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AMTS-Spezial

Hilfe, ein Wespenstich!

Adrenalin-Autoinjektor beim anaphylaktischen Schock richtig anwenden

Es kann jeden Tag passieren: Beim Ausflug der „Kleinen Füchse“ wird der fünfjährige Ben von einer Wespe gestochen. Nach wenigen Minuten entwickelt er Quaddeln auf der Haut, Bauchkrämpfe und zeigt deutliche Kurzatmigkeit. Da er Anaphylaxie-Patient ist und allergisch auf Wespenstiche reagiert, besteht akuter Handlungsbedarf. Erzieherin Anke S. ist vor zwei Jahren in den zu ergreifenden Notfallmaßnahmen geschult worden. Vor Aufregung und aus Unsicherheit fühlt sie sich nun aber nicht in der Lage, den stets für Ben mitgeführten Adrenalin-Autoinjektor zu bedienen. Aufgeregt betritt sie mit dem sichtlich geschwächten Kind Ihre nahe gelegene Apotheke und bittet um Hilfe. | Von Verena Stahl

Überlegen Sie selbst, könnten Sie in diesem oder ähnlichen Fällen einer anaphylaktischen Reaktion – unter Zeitdruck und damit einhergehenden erheblichen Stressbedingungen – detailliert und fehlerfrei erklären, wie ein Adrenalin-Autoinjektor anzuwenden ist? Neben dem Verständnis von Funktionsweise und Handhabung ist es selbstverständlich erforderlich, sich mit der Thematik Anaphylaxie (Hintergründe siehe POP-Fall in dieser Ausgabe der DAZ S. 44) gut auszukennen sowie in der Notfallbehandlung allergischer Reaktionen fit zu sein. Weiterführende Informationen finden sich in der S2-Leitlinie zur Akuttherapie und Management der Anaphylaxie [1]. Laienverständliche Informa­tionen, Patientenbeispiele und ein sehr sehenswertes Schulungsvideo zum Thema „Anaphylaxie – erkennen und handeln“ [2] bietet zum Beispiel die Internetseite www.anaphylaxie-experten.de (unterstützt durch die Firma Meda Pharma Deutschland).

Wie wirkt Adrenalin?

Das wichtigste Medikament in der Akuttherapie bei Anaphylaxie ist Adrenalin (Epinephrin). Adrenalin antagonisiert funktionell über Aktivierung von α- und β-Adrenorezep­toren alle wichtigen Pathomechanismen der Anaphylaxie durch Vasokonstriktion, Erniedrigung der Gefäßpermeabilität, Bronchodilatation, Ödemreduktion und positive Inotropie am Herzen [1].

Optimierungspotenzial vorhanden

Wie gut können Apotheker tatsächlich die Handhabung von Adrenalin-Autoinjektoren (AAI) erklären? Australische Wissenschaftler gingen dieser Fragestellung nach, eine Übertragbarkeit auf den Wissensstand deutscher Apotheker ist natürlich nicht direkt gegeben. 300 Apotheken wurden von einem Testkäufer besucht [3]. Dieser gab an, vor einer Woche erstmalig eine Anaphylaxie erlitten zu haben und nun im Gebrauch des selbst mitgebrachten Adrenalin-Autoinjektors geschult werden zu wollen. Bei den verwendeten Injektoren handelte es sich entweder um eine von zwei verschiedenen Versionen des EpiPen® oder das Präparat Anapen®, alle drei waren zum Zeitpunkt der Studie in Australien zugelassen. Es wurde überprüft, ob Apotheker alle vier von der Australischen Gesellschaft für Klinische Immunologie und Allergie (ASCIA) vorgeschriebenen Schritte bei der Demonstration von Adrenalin-Autoinjektoren erklären konnten, ob die Ausführungen lückenhaft waren oder Fehler in der Demonstration begangen wurden. Die Ergebnisse waren ernüchternd: nur 18,4% der Apotheker erklärten alle vier Schritte fehlerfrei, 65,2% konnten immerhin die ersten drei Schritte zur erfolgreichen Applikation demonstrieren. Jeder Zweite bemühte aber vor der Demonstration einen Blick in Bücher, das Internet oder die Beschreibung des Herstellers. „Abzüge“ gab es bei fehlenden Informationen: Zwei Drittel vergaßen beispielsweise zu sagen, den Bereich um die Applikationsstelle nach der Injektion zu massieren und jeder Vierte erwähnte nicht, dass der Autoinjektor nach Auslösen für zehn Sekunden in Position gehalten werden muss. Jeder zweite Apotheker kontrollierte immerhin das Verfalldatum des mitgebrachten Autoinjektors. Erschreckend: 6% der befragten Apotheker verweigerten die Demonstration.

