Heimversorgung

Renditebringer oder Renditekiller?

Nüchterne Wahrheiten zur Heimversorgung

Foto: Thomas Reimer – Fotolia.com
Von Reinhard Herzog | Die Meinungen zur Wirtschaftlichkeit einer Heimversorgung sind gespalten. Etwa die Hälfte der Apotheken ist hier gar nicht erst engagiert. Und selbst von denjenigen, die dabei sind, schätzen nur die wenigsten das Geschäft als wirklich sehr lukrativ ein. Dennoch kämpfen viele wie die Löwen um weitere Betten. Diese Widersprüche gilt es aufzulösen.

Datenlage

Aktuell dürften wir insgesamt an die 2,8 Millionen Pflegebedürftige in Deutschland haben (Zunahme etwa 2% bis 3% pro Jahr), davon fast 800.000 vollstationär in Heimen untergebracht. Die als pflegebedürftig Eingestuften machen heute den überwiegenden Teil der Altenheimbewohner aus.

Nach der Pflegestatistik des statistischen Bundesamtes mit Datenstand Ende 2013 buhlten etwa 13.000 Heime mit 685.000 Beschäftigten (Headcount, in Vollzeitäquivalenten etwa 491.000) um die Gunst der Senioren, davon knapp 11.000 mit vollstationärer Dauerpflege. Gut 40% der Heime befinden sich in privater Hand, 55% in freigemeinnütziger, nur 5% in öffentlicher Trägerschaft.

Das durchschnittliche Pflegeheim beherbergt 63 Pflegebedürftige. Der Trend geht tendenziell zu kleineren, übersichtlicheren Einrichtungen. 83% der Heime haben maximal 100 Bewohner.

Pflegebedürftige sind hier übrigens nicht ausschließlich Senioren: Immerhin 5% sind unter 60 Jahre alt, 11% unter 70, 69% sind indes 80 und älter.

Fast ein Drittel verstirbt innerhalb eines halben Jahres nach Einzug, die durchschnittliche Pflegedauer im Heim beträgt etwa 4 Jahre.

Etwa 2 Millionen pflegebedürftige Menschen leben hingegen (noch) zu Hause, deutlich über 600.000 davon werden von ambulanten Pflegediensten versorgt. Die „wirtschaftliche Musik“ spielt also weniger in den Heimen, sondern lokal vor Ort, zumal der überwiegende Teil der Senioren eben noch nicht bettlägerig ist, gleichwohl aber einen weit höheren Arzneibedarf als der Durchschnittsdeutsche hat. Der stationäre Heimmarkt dürfte dagegen statistisch allenfalls knapp drei Prozent des Apotheken-Gesamtumsatzes ausmachen.

Nach der erwähnten Pflegestatistik des statistischen Bundesamtes gab es Ende 2013 12.700 zugelassene, ambulante Pflegedienste, 64% in privater, 35% in freigemeinnütziger Trägerschaft (z. B. Diakonie oder Caritas). Öffentliche Träger sind hier vernachlässigbar. Ein ambulanter Pflegedienst versorgte im Schnitt 48 Patienten, bei den privaten waren es mit 37 deutlich weniger als bei den freigemeinnützigen mit 68. Etwa 320.000 Beschäftigte (Headcount, entsprechend ca. 213.000 Vollzeitäquivalenten) zählte dieser Sektor, gut doppelt so viele wie die Apotheken.

Abb. 1: Der Senioren- und Pflegemarkt in Deutschland

Abwägen kommt vor Gier

Wer von Pro-Kopf-Umsätzen von 1000 bis 1500 Euro je Heimbewohner hört (der Rohertrag steht auf einem anderen Blatt ...) und sich vom Megathema „demografischer Wandel“ anstecken lässt, mag allzu schnell geneigt sein, laut „Hier“ zu rufen – und kauft sich damit womöglich viel Arbeit ein, die zu seiner Apothekenstruktur überhaupt nicht passt. Deshalb geht die erste Empfehlung immer dahin, innezuhalten, das eigene Geschäftsmodell, die Stärken und Schwächen des eigenen Betriebes zu erkennen sowie das Marktpotenzial im Umfeld abzustecken.

