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Beratung

Die Allergie bekämpfen mit Cortison

Fünf Fragen und fünf Antworten zu Nasensprays

Intranasal zu applizierende Glucocorticoide gelten wegen ihrer guten Wirksamkeit und Verträglichkeit als Therapiestandard bei allergischer Rhinitis. Als Besonderheit im Reigen der rezeptfrei erhältlichen Antiallergika setzt ihre Anwendung auch in der Selbstmedikation die ärztliche Diagnosestellung voraus. Die wichtigsten Beratungsinhalte werden regelmäßig zur Pollen-Saison aufgefrischt, bei kniffligeren Problemen lohnt meist ein Blick in die Produktinformationen. Liest man jedoch zu Risiken und Nebenwirkungen die Packungsbeilage, kommen nicht nur bei Patienten, sondern auch bei Arzt und Apotheker einige Fragen auf. | Von Rika Rausch

Glucocorticoide haben antientzündliche Eigenschaften und reduzieren bei nasaler Anwendung nachweislich die Antigen-induzierte Hyperreaktivität der Nasenschleimhaut [1]. Placebokontrollierte Studien belegen die Wirksamkeit von Cortison-Nasensprays hinsichtlich Niesen, Jucken, Rhinorrhö und Kongestion bei Kindern und Erwachsenen mit allergischer Rhinitis. Und auch Augensymptome wie Jucken, Tränen, Rötung und Schwellungen können sich unter der Therapie verbessern. Zudem wird das Risiko für die Entwicklung asthmatischer Erkrankungen gesenkt (Stichwort Etagenwechsel) und es gibt Hinweise darauf, dass sich eine Verbesserung von Asthmasymptomen einstellt, wenn Asthma und allergische Rhinitis gemeinsam vorliegen [2].

Die internationalen Leitlinien sind sich deshalb einig: Glucocorticoid-haltige Nasensprays gelten als Mittel der Wahl zur symptomatischen Behandlung einer saisonalen allergischen oder perennialen Rhinitis [1, 2]. Auch die deutsche S2k-Leitlinie „Allergische Rhinitis“, deren Erscheinen im kommenden Jahr geplant ist, wird wenig überraschend zu diesem Fazit kommen, bestätigte der für die Aktualisierung verantwortliche Prof. Dr. Martin Wagenmann, Sprecher der Sektion Hals-Nasen-Ohren-Heilkunde (HNO) der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI). Der Allergologe vom Universitätsklinikum Düsseldorf wird im Folgenden einige weniger geläufige Aspekte aus der therapeutischen Praxis mit Glucocorticoid-Nasensprays kommentieren.

Eine Neuigkeit vorweg

Eine Übersicht über die auf dem Markt befindlichen Präparate gibt die Tabelle unten. Derzeit sind drei Glucocorticoide rezeptfrei als Nasenspray erhältlich: Beclomethason (seit 1997), Mometasonfuroat und Fluticasonpropionat (seit Oktober 2016). Was den einen freut, da er sich das Warten beim Arzt spart, wird für den anderen zum finanziellen Problem, denn OTC-Arzneimittel sind für Personen ab zwölf Jahren grundsätzlich von der Verordnungsfähigkeit zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) ausgeschlossen. Die DGAKI setzte sich zusammen mit zwei weiteren Fachgesellschaften dafür ein, Glucocorticoid-Nasensprays in die sogenannte OTC-Ausnahmeliste aufzunehmen – mit Erfolg: Nach Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses (G-BA) dürfen seit 9. November 2018 auch apothekenpflichtige Präparate zur Behandlung einer „persistierenden allergischen Rhinitis mit schwerwiegender Symptomatik“ auf Kassenrezept verordnet werden [3]. Persistierend bedeutet dabei, dass die Symptome mehr als viermal pro Woche und länger als vier Wochen auftreten, schwerwiegend, wenn sie die Lebens­qualität beeinträchtigen. Eine Prüfpflicht, ob die Indikation tatsächlich gegeben ist, hat die Apotheke nicht. Nur wenn die Diagnose auf dem Rezept vermerkt ist, empfiehlt sich eine Prüfung auf Übereinstimmung.