Anwendung eines Adrenalin-Autoinjektors

  • 1. Schutzkappe entfernen und Schaft des Adrenalin-Autoinjektors in die dominante Hand nehmen, dabei fest umschließen und Daumen nicht an einem Ende aufliegen lassen (um versehentliche Injektion in den Daumen zu vermeiden).
  • Achtung, bei Fastjekt®, Jext® und Epipen® befindet sich die Schutzkappe am gegenüberliegenden Ende der Applikationsseite, bei Emerade® befindet sich die Schutzkappe an der Applikationsseite.
  • 2. Platzierung des Injektors im rechten Winkel an derAußenseite des Oberschenkels (möglichst direkt auf die Haut, Injektion aber auch durch Kleidung hindurch möglich).
  • 3. Injektor schnell und kräftig gegen den Oberschenkel drücken, um Injektion auszulösen („Klick“-Geräusch ertönt). Injektor für zehn Sekunden bzw. fünf Sekunden (Emerade®) in dieser Position halten.
  • 4. Injektor langsam entfernen und Bereich um die Injektionsstelle für zehn Sekunden massieren (Verbesserung der Adrenalin-Aufnahme).

Anwendungsfehler

2015 wurde bekannt, dass gehäuft Anwendungsfehler unter Adrenalin-Autoinjektoren auftraten. Häufig wurde Adrenalin subkutan ins Fettgewebe statt in den Muskel injiziert und dadurch die erhoffte Wirkung verfehlt bzw. verzögert. Eine britische Studie stellte fest, dass nur jede fünfte Mutter eines Anaphylaxie-gefährdeten Kindes trotz Schulung einen Adrenalin-Autoinjektor fehlerfrei bedienen konnte, 15% konnten gar keine Injektion auslösen [4]. Die EMA und das BfArM sahen dringenden Nachholbedarf und forderten die Hersteller per Stufenplanbescheid dazu auf, einen Risiko­managementplan und Schulungsmaterialien zu entwickeln (audio-visuelle Materialien, Übungsgeräte). Für die in Deutschland erhältlichen Adrenalin-Autoinjektoren Fastjekt®, Jext®, Emerade® (und als Reimport Epipen®) kann mittlerweile umfangreiches Schulungsmaterial bei den jeweiligen Herstellern angefordert werden:

  • Fastjekt®: unter www.medapharma.de/produktportfolio/produkt/fastjektR/ bietet der Hersteller Informationen rund um das Thema Anaphylaxie, darunter auch die Fach-und Gebrauchsinformationen vom Fastjekt®. Geben Sie den Webcode E9XM2 in die Suchfunktion bei DAZ.online ein, gelangen Sie direkt zu der Seite. Ein Übungsinjektor mit wirkstofffreien Patronen kann über eine Hotline angefordert werden: (06 21) 82 09 00 76.
  • Jext®: ausführliche Informationen unter www.life-saver.org mit Video und Anleitung zur Anwendung des Demo-Pens „Jext®-Simulator“ – Webcode O6YG4. Ein Demo-Pen kann über die Alk-Abelló Arzneimittel GmbH bezogen werden: Telefon: (0 40) 7 03 84 51 00, service@alk.net
  • Emerade®: Schulungsvideo und Informationsmaterial auf den Seiten des Herstellers www.bausch-lomb.de im Bereich „Allergie“ – Webcode Q9RY9, auch ein Demopen „Trainer“ kann direkt über diese Seite bestellt werden.