Versorgen Sie nur einige Dutzend Bewohner, läuft das quasi nebenbei. Sie verdienen ein wenig dazu, die Belieferung kann in aller Regel mit dem vorhandenen Personal und der gegebenen Ausstattung bewältigt werden. Reich werden Sie damit nicht. Und Sonderleistungen – wie das manuelle Stellen oder die Lieferung von Blistern – werden Sie nicht rentabel leisten können. Aber viele Gedanken um die Wirtschaftlichkeit müssen Sie sich auch nicht machen.

Sind erst einmal 100 und mehr Betten zu versorgen, schlagen schnell deutlich sechsstellige Umsätze zu Buche. Mit dem „Nebenbei-Geschäft“ ist es dann vorbei. Sie benötigen in der Regel zusätzliches Personal, müssen in EDV und Prozessorganisation investieren und werden wohl mit dem Thema Individualversorgung konfrontiert werden – was weitere Kapazitäten und teils deutlich andere Arbeitsabläufe erfordert. Das Thema Kennzahlen und Rentabilität bekommt Bedeutung.

Einige Apotheken haben das perfektioniert und sind regelrechte Logistik-Center und Versorgungsdienstleister mit Millionenumsätzen. Die Betriebswirtschaft spielt eine he­rausragende Rolle. Eine eigene Betriebs- und Kostenstellenrechnung ist unerlässlich – die Heimversorgung als eigener Betrieb innerhalb der Apotheke. Nur so gelingt es, sauber zu differenzieren, Quersubventionen aufzudecken und sich demzufolge nicht gesund (oder krank) zu rechnen.

Denken Sie auch an mögliche Zusatzumsätze, zum Beispiel durch Angehörige, fußläufige Patienten, die noch die Offizin allein aufsuchen können, und schwer bezifferbare Vorteile infolge besserem „Networking“ zu Ärzten sowie Pflegeinstitutionen (ambulanter Pflegemarkt!). Selbst wenn die konkrete Bezifferung schwierig ist: Versuchen Sie, eine stimmige „Story“ zu entwickeln, die Ihnen möglicherweise erhebliche Zusatzerträge über den üblichen Lieferumsatz hinaus bescheren kann. Am Ende sollten Sie abwägen: Welche Alternativen gibt es dazu? Investiere ich meine Kapazitäten hier oder nicht lieber in andere Betätigungsfelder, die Stärkung des Offizinbetriebes, ein cleveres Marketing oder in andere Spezialisierungsrichtungen?

Unerlässliche Kennziffern

In jedem Falle sollten Sie Ihre Heimumsätze vom üblichen Offizinumsatz („Straßenumsatz“) abgrenzen. Das bedeutet: Setzen Sie konsequent entsprechende Kennzeichen in der Apotheken-EDV. Da die Patienten wegen der Verwaltung von Zuzahlungen und Medikationsprofilen explizit im Rechner angelegt werden, dürfte dies kein Problem sein. Achten Sie darauf, dass auch eventuelle Zusatzkäufe entsprechend verbucht werden.

Wichtigste Bezugsgröße für die spezifischen Kennziffern ist der einzelne Kunde. Die Zeiteinheit ist ein Monat oder ein Jahr. Da Bewohner neu kommen und versterben (und zwar im laufenden Jahr), kommen Sie mit fortgeschriebenen Monatsdaten oft weiter, die dann auf ein Jahr hochgerechnet werden. Die entscheidenden Größen sind:

  • Der Umsatz je Heimkunde und Monat bzw. Jahr und da­raus abgeleitet der letztlich entscheidende Rohertrag je Heimkunde im jeweiligen Zeitraum (das setzt eine exakte Stückertragsberechnung im Warenwirtschaftssystem für jeden abgegebenen Artikel voraus).
  • Die Zahl an „Aufträgen“ (überwiegend Rezepte, je Auftrag für einen Bewohner können das mehrere sein) und der resultierende Auftragswert und -ertrag = das Analogon zum „Bonumsatz“ und „Bonertrag“ der klassischen Offizin­kunden.

