Arzneimittel und Therapie

Glucocorticoid-Nasensprays: ja, nein, vielleicht?

Was bei Heuschnupfen empfohlen werden kann

rr | Dazu, wie einem von triefender Nase und Niesen geplagten Aller­giker am besten geholfen werden kann, gibt es viele Meinungen. Für Diskussionsstoff sorgt derzeit die Frage: Gehören Glucocorticoid-Nasensprays zur Behandlung der saisonalen allergischen Rhinitis in die erste Reihe? Ärzte sagen ja, Verbraucherschützer sagen nein. Die Antwort liegt irgendwo dazwischen.

Das Verbrauchermagazin „test“ der Stiftung Warentest hat in seiner Februar-Ausgabe Arzneimittel zur Behandlung des Heuschnupfens bewertet. Auf Platz 1: Lokal anzuwendende Präparate mit Cromoglicinsäure. Die helfen zwar nur prophylaktisch, sind dafür aber äußerst nebenwirkungsarm. Muss es im Akutfall schneller gehen, kommen Sprays und Tropfen mit Antihistaminika in Betracht. Sollte davon nichts helfen, kann auf Tabletten mit Antihistaminika der zweiten Generation ausgewichen werden. Stiftung Warentest zählt in einer Tabelle mit der Überschrift „Die besten und günstigsten Medikamente“ Präparatebeispiele auf.

Doch wo bleiben die zur Allergiesaison so massiv beworbenen Nasensprays auf Glucocorticoid-Basis?

„Andere lokale Mittel bei Heuschnupfen empfehlen wir nur eingeschränkt und führen sie daher nicht in der Tabelle auf“ – das Verbrauchermagazin ist da streng. Cortison-Sprays helfen zwar, führen aber bei Daueranwendung zu örtlichen Schäden. Derartige Sprays können deshalb nur dann empfohlen werden, wenn andere rezeptfreie Mittel nicht ausreichen.

Foto: Alkimson – stock.adobe.com
Frühlingszeit gleich Pollenzeit. Ob Glucocorticoid-Nasensprays zur Behandlung der allergischen Rhinitis taugen, darüber gehen die Meinungen auseinander.

Cortison first

Nationale und internationale Leitlinien schlagen einen anderen Ton an. Die US-Amerikaner sprechen eine starke Empfehlung für die intranasale Anwendung von Glucocorticoiden bei klinisch gesicherter Diagnose „allergische Rhinitis“ (AR) aus und verleihen in ihrer Clinical Practice Guideline (2015) dafür den Evidenzgrad A. Unter Cortison verbessert sich die Symptomkontrolle, die Lebens- und die Schlafqualität. Placebo-kontrollierte Studien bestätigen die Wirksamkeit hinsichtlich Niesen, Jucken, Rhinorrhö und Kongestion bei Kindern und Erwachsenen. Auch Augensymptome können sich unter der Therapie verbessern. Zudem gibt es Hinweise darauf, dass sich eine Verbesserung von Asthmasymptomen einstellt, wenn Asthma und AR gemeinsam vorliegen.

Dieser Aspekt dürfte auch zum Urteil in der ARIA-Leitlinie (Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma) beitragen, topische Glucocorticoide als Mittel der Wahl bei saisonaler AR zu empfehlen. Die Organisation arbeitet mit der World Health Organization (WHO) zusammen und hat es sich zur Aufgabe gemacht, weltweit über allergische Rhinitis und deren evidenzbasierte Therapie aufzuklären, vor allem vor dem Hintergrund, asthmatischen Erkrankungen vorzubeugen. Eine AR ist ein bekannter Risikofaktor für Asthma bronchiale (Stichwort Etagenwechsel): 15 bis 38% der Heuschnupfen-Geplagten haben zusätzlich Asthma.

Die Wirksamkeit von intranasal zu applizierenden Mastzellstabilisatoren wie Cromoglicinsäure wird in der ARIA-Leitlinie als moderat eingeschätzt. Der verzögerte Wirkeintritt von zwei Wochen und die mehrmals tägliche Anwendung sind nachteilig. Topische H1-Antihistaminika und Glucocorticoide sind zu bevorzugen.