Besonders empfehlenswert sind die Pens zur Demonstration der verschiedenen Präparate, welche keine Injektionslösung und -nadel enthalten. Hiermit können Patienten und Angehörige oder Lehrer und Erzieher ihr theoretisches Wissen in regelmäßigen Abständen praktisch üben (empfohlener Rhythmus: alle drei bis sechs Monate).

Indikationen für die Verordnung eines Adrenalin-Autoinjektors

(adaptiert nach [1]):

  • Patienten mit systemischer allergischer Reaktion und Asthma bronchiale (auch ohne Anaphylaxie in der Vorgeschichte)
  • progrediente Schwere der Symptomatik der systemischen allergischen Reaktion
  • Vorgeschichte früherer anaphylaktischer Reaktionen gegen nicht sicher vermeidbare Auslöser
  • systemische Allergie auf potente Allergene wie Erdnüsse, Baumnüsse, Sesam
  • hoher Sensibilisierungsgrad, z. B. Patienten, die bereits auf kleinste Mengen des Allergens reagieren
  • Erwachsene mit Mastozytose (auch ohne bekannte Anaphylaxie)

Notfallset und Anaphylaxie-Pass

Anaphylaxie-gefährdeten Personen wird von ihrem behandelnden Arzt (z. B. einem Allergologen) ein Notfallset verordnet, um künftige anaphylaktische Reaktionen schnell in der Selbsthilfe behandeln zu können (siehe Tabelle 1). Das ständige Mitführen des Notfallsets kann lebensrettend sein, da der Verlauf der Anaphylaxie besonders durch ein frühzeitiges und effizientes medikamentöses Eingreifen positiv beeinflusst werden kann. Der Patient muss in der Anaphylaxie-Symptomatik und den durchzuführenden Maßnahmen intensiv geschult sein, ebenso wie nahe Angehörige oder Betreuer, z. B. Lehrer oder Erzieher eines Anaphylaxie-gefährdeten Kindes, um im Notfall routiniert vorgehen zu können. Schulungen bietet zum Beispiel die Arbeitsgemeinschaft Anaphylaxie – Training und Edukation e. V. (AGATE) an (Details siehe www.anaphylaxieschulung.de) sowie die CK-CARE AG, ein Programm der gemeinnützigen Kühne-Stiftung (www.ck-care.ch). Damit Dritte im Notfall richtig handeln können, sollte der Patient auch einen vom Arzt ausgestellten Anaphylaxie-Pass stets mit sich führen. Der Pass enthält Informationen über Symptome einer anaphylaktischen Reaktion auf individuell einzutragende Allergene sowie kurz gefasste Handlungsanweisungen für den Notfall, der sogenannte Notfallplan (unter anderem Anwendung der Medikamente in Abhängigkeit von der Symptomatik, Dosierungsempfehlungen). Der Anaphylaxie-Pass des Präventions- und Informationsnetzwerks Allergie/Asthma pina e. V. kann unter folgendem Link kostenlos heruntergeladen werden (www.paedia.uni-luebeck.de/pina/fileadmin/documents/AnapylaxiePass_01.pdf) oder Sie geben den Webcode A4SO2 in die Suchfunktion bei DAZ.online ein und gelangen direkt zu dem Dokument.

Tab. 1: Bestandteile des „Notfallsets zur Soforthilfe“ für Patienten (adaptiert nach [1]).
Bestandteil
Applikationsweg und Dosierung
Adrenalin
Autoinjektor zur intramuskulären Applikation, gewichtsadaptiert:
15 bis 30 kg Körpergewicht: 150 µg Adrenalin (Fastjekt® Junior auch bereits ab 7,5 kg)
> 30 kg Körpergewicht: 300 µg Adrenalin
H1-Antihistaminikum
nach Patientenalter und -präferenz oral als Flüssigkeit oder (Schmelz-)Tablette
Die zugelassene Tagesdosis des jeweiligen Antihistaminikums kann als Einzeldosis empfohlen werden.
Bei Dimetinden-Tropfen kann analog eine gewichtsadaptierte Dosierung der i.v.-Formulierung als oral einzunehmende Dosis empfohlen werden.
Glucocorticoid
nach Patientenalter und -präferenz rektal oder oral (als Flüssigkeit oder Tablette) mit 50 bis 100 mg Prednisolonäquivalent
optional
bei bekanntem Asthma bronchiale: β2-Adrenozeptoragonist
Die Effektivität der Inhalation eines Dosieraerosols sollte, wenn möglich, durch Anwendung eines Spacers erhöht werden.
schriftliche Anleitung zur Anwendung der Bestandteile (z. B. Anaphylaxie-Pass und/oder Anaphylaxie-Notfallplan)