Wirkstoff
Dosis pro Sprühstoß
Präparate
Rx
OTC
Bemerkungen
Beclometason­dipropionat
50 µg
ratioAllerg®, Rhinivict® nasal 0,05
x
ab 18 Jahren
50 µg
Beclorhinol® aquosum, Beclometason CT, Beclometason-ratiopharm
x
ab sechs Jahren
100 µg
Beclometason-ratiopharm 100 µg, Rhinivict® nasal 0,1
ab sechs Jahren
Budesonid
32 µg
Budes Nasenspray 32 µg
x
ab sechs Jahren
50 µg
Aquacort®, Budapp® nasal, Budes® Nasenspray, Budesonid acis® Nasenspray
x
ab sechs Jahren
64 µg
Budes® Nasenspray 64 µg, Budesonid 1A Pharma, Pulmicort® nasal aqua, Rhinocort® Topinasal
x
ab sechs Jahren
Flunisolid
25 µg
Syntaris®
x
ab fünf Jahren
Fluticasonfuroat
27,5 µg
Avamys®
x
ab sechs Jahren
Fluticasonpropionat
50 µg
Dymista®
x
Kombinationspräparat mit Azelastin, ab zwölf Jahren
50 µg
Flutica-Teva®, Flutide nasal
x
ab vier Jahren
50 µg
Otri-Allergie®
x
ab 18 Jahren
Mometasonfuroat
50 µg
Nasonex® und Generika
x
ab drei Jahren
50 µg
Mometahexal® Heuschnupfenspray, Mometasonfuroat 1A Pharma® Heuschnupfenspray, Mometason-ratiopharm® Heuschnupfenspray, Momekort®, Momeallerg®
x
ab 18 Jahren
Triamcinolon­acetonid
55 µg
Nasacort®, Rhinisan®
x
ab sechs Jahren

Der Kasten „Beratungsbasics zu rezeptfreien Glucocorticoid-Nasensprays“ enthält die wichtigsten Punkte, die bei der Beratung zu Glucocorticoid-Nasensprays nicht fehlen dürfen [4]. Manchmal kommen im Gespräch mit dem Patienten jedoch Fragen auf, die adhoc nicht so leicht zu beantworten sind.

Beratungsbasics zu rezeptfreien Glucocorticoid-Nasensprays

  • Voraussetzung für die Anwendung in der Selbstmedikation ist die Erstdiagnose durch einen Arzt.
  • Rezeptfreie Präparate sind erst ab 18 Jahren zugelassen.
  • Laut Produktinformationen sollte keine Anwendung in Schwangerschaft und Stillzeit erfolgen – wenn, dann nur unter strenger Nutzen-Risiko-Abwägung. Laut Embryotox können sowohl Beclometason als auch Mometason und Fluticason lokal zur Behandlung der allergischen Rhinitis verwendet werden, wobei Formulierungen mit Beclometason (und Budesonid) als die besser erprobten Alternativen gelten [10].
  • Die Wirkung setzt erst drei bis 36 Stunden nach der ersten Dosis ein. Für diese Zeitspanne kann die Kombination mit einem topischen Antihistaminikum sinnvoll sein.
  • Für die rezeptfreien Mometason- und Fluticason-Nasensprays gilt jeweils eine Tagesmaximaldosis von 200 µg, bei Beclo­metason sind es 400 µg. Beclometason wird zweimal täglich, Mometason und Fluticason einmal täglich angewendet. Um die volle Wirkung zu erzielen, sollten die Präparate regelmäßig angewendet werden.
  • Wenn nach einer Woche keine Wirkung eintritt, sollte die Therapie abgebrochen werden.
  • Orale Antihistaminika sollten nicht routinemäßig addiert werden, da kein Benefit gegenüber der alleinigen Anwendung von Glucocorticoiden zu erwarten ist (Ausnahme: Überbrückung bis Wirkeintritt). Die Kombination mit intranasalen Antihistaminika erwies sich dagegen wirksamer als die Monotherapie.
  • Glucocorticoid-Nasensprays plus intranasal zu applizierendes Oxymetazolin sind zwar wirksamer als die Monotherapie, aber es besteht die Gefahr von Rhinitis medicamentosa. Deshalb gilt: Wenn nötig, dann nur in der Kurzzeitanwendung!

1. Rechtfertigt Nasenbluten einen Therapie­abbruch?

Epistaxis wird in den Produktinformationen als eine „sehr häufige“ Nebenwirkung von Glucocorticoid-Nasensprays beschrieben: Mehr als einer von zehn Anwendern ist davon betroffen [5]. Bei Langzeitanwendung kann es noch häufiger vorkommen [1]. Zwar ist das Nasenbluten gewöhnlich leichtgradig und vor allem selbstlimitierend, doch könnten die Patienten verunsichert werden und das Präparat wieder absetzen.