Spickzettel: Nasale Glucocorticoide

Die Anwendung von intranasal zu applizierenden Glucocorticoiden ist stärker erklärungsbedürftig als die der anderen antiallergischen Nasensprays. Das sollte man wissen:

  • Voraussetzung für die Anwendung in der Selbstmedikation ist die Erstdiagnose durch einen Arzt.
  • Die Wirkung setzt erst drei bis 36 Stunden nach der ersten Dosis ein. Für diese Zeitspanne kann die Kombination mit einem topischen Antihistaminikum sinnvoll sein.
  • Bis zum vollen Eintritt der Wirkung können einige Wochen vergehen.
  • Zwischen den Substanzen bestehen pharmakologisch gesehen keine signifikanten Unterschiede. Die Auswahl des Präparats richtet sich neben dem Produktstatus nach Präferenz und Adhärenz der Patienten.
  • Für die rezeptfreien Mometason- und Fluticason-Nasensprays gilt jeweils eine Tagesmaximaldosis von 200 µg, bei Beclometason sind es 400 µg. Beclometason wird zweimal täglich, Mometason und Fluticason einmal täglich angewendet.
  • Orale Antihistaminika sollten nicht routinemäßig addiert werden, da kein Benefit gegenüber der alleinigen Anwendung von Glucocorticoiden zu erwarten ist (Ausnahme: Überbrückung bis Wirkeintritt). Die Kombination mit intranasalen Antihistaminika erwies sich dagegen als wirksamer als die Mono­therapie.
  • Glucocorticoid-Nasensprays plus intranasal zu applizierendes Oxymetazolin sind zwar wirksamer als die Monotherapie, aber es besteht die Gefahr von Rhinitis medicamentosa. Deshalb gilt: Wenn nötig, dann nur in der Kurzzeitanwendung!

Lieber vorsichtig?

Sowohl die Leitlinien als auch Stiftung Warentest stützen sich auf die verfügbare Evidenz. Wie können die Urteile dennoch so unterschiedlich ausfallen? Apothekerin Dr. Judith Günther, pharmafacts GmbH Freiburg, sitzt im Expertenteam der Arzneimittelbewertung bei Stiftung Warentest. „Grundsätzlich wurden bei diesem Test nur rezeptfreie Arzneimittel betrachtet. Leitlinien für Ärzte enthalten vorrangig verschreibungspflichtige Therapieoptionen, die bezogen auf Deutschland in der Regel auch zulasten der gesetzlichen Krankenkassen verordnet werden können. OTC-Präparate werden meist nur am Rande erwähnt.“ Die Datenbank von Stiftung Warentest enthält aktuell nur Beclometason als intranasal anzuwendendes Glucocorticoid ohne Rezept. Die im Jahr 2016 hinzugekommenen Vertreter Mometason und Fluticason flossen nicht in die Bewertung ein.

„Für Stiftung Warentest steht klar der Verbraucherschutz im Vordergrund, das heißt, weniger Nebenwirkungen bedeuten mehr Pluspunkte. In der Regel werden deshalb topische Arzneiformen günstiger bewertet als systemische. Dann wird weiter nach Nutzen-Risiko-Profil differenziert.“ Zu den bekannten Nebenwirkungen von Cortison-Sprays zählen lokale Irritation wie Trockenheit, Brennen, Stechen und Bluten der Nasenschleimhaut. Punktabzug gibt es von den Verbraucherschützern auch, wenn Gefahren durch falsche Anwendung lauern. Immerhin besteht unter der Therapie ein geringes Risiko für Septumperforation, das gesenkt werden kann, indem auf die der Nasenscheidewand gegenüberliegende Seite gesprüht wird. Sorgen macht man sich auch, ob intranasal applizierte Glucocorticoide das Wachstum von Kindern beeinflussen. Rezeptfreie Präparate sind aber sowieso erst ab 18 Jahren zugelassen.

Wirkstoff
Dosis pro Sprüh-stoß
Präparate (Beispiele)
Verschrei-bungs-pflichtig
OTC
Bemerkungen
Triamcinolon­acetonid
55 µg
Nasacort®, Rhinisan®
x
ab 6 Jahren
Budesonid
50 µg
Budapp® nasal, Budesonid acis®Nasenspray
x
keine Angabe
64 µg
Pulmicort®Topinasal®
x
ab 6 Jahren
Flunisolid
25 µg
Syntaris®
x
ab 5 Jahren
Fluticason­furoat
27,5 µg
Avamys®
x
ab 6 Jahren
Fluticason­propionat
50 µg
Dymista®
x
Kombinations­prä­parat mit ­Azelastin, ab 12 Jahren
50 µg
Flutica-Teva®, Flutide® nasal
x
ab 4 Jahren
50 µg
Otri-Allergie®
x
ab 18 Jahren
Mometason­furoat
50 µg
Nasonex® und Generika
x
ab 3 Jahren
50 µg
MometaHexal®, Mometason-ratiopharm®, MomeGalen®, Momeallerg®
x
ab 18 Jahren
Beclometason­dipropionat
50 µg
ratioAllerg®, Rhinivict®nasal 0,05
x
ab 18 Jahren
50 µg
Beclorhinol® aquosum
x
ab 6 Jahren
100 µg
Rhinivict®nasal 0,1
x
ab 6 Jahren