Notfallplan

Ein im Anaphylaxie-Pass dargestellter Notfallplan [1] sieht beispielsweise vor, bei beginnender allergischer Reaktion (Anzeichen: Jucken an Handflächen, Fußsohlen, im Genitalbereich; Kratzen im Hals, Schwellung von Lippen, Gesicht, Hautrötung, Quaddeln, Nesselausschlag, Übelkeit, Erbrechen, unbestimmtes Angstgefühl):

  • 1. Beim Patient/Kind bleiben und einen Notarzt über die Telefonnummer 112 verständigen (Stichwort Anaphylaxie nennen),
  • 2. Antihistaminikum und Glucocorticoid verabreichen, sowie
  • 3. Adrenalin-Autoinjektor bereithalten.

Der Patient muss auf das Auftreten weiterer Anaphylaxie-Zeichen hin beobachtet werden, da sich die Beschwerden rasch verstärken und ausweiten können.

Die Erste Hilfe bei schwerer allergischer Reaktion (Anzeichen: plötzliche Heiserkeit, pfeifende Atmung, gleichzeitiges Auftreten von zwei oder mehr Symptomen an verschiedenen Organen (z. B. Bauchkrämpfe und Quaddeln), Atemnot, Bewusstlosigkeit, jegliche Reaktion nach sicherem Kontakt mit Anaphylaxie-Auslösern) umfasst folgende Handlungsmaßnahmen:

  • Adrenalin mittels Autoinjektor seitlich in den Oberschenkel injizieren.
  • Patientenlagerung: bei Atemnot: (halb-)sitzende Position bei Kreislaufbeschwerden: hinlegen, Füße hochlagern bei Bewusstlosigkeit: stabile Seitenlage
  • Bei der Therapie von Kindern ist darauf zu achten, mit der Lagerung keinen Zwang auszuüben, um ihre Angst nicht zusätzlich zu erhöhen [1]. Grundsätzlich ist eine körper­liche Anstrengung (Aufrichten, Laufen, Rennen) zu vermeiden, da die Gefahr der Verschlechterung einer Anaphylaxie besteht.
  • Falls bei Asthmatikern zusätzlich ein bronchodilatierendes Spray (z. B. Salbutamol) für das Notfallset zur Anwendung bei Atemnot verordnet wurde: Inhalation von zwei Hüben (Kinder), bzw. zwei bis vier Hüben (Erwachsene)
  • Notarzt verständigen: Telefonnummer 112 (Stichwort Anaphylaxie nennen)
  • Antihistaminikum und Glucocorticoid verabreichen (nur bei Bewusstsein)

Auch wenn nach der Anwendung des Adrenalin-Autoinjektors eine unmittelbare Besserung der Symptome eintritt, muss sofort ein Notarzt konsultiert werden. Dieser muss darüber aufgeklärt werden, dass eine intramuskuläre Adrenalin-Injektion stattgefunden hat. Da es gelegentlich zu biphasischen Verläufen mit erneuter Symptomatik nach anfänglicher Besserung kommt, erfolgt eine Überwachung im Krankenhaus.