„Die wichtigste Nebenwirkung intranasaler Steroide betrifft Nasenbluten und Trockenheit der Schleimhaut. Das ist übrigens eine Problematik, die bei allen Nasensprays auftritt. Hier spielt vermutlich auch die mechanische Alteration der Septumschleimhaut eine Rolle. Daher erkläre ich den Patienten genau, wie sie richtig sprayen sollen: nach außen zielen – auf die Nasenmuscheln. Wenn Patienten über eine trockene Nase und Nasenbluten klagen, rate ich zur Pflege mit Nasensalbe. Gelegentlich ist ein Wechsel auf ein anderes intranasales Steroid sinnvoll, aber ein kompletter Abbruch der Therapie ist nicht gerechtfertigt.“

Prof. Dr. Martin Wagenmann

Folgende Tipps gegen Nasenbluten können bei der Beratung gegeben werden:

  • aufrecht sitzen, Kopf leicht vorbeugen
  • Zusammendrücken der Nasenflügel für fünf bis zehn Minuten, kaltes Tuch oder Kühlpack in den Nacken legen
  • keine Taschentücher oder Ähnliches in die Nase stopfen, da beim Entfernen die Wunde wieder aufreißen kann
  • wenn nach etwa 20 Minuten keine Blutstillung eingetreten ist, einen Arzt aufsuchen

Ausführliche Informationen, wie Nasenbluten entsteht und was man dagegen tun kann, können Sie im Artikel „Zu tief gebohrt? So lässt sich Nasenbluten stoppen “ von Karin Krämer in der DAZ 2019, Nr. 4, S. 26 lesen.

2. Beeinflussen Glucocorticoid-haltige Nasensprays den Augeninnendruck?

Obwohl die Sicherheit und Wirksamkeit von intranasal zu applizierenden Glucocorticoiden bewiesen ist, bleibt die Sorge, ob sie nicht doch zu systemischen Nebenwirkungen führen können. Unter Therapie mit oral eingenommenen Steroiden ist das Risiko für Offenwinkelglaukome erhöht und auch in den Produktinformationen der Nasensprays wird davor gewarnt, dass es in Einzelfällen zu einem erhöhten Augeninnendruck kommen kann [5]. Die Häufigkeit dieser Nebenwirkung ist jedoch nicht bekannt.

Eine aktuelle Metaanalyse ging der Frage nach, ob eine solche unerwünschte Wirkung klinisch relevant ist, das heißt zu einem Anstieg des Augeninnendrucks über 20 mmHg führt [6]. Dafür wurden zehn randomisierte, kontrollierte Studien (RCT) mit den Daten von insgesamt 2226 Patienten ausgewertet. Das Ergebnis: Nicht die Entwicklung eines Glaukoms ist das Problem, sondern die Verschlechterung eines bestehenden erhöhten Augeninnendrucks. Leider wurden in den eingeschlossenen randomisierten, kontrollierten Studien gerade solche Patienten ausgeschlossen, die ein besonders hohes Risiko für ein Glaukom aufweisen (z. B. bei Diabetes, hohem Basis-Augeninnendruck, Herz-Kreislauf-Erkrankungen). Bei augengesunden Patienten scheint die Anwendung von Glucocorticoid-Nasensprays nicht zu klinisch signifikanten okulären Veränderungen zu führen.

„Klinisch handhabe ich das bei meinen Patienten so, dass ich frage, ob ein Glaukom bekannt ist. Wenn dem so ist, rate ich sicherheitshalber zu einer Kontrolle des Augeninnendrucks nach Beginn der Therapie mit Glucocorticoid-Nasensprays. Eine Kontraindikation sehe ich aber nicht.“

Prof. Dr. Martin Wagenmann

3. Besteht unter der Therapie eine erhöhte Infektionsgefahr?

Glucocorticoide greifen modulierend in das Immunsystem ein. So reduzieren sie die Bildung von entzündungsfördernden Prostaglandinen und Leukotrienen, unterdrücken die Freisetzung von Histamin und anderen Mediatoren aus Mastzellen und Monozyten, hemmen die Zytokin-Produktion und die Bildung von Antikörpern [7]. Diese Eigenschaften werden beispielsweise bei Allergie, Autoimmunerkrankungen und Transplantationen therapeutisch genutzt, haben aber auch ihren Preis: Die Patienten zeigen unter der Therapie eine erhöhte Infektanfälligkeit.

