gültigen Vereinbarungen. § 3 des Rahmenvertrags gäbe jeder GKV-Kasse die Möglichkeit, dies nicht als Grund zur Kürzung zu nehmen. |

Apotheker Dieter Drinhaus, DAP Forum

Apothekerin Nadine Neugebauer, DAP-Team

DeutschesApothekenPortal

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