Haftungsausschlusserklärung

Damit Eltern/Sorgeberechtigte beispielsweise Lehrer und Erzieher dazu ermächtigen können, die im Anaphylaxie-Notfallplan beschriebenen Maßnahmen bei einem betroffenen Kind durchzuführen, während dieses in ihrer Obhut steht und Medikamente zu verabreichen, hat der Deutsche Allergie- und Asthmabund e.V. (DAAB) einen Vordruck entwickelt, der unter folgendem Link heruntergeladen werden kann: (www.anaphylaxieschulung.de/Sites/DAAB%20Ermaechtigung%20Medikamentengabe%20Haftungsausschlusserklaerung.pdf), oder Sie geben den Webcode H8EO9 in die Suchfunktion bei DAZ.online ein und gelangen direkt zu dem Dokument. Auf diese Haftungsausschlusserklärung sollten Eltern Anaphylaxie-gefährdeter Kinder aufmerksam gemacht werden, um entsprechende Vorkehrungen für den Notfall treffen zu können.

Asthma ja – Anaphylaxie nein / vielleicht

In einer weiteren australischen Studie wurde anhand von zwei hypothetischen Szenarien (Anaphylaxie eines Kindes, Asthmaanfall) untersucht, ob Apotheker die Bereitschaft zeigen, in medizinischen Notfällen zu handeln [5]. Leider beantworteten nur 30% der angeschriebenen Apotheker den Fragebogen (45 von 151). Die Hilfsbereitschaft war abhängig von der Notfallsituation und der Vertrautheit im Umgang mit den zu applizierenden Arzneimitteln: Während 91% der Apotheker einem Asthmatiker bei der Salbutamol-Inhalation durch einen Spacer behilflich sein würden, gaben nur 55% der Apotheker an, einem Kind mit anaphylaktischer Reaktion Adrenalin mittels eines Autoinjektors zu injizieren. Ein Drittel der Apotheker sorgten sich über Haftungsfragen und würden es bevorzugen, wenn die Mutter den Adrenalin-Autoinjektor bedienen würde.

Was bei Adrenalin-Autoinjektoren zu beachten ist

  • Die Dosierung ist körpergewichtsabhängig, die Zulassungen umfassen herstellerabhängig leider unterschiedliche Gewichtsbereiche:

– Fastjekt® Junior (150 µg Adrenalin): Kinder mit einem Körpergewicht zwischen 7,5 und 25 kg,

– Fastjekt® (300 µg Adrenalin): Erwachsene und Kinder ab 25 kg

– Emerade® 150 Mikrogramm: Kinder mit einem Körpergewicht zwischen 15 und 30 kg

– Emerade® 300 Mikrogramm: Kinder mit einem Körpergewicht über 30 kg, Jugendliche und Erwachsene bis 60 kg, situationsabhängig auch geeignet für Personen > 60 kg

– Emerade® 500 Mikrogramm: situationsabhängig geeignet für Erwachsene mit einem Gewicht ab 60 kg

– Jext® 150: Kinder und Jugendliche mit einem Körper­gewicht zwischen 15 und 30 kg

– Jext® 300: Erwachsene und Kinder ab 30 kg, Patienten mit höherem Gewicht benötigen möglicherweise mehr als eine Injektion um die allergische Reaktion aufzuheben.