Auch in den Gebrauchsinformationen der Nasensprays wird vor einer Anwendung gewarnt, wenn gleichzeitig Pilz­erkrankungen oder andere Infektionen im Bereich der Nase und der Nebenhöhlen vorliegen. Im Fall eines Präparats mit Mometasonfuroat wird die Packungsbeilage konkret: Die Anwendung während einer unbehandelten Infektion in der Nase, wie Herpes, kann die Infektion verschlimmern, man sollte warten, bis die Infektion abgeklungen ist. Zudem soll der Kontakt mit Personen, die an Masern oder Windpocken erkrankt sind, vermieden werden [5].

„Das entbehrt sowohl aufgrund der grundsätzlichen Überlegungen als auch aufgrund fehlender wissenschaftlicher Daten (klinischer Studien) jeglicher Grundlage. Im Gegenteil werden intranasale Steroide sogar zur Behandlung von Infektionen im Bereich der Nase und Nasennebenhöhlen ein­gesetzt. Im Fall der akuten Rhinosinusitis scheinen sie genauso wirksam zu sein wie Antibiotika.“

Prof. Dr. Martin Wagenmann

Auf Nachfrage relativierte der Hersteller die Inhalte der Packungsbeilage: „Diese Hinweise kommen von den Asthmasprays und oralen Glucocorticoiden und spielen bei den lokalen Nasensprays eine geringere Rolle […] Des Weiteren wird von Patienten, die Corticoide erhalten und dadurch möglicherweise immunsupprimiert sind, gesprochen. Nasale Glucocorticoide und insbesondere Mometason werden aber fast gar nicht resorbiert (< 1%) und führen deshalb auch nicht zu einer Immunsuppression. Individuelle Ausnahmen sind nicht auszuschließen.“

4. Drohen Spätfolgen bei Dauergebrauch?

Im Gegensatz zu Antihistaminika setzt die Wirkung von Glucocorticoid-Nasensprays nicht sofort, sondern erst nach mehreren Stunden oder sogar Tagen ein. Falls nach einer Woche keine Besserung der allergischen Symptome eintritt, sollte das Nasenspray abgesetzt werden. Schlägt die Therapie jedoch an, wird eine regelmäßige Anwendung empfohlen, um die volle Wirksamkeit zu erreichen – und das über den gesamten Zeitraum, solange die Symptomatik anhält.

Studien zufolge sind Septumperforationen auch bei Dauergebrauch sehr selten. Biopsien zeigten nach einer Anwendung von ein bis fünf Jahren keine Anzeichen von Atrophie [1]. In einer Studie mit Patienten mit perennialer Rhinitis führte Mometason­furoat nach zwölf Monaten im Gegenteil eher zu einer Rückbildung der Nasenschleimhaut in einen normalen histologischen Phänotyp [8]. Sicherheitshalber sollten Patienten, die eine mehrmonatige oder längere Therapie mit Glucocorticoid-Nasensprays erhalten, jedoch in regelmäßigen Abständen auf etwaige Veränderungen der Nasenschleimhaut untersucht werden.

Des Weiteren warnen die Hersteller vor systemischen Wirkungen, insbesondere wenn hohe Dosen über lange Zeiträume angewendet werden. Erwähnt wird unter anderem das Cushing-Syndrom mit Vollmondgesicht, Stammfettsucht und Gesichtsröte [8]. Bei verschreibungspflichtigen Glucocorticoid-­Nasensprays besteht zudem die Angst vor Wachstumsverzögerungen bei Kindern und Jugendlichen. Die rezeptfreien Präparate sind erst ab 18 Jahren zugelassen, sodass sich die Frage hier nicht stellt.

„Bei den vielen Patienten, deren allergische Rhinitis ganzjährig besteht, ist meist auch eine dauerhafte Therapie indiziert. Das Erfreuliche an der Behandlung mit intranasalen Steroiden ist die Tatsache, dass sie wirksamer sind als alle anderen medikamentösen Therapieverfahren und gleichzeitig ausgesprochen nebenwirkungsarm. Auch bei langfristiger Anwendung gibt es keine Hinweise auf eine Schleimhautatrophie. Cushing-Syndrome sind in Fallberichten für Betamethason, Beclometason, Dexamethason und Flunisolid beschrieben. Ich selber habe das bei Patienten, die ausschließlich topisch mit Steroiden behandelt wurden, aber noch nie gesehen.“