Vergleichen Sie nun den Rohertrag, den ein Heimkunde statistisch in die Apotheke bringt, mit dem durchschnittlichen Ertrag der klassischen Offizinkunden. Das geht leicht, wenn Sie den Bonwert gegen den „Auftragswert“ im Heim stellen. Während der „Jahresertrag“ eines Heimbewohners in aller Regel schnell ermittelt werden kann (da in der EDV angelegt), ist das bei den Normalkunden schwerer. Sie müssen auf Kundenkartendaten zurückgreifen (die nicht immer repräsentativ sind, da dies meist die „besseren“ Kunden sind). Dennoch: Dieser Vergleich zeigt Ihnen eine erste Richtung. Statistisch beträgt der um Spezialumsätze wie Zytostatika bereinigte, typische Offizinumsatz etwa 550 Euro netto pro Einwohner und Jahr, was rund 140 Euro Rohertrag bedeutet. Da nicht jeder Bundesbürger Apothekengänger ist, bringt der statistische Offizin-Normalkunde noch etwas mehr in die Kasse, nämlich ungefähr 650 bis 700 Euro Umsatz bzw. etwa 170 Euro Rohertrag. Durch Bündelungseffekte (Frauen als „Chefeinkäufer“ der Familie) ergeben sich weitere, teils erhebliche Konzentrationen der Offizinumsätze auf einzelne Personen.

Der durchschnittliche Heimbewohner bringt dagegen nach einer groben Faustregel rund 1000 Euro Nettoumsatz jährlich ein (um alle Abzüge bereinigt), mit je nach Heim- und Bewohnerstruktur teils ganz erheblichen Abweichungen (von etwa 800 Euro bis über 1500 Euro). Deshalb ist eine individuelle Erhebung sinnvoll. Denn dahinter können dann nur 175 Euro Rohertrag stehen oder auch über 350 Euro, was erheblich über dem „Normalkunden“ läge. Meist spielt es sich zwischen 200 Euro und 300 Euro ab.

Foto: privat

Abb. 2: Wenn er über Ihrer Apotheke zu kreisen anfangen sollte, haben Sie etwas falsch gemacht! Deshalb: Erst rechnen, dann unterschreiben ...

Kosten plausibel machen

Doch den Erträgen stehen teilweise beträchtliche Aufwendungen gegenüber. Nur mit deren Kenntnis lassen sich „Deckungsbeiträge“ und Gewinne errechnen. Faktisch „sparen“ Sie bei Heimkunden die eigentliche Beratung am HV-Tisch (aber nur den echten Beratungsanteil, nicht den Logistik-, Abrechnungs- und Präparateauswahlpart), dafür haben Sie zum Teil erhebliche, neue Aufwendungen je nach Leistungsniveau der Versorgung.

Als Erstes sollten Sie daher die rein operativen Kosten untersuchen. Das sind in erster Linie die Personalkosten sowie die Kosten für das Ausliefern.

Um die Personalkosten zu umreißen, sind die Abläufe und Prozesse sauber zu definieren (siehe weiter unten). Nehmen Sie gegebenenfalls normale Tagesabläufe, und schauen Sie, welche Zeiten von welchen Personen mit welchen Stundenlöhnen für die Heimbelieferung aufgewendet werden.

Setzen Sie zudem für das Lieferfahrzeug ehrliche Kilometerkosten an und zudem die Fahrzeit! Hierbei kann es Synergien mit dem normalen Botendienst geben. Vergessen Sie nicht die Heimbegehungen, Vortragsleistungen usw. Die heimspezifischen, zusätzlichen Sach- und Raumkosten sind meist eher gering (vom Sonderfall Blistern abgesehen). Eine größere Rolle spielen umsatzabhängige Abrechnungsgebühren, Beiträge, Retax-Risiken sowie in vermehrtem Maße Zahlungsausfallrisiken – angefangen vom Streit über die Zuzahlungen bis hin zu Problemen beim Versterben von Privatpatienten mit hohen Ausständen.

Wer extern bei einem Dienstleister verblistern lässt, hat seine Kosten hierfür ebenfalls bereits an dieser Stelle einzusetzen (Zahl der Wochenblister mal Kostenpauschale dafür).

Deckungsbeiträge ermitteln

Nach Abzug all dieser Posten sollte in jedem Fall ein positiver Deckungsbeitrag 1 stehen – ansonsten ist die Belieferung in jedem Falle defizitär (s. Kalkulationsschema Tab. 1)!