  • Die Patienten sollten nach Möglichkeit zwei Adrenalin-Autoinjektoren mit sich führen, falls es bei der ersten Injektion zu einer Fehlanwendung kommt, bzw. falls eine zweite Dosis nach fünf bis 15 Minuten aufgrund einer Symptomverschlechterung/keiner Symptomverbesserung erforderlich ist.
  • Falls Zweifel bestehen, ob der Adrenalin-Autoinjektor angewendet werden soll, anwenden (die Anwendung von Adrenalin bei nur mäßig ausgeprägten Reaktionen hat weniger schwere Folgen als das Auslassen einer erforderlichen Anwendung)!
  • Für die Anwendung der Adrenalin-Autoinjektoren gibt es bei einer lebensbedrohlichen allergischen Reaktion keine Anwendungseinschränkungen.
  • Die Anwendung ist während einer Schwangerschaft oder in der Stillzeit erlaubt.
  • Bei Patienten mit einer ausgeprägten Fettgewebsschicht unter der Haut besteht das Risiko, dass Adrenalin nicht in das Muskelgewebe gelangen kann und somit eine nicht ausreichende Wirkung erreicht wird.
  • Versehentliche intravenöse Injektionen sind mit schwerwiegenden Nebenwirkungen verbunden (z. B. starker Blutdruckanstieg, Hirnblutungen), daher ist insbesondere die Injektion in das Gesäß zu vermeiden.
  • Versehentliche Injektionen in Finger und Hände (z. B. beim Hantieren mit entsichertem Pen) oder Zehen und Füße können zu schweren Minderdurchblutungen in den betroffenen Regionen führen.
  • Die Autoinjektoren enthalten aus technischen Gründen mehr als die zu applizierende Menge Adrenalin. Die nach erfolgter Injektion im Adrenalin-Autoinjektor verbleibende Restmenge kann nicht für eine weitere Injektion verwendet werden, es handelt sich um ein Arzneimittel zum Einmalgebrauch.
  • Versehentlich entsicherte Autoinjektoren, beschädigte oder gebrauchte Injektoren sind durch neue zu ersetzen. Übungen nur mit Demopens durchführen!
  • Ist das Verfalldatum überschritten, muss der Adrenalin-Autoinjektor durch einen neuen ersetzt werden (Hersteller bieten einen Erinnerungsservice an). Dennoch ist es besser, einen verfallenen Autoinjektor zu verwenden, als keinen!
  • Die Haltbarkeit ab Herstellungsdatum ist präparateabhängig: 18 Monate (Jext®, Emerade®), 20 Monate (Fastjekt®).
  • Die Adrenalin-Autoinjektoren nicht über 25°C lagern, nicht einfrieren, nicht im Kühlschrank lagern, im Umkarton aufbewahren, um Inhalt vor Licht zu schützen.
  • Nach der Applikation des Arzneimittels dürfen Patienten kein Fahrzeug führen und keine Maschine bedienen, da sie unter Umständen noch unter den Symptomen der anaphylaktischen Reaktion leiden.
  • Der Autoinjektor muss – wie alle anderen Arzneimittel auch – außerhalb der Reichweite von Kindern aufbewahrt werden. Dies gilt beim Adrenalin-Autoinjektor in besonderem Maße, da Kinder den Injektor als Spielzeug/Stift ansehen und versehentlich eine Injektion, zum Beispiel in die Finger oder Hände, auslösen könnten. Achtung, Gefahr der Minderdurchblutung (Symptome Hautblässe und Kälte­gefühl), es muss sofort ein Arzt aufgesucht werden! |

Literatur

[1] Ring J et al. Guideline for acute therapy und management of anaphylaxis. S2 guideline of DGAKI, AeDA, GPA, DAAU, BVKJ, ÖGAI, SGAI, DGAI, DGP, DGPM, AGATE and DAAB. Allergo J Int 2014;23:96–112

[2] Anaphylaxie – erkennen und handeln: Video der „Anaphylaxie-Experten“ http://www.anaphylaxie-experten.de/fileadmin/user_upload/download/Allergie-Anaphylaxie-erkennen-und-handeln.mp4 (letzter Zugriff am 6. Januar 2017)

[3] Salter SM et al. Demonstration of epinephrine autoinjectors (EpiPen and Anapen) by pharmacists in a randomised, simulated patient assessment: acceptable, but room for improvement. Allergy, Asthma & Clinical Immunology 2014;10:49

[4] Brown J et al. A randomized maternal evaluation of epinephrine autoinjection devices. Pediatric Allergy and Immunology 2013;24(2):173–177

[5] McMillan SS et al. An assessment of community pharmacists‘ response to hypothetical medical emergency situations. Int J of Pharmacy Practice 2012;20:413-416

[6] Fachinformationen Emerade®, Fastjekt®, Jext®

Autorin

Dr. Verena Stahl ist Apothekerin und wurde an der University of Florida als Semi-Resident im landesweiten Drug Information and Pharmacy Resource Center ausgebildet. Ihre berufsbegleitende Dissertation fertigte sie zu einem Thema der Arzneimitteltherapiesicherheit an.

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