Prof. Dr. Martin Wagenmann

Systemische Nebenwirkungen sind per se nur dann zu erwarten, wenn relevante Konzentrationen im Blutkreislauf erreicht werden. Allen intranasal zu applizierenden Glucocorticoiden ist gemein, dass sie kaum resorbiert werden. Dennoch gibt es Unterschiede zwischen den Vertretern. Professor Wagenmann erstellte 2011 zusammen mit Kollegen einen therapeutischen Index, der die Wirksamkeit und Sicherheit der eingesetzten Glucocorticoide reflektiert [9]. Dafür suchten sie über Medline nach placebokontrollierten randomisierten Studien und Beobachtungsberichten zwischen 1966 bis Juni 2009. Am Ende zeigte Budesonid die größte Wirksamkeit, gefolgt von Mometasonfuroat und Triamcinolon. Die letzteren beiden wiesen gleichzeitig den geringsten Nebenwirkungs-Score auf, gefolgt von Fluticasonpropionat. Den niedrigsten Gesamtscore und damit das ungünstigste Nutzen-Risiko-Profil hatten Beclometh­ason-dipropionat und Fluticasonfuroat. Dexamethason und Flunisolid wurden nicht in die Analyse einbezogen, da es laut Autoren keine ausreichende Anzahl von gesicherten Studien gab.

„Bei einer Dauertherapie sollte man immer darauf achten, dass diejenigen Präparate gewählt werden, die eine möglichst geringe systemische Absorption aufweisen. Folgende Wirkstoffe würde ich vermeiden: Betamethason, Beclomethason, Dexamethason und Flunisolid.“

Prof. Dr. Martin Wagenmann

5. Müssen Glucocorticoid-Nasensprays ausgeschlichen werden?

Bei oral anzuwendenden Glucocorticoiden ist es wichtig, die Dosis langsam und schrittweise über mehrere Tage bis Wochen zu reduzieren, um einem akuten Steroid-Entzugssyndrom vorzubeugen und der Nebennierenrinde Zeit zu ­verschaffen, den Regelkreis wieder ins Gleichgewicht zu bringen. Bei einem plötzlichen Absetzen des exogen zugeführten Cortisons besteht die Gefahr einer Neben­nieren­rinden-Insuffizienz. In den Produktinformationen der Nasensprays findet sich zwar kein Hinweis darauf, doch kann bei Patienten, die Erfahrung mit Glucocorticoiden in Tablettenform haben, die Frage nach einer Dosisreduktion aufkommen.

„Für Glucocorticoid-Nasensprays ist kein Nachteil zu befürchten, wenn man sie abrupt absetzt, auch nicht nach Langzeitanwendung. Zu beachten ist, dass der Effekt der intranasalen Steroide am besten zur Geltung kommt, wenn sie regelmäßig eingesetzt werden – also nicht als Bedarfsmedikation.“

Prof. Dr. Martin Wagenmann

Literatur

 [1] Seidman MD et al. Clinical Practice Guideline: Allergic Rhinitis. Otolaryngology– Head and Neck Surgery 2015;152(1S):1-S43

 [2] Brozek JL et al. Allergic Rhinitis and its Impact on Asthma (ARIA) guidelines – 2016 revision. J Allergy Clin Immunol 2017;140:950-958

 [3] Beschluss des Gemeinsamen Bundesausschusses über eine Änderung der Arzneimittel-Richtlinie (AMRL) vom 16. August 2018

 [4] Rausch R. Glucocorticoid-Nasensprays: ja, nein, vielleicht? DAZ 2018;14:22

 [5] Gebrauchsinformation MometaHexal®, Stand November 2017

 [6] Valenzuela CV et al. Intranasal Corticosteroids Do Not Lead to Ocular Changes: A Systematic Review and Meta-analysis. Laryngoscope 2019;129(1):6-12

 [7] Herdegen T. Pharmako-logisch! Aufgaben der Glucocorticoide DAZ 2012;44:52

 [8] Fachinformation Mometasonfuroat AbZ 50 Mikrogramm/Sprühstoß Nasenspray, Stand Mai 2017

 [9] Schäfer T et al. Therapeutic Index (TIX) for intranasal corticosteroids in the treatment of allergic rhinitis. Rhinology 2011;49(3):272-280

[10] www.embryotox.de

Autorin

Rika Rausch, Apothekerin und DAZ-Redakteurin

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