Kein Grund also, Glucocorticoide bei Stiftung Warentest auszuklammern? Günther: „Die Abwertung eines Arzneimittels bedeutet nicht, dass es nicht für bestimmte Patienten sinnvoll sein kann. Wir empfehlen, es zunächst mit Präparaten mit Cromoglicinsäure zu versuchen. Wenn der Patient damit zurechtkommt, hat er ein gut verträg­liches Arzneimittel zur Hand. Wenn dies oder ein Antihistaminikum bei ausgeprägten Beschwerden nicht hilft, kann auch ein Glucocorticoid-Nasenspray sinnvoll sein, vorausgesetzt die Diagnose ,allergische Rhinitis‘ wurde vom Arzt gestellt.“ Auch dann sollte die Anwendung nach Ansicht von Stiftung Warentest auf höchstens vier Wochen am Stück begrenzt sein. Günther stellt auf Nachfrage noch einmal klar, dass sich diese Empfehlung selbstverständlich nur auf die Selbsttherapie der allergischen Rhinitis bezieht. In den Augen von Professor Knut Schäkel, Universitätsklinikum Heidelberg, kann dieser Passus von den Verbrauchern allerdings missverstanden werden (siehe Kommentar S. 23). |

Quelle

Stiftung Warentest. Pollen Paroli bieten. test 03/2018; www.test.de

Seidman MD et al. Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis. Otolaryngology– Head and Neck Surgery 2015;152(1S):S1–S43

Brozek JL et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines – 2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017;140:950-958

Brozek JL et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) 2010 Revision

Stiftung Warentest. Methodik zur Bewertung von Arzneimitteln; www.test.de/medikamente/methodik/bewertungsstufen/



Zurückhaltung ist nicht angebracht

Ein Gastkommentar von Prof. Dr. Knut Schäkel

Prof. Dr. med. Knut Schäkel, Stellvertretender Klinikdirektor, Leitender Oberarzt, Hautklinik Universitätsklinikum Heidelberg

Als „sanfteste“ Variante der medikamentösen Therapie einer allergischen Rhinitis werden in dem Beitrag von Stiftung Warentest Cromoglicinsäure-Präparate aufgeführt. Anschließend wird unter der Überschrift „Stärkere Probleme, stärkere Mittel“ auf Antihistaminika eingegangen. Die Anwendung von topischen Glucocorticoiden wird aufgrund möglicher Risiken bei der Daueranwendung schlechter bewertet. Immerhin wird hier im Sinne ­einer Stufentherapie argumentiert, allerdings bergen diese Empfehlungen die Gefahr, den Leser dahingehend zu überzeugen, die Therapie der allergischen Rhinitis nur sehr zurückhaltend durchzuführen, was nicht im Sinne einer leitliniengerechten Therapie ist und zu einer Bagatellisierung der Erkrankung führt. Im Passus über Glucocorticoid-Nasensprays fehlt der ausdrückliche Hinweis, dass es sich bei der Bewertung der Arzneimittel rein um die Anwendung im Rahmen einer Selbsttherapie handelt. Die fehlende Abgrenzung zur arztgestützten Behandlung kann zu Missverständnissen führen.

Glucocorticoid-Nasensprays sind in aller Regel sehr gut verträglich. Bis zum vollen Eintritt der Wirkung vergehen einige Wochen, sodass eine Begrenzung der Behandlung auf höchstens vier Wochen bedeuten würde, dass viele Patienten unterversorgt wären. Eine häufige unerwünschte Nebenwirkung ist die Austrocknung und Reizung der Nasenschleimhaut. Abhilfe kann eine Dosisreduktion oder die Anwendung pflegender Nasensalben oder befeuchtender Salzsprays schaffen. Bei sachgerechter Anwendung ist das Risiko für Nebenwirkungen, wie Wachstumsverzögerungen bei Kindern und Jugendlichen, Hemmung der Nebennierenrindenfunktion oder Erhöhung des Augeninnendrucks, gering, grundsätzlich ausgeschlossen werden kann es aber nicht. Das Risiko steht im direkten Zusammenhang mit der verabreichten Dosis und der Therapiedauer. Glucocorticoid-Nasensprays sollten deshalb immer im Rahmen einer ärztlich geführten Behandlung unter Berücksichtigung der Leitlinien erfolgen.

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