Tabelle 1: Betriebswirtschaftliches Kalkulationsschema
heute
künftig
? Heimkundenzahl im Jahr
Umsatz mit Heim(en) p. a. netto
Rohertrag daraus p. a.
minus operative Kosten p. a.:
  • Personalkosten, direkt zuzuordnen
  • Logistikkosten (v. a. Fahrgeld zu Vollkosten)
  • zusätzliche Sach-, Bürokosten
  • externe Honorare (z. B. Verblisterung)
  • eventuell zusätzliche Raumkosten
  • Sonstiges: Rezeptabrechnung, Beiträge, Retax, Zahlungsausfälle; ∑ ca. 1% – 2% vom Heimumsatz
= Deckungsbeitrag 1
minus Kapitalkosten für Investitionen (Zins + AfA)
minus Allgemeinkosten (ca. 2% - 5% vom Heimumsatz)
= Deckungsbeitrag 2
Spezifische Kennziffern (pro Jahr):
Rohertrag je Heimkunde:
operative Gesamtkosten je Heimkunde:
Deckungsbeitrag 1 je Heimkunde:
Deckungsbeitrag 2 je Heimkunde:

Müssen Sie noch Investitionen mit Kapitalkosten in Form von Zins und Abschreibung schultern und rechnen Sie zudem noch einen allgemeinen Verwaltungs- und Betriebskostensatz (über die weiter oben direkt zugeordneten Kosten hinaus) ein, dann gelangen Sie nach Abzug derselben zum Deckungsbeitrag 2. Auch dieser sollte möglichst noch positiv sein, denn er finanziert Ihren „echten“ Gewinn.

Der entscheidende Punkt ist am Ende das geforderte Leistungsniveau, welches die Kostenstruktur extrem beeinflusst: Geht es um einfaches „Schachtel-Liefern“ (stets am günstigsten), oder wird eine weiter individualisierte, in Einzeldosen aufgeteilte Belieferung gefordert (Stellen, Blistern per externem Dienstleister, oder gar selbst blistern – manuell oder maschinell). Der „Goldstandard“ ist dabei stets der „klassische“ Offizinkunde, er ist sozusagen die Kalibriermarke. Nebenbei: Wer der Ansicht ist, dass man heute an einem GKV-Rezept nichts mehr verdient (was nicht stimmt ...), braucht sich mit der Heimbelieferung in der Regel gar nicht weiter befassen. Durch die im Vergleich zum typischen Offizinkunden meist höheren Aufwendungen schmelzen die Deckungsbeiträge nämlich typischerweise weiter ab. In nicht wenigen Fällen wird bei Licht betrachtet tatsächlich nur Geld gewechselt oder gar noch „Vergnügungssteuer“ bezahlt. Aber die Umsätze stimmen wenigstens ...

Um dem weiter auf die Spur zu kommen, kann ein Prozessvergleich helfen, wie ihn Tabelle 2 zeigt: Welcher Aufwand (Zeit und, mit den Stundensätzen der jeweiligen Mitarbeiter multipliziert, die konkreten Personalkosten) steht hinter der geforderten Art der Heimversorgung?

Tabelle 2: Schema eines Prozess-/Aufwandsvergleichs der Versorgungslevel „nur Liefern“, Stellen und Verblistern (extern im Lohnauftrag); die personelle Zuordnung ist individuell verschieden
Täglich: Prozess/Vorgang
Liefern
Zeit pro Tag
Wer?
Stellen
Zeit pro Tag
Wer?
Blister- Auftrag
Zeit pro Tag
Wer?
Rezepte annehmen, holen, korrigieren
x
PKA
x
PKA
x
PKA
... bearbeiten, richten, ggf. bestellen
x
PKA
x
PKA
x
PKA
pharmazeutische Kontrolle
x
Apo.
x
Apo.
x
Apo.
auseinzeln, pat.-individuell stellen
x
PTA
Blister-Auftrag per EDV erstellen
x
PTA
zusammenstellen / Etikettierung
x
PTA
x
PTA
x
PTA
Kommunikation mit Heim
x
Apo.
x
Apo.
x
Apo.
Bewohnerkartei pflegen
x
PKA
x
PKA
x
PKA
Faktura: Rechnungen, Zuzahl., …
x
PKA
x
PKA
x
PKA
ausliefern
x
Bote
x
Bote
x
Bote
Sonstiges: …
Sonstiges: …
Periodisch: Prozess/Vorgang
Liefern
Zeit pro Tag
Wer?
Stellen
Zeit pro Tag
Wer?
Blister- Auftrag
Zeit pro Tag
Wer?
Heimbegehungen, Kontrollen
x
Apo.
x
Apo.
x
Apo.
Schulungen Heim
x
Apo.
x
Apo.
x
Apo.
Schulungen Mitarbeiter
x
Apo.
x
Apo.
x
Apo.
Wartung, Instandhaltung, QMS
x
Apo.
x
Apo.
x
Apo.
Sonstiges: ...

Sind „Skaleneffekte“ möglich?

Haben Sie erst einmal die ganzen Abläufe der Belieferung etabliert, das „Kundenmanagement“ und die Verwaltungsabläufe im Griff, fällt ein weiteres Heim schon viel leichter. Etliche Kosten bleiben gleich, andere steigen aufgrund rationellerer Arbeitsweise und höherer Auslastung nicht mehr umsatz- bzw. rohertragsproportional an. Folglich steigen die Renditen. Somit ist es reizvoll, einmal ein künftiges Szenario mit weiteren Betten zu entwickeln. Möglicherweise sehen dann die Deckungsbeiträge weitaus besser aus. Damit beschreiten Sie den Weg zum professionellen Heimversorger.

Auf der anderen Seite wird der eine oder andere doch erkennen müssen, dass seine Belieferung im Grunde ein Zuschussgeschäft ist – und sei es, weil der Markt vor Ort gar nicht die nötigen Mindestbettenzahlen und Auslastungsgrade zulässt. Bevor Sie einen Holzweg weitergehen, denken Sie über Alternativen nach, nicht überhastet, aber konsequent. Ein zu barscher Ausstieg birgt immer die Gefahr, dass Sie wichtige Schlüsselpersonen vor den Kopf stoßen, was sich an ganz anderer Stelle bitter rächen kann.

Spezialfall Blistern

Wirtschaftlich betrachtet ist eine Individualversorgung der Patienten in der heutigen Vergütungslandschaft immer „second best“, denn Sie müssen den Rohertragskuchen entweder mit einem Dritten teilen (bei der Lohnverblisterung) oder selbst Hand anlegen und mit hohen Vorausinvestitionen selbst verblistern. Die eigene, maschinelle Verblisterung ist ein stets hoch sechsstelliges Abenteuer, teils (Blisterzentren mit Kollegen!) noch teurer. Die manuelle Variante mit Blisterkarten erfordert zwar weit geringere Vorausinvestitionen, dafür ist der Zeit- und Personalaufwand in aller Regel so hoch, dass Sie große Probleme haben werden, Ihre Selbstkosten in den Bereich der Angebote professioneller Lohnverblisterer zu drücken.

Ist eine Blistervariante vom Heim unabänderlich gewünscht, haben Sie im Grunde nur die Wahl zwischen Skylla und Charybdis. Ihr Packungsertrag wird in jedem Fall erheblich geschmälert. Auch bei einer Lohnverblisterung bleibt genug Arbeit für Sie übrig, vom Rezeptmanagement über die gesamte Verwaltung bis hin zur Auslieferung. Da regelhaft nur etwa 50% bis 70% des Bedarfs überhaupt verblisterungsfähig ist, liefern Sie noch genügend Arzneimittel in klassischen „Schachteln“, wie Akutmedikamente, Flüssigkeiten, TTS-Pflaster, die heutigen „Schmelztabletten“, diverse Granulate und vieles mehr. Sie unterhalten damit schlicht eine Doppelstruktur!

Das Modell Verblisterung rechnet sich heute – gar nicht AMTS-like – vor allem nach dem Modell „Pack in den Sack“, sprich: erst, wenn im Schnitt dauerhaft mehrere (Richtwert: ab 4 bis 5) Präparate je Patient verblistert werden, sind überhaupt schwarze Zahlen erwartbar.

Der Grund: Sie erzielen aus den verordneten Arzneimitteln Ihren Packungsertrag (bei den vorherrschenden Generika um 8 Euro im GKV-Bereich inklusive der eigenen Rabatte). Davon müssen Sie aber den Lohnverblisterer bezahlen (mit 2,50 bis 3,00 Euro je Wochenblister für einen Patienten). Hat z. B. eine Hunderterpackung eine Reichweite von rund 14 Wochen (1 × 1 täglich), verlangt allein der Verblisterer bereits mindestens 14 × 2,50 Euro = 35 Euro, bei 8 Euro eigenem Rohertrag. Auch bei zwei oder drei solchen Präparaten sind Sie also noch lange nicht im grünen Bereich. Interessant wir es also erst bei vielen, verschiedenen Präparaten, die idealerweise auch keine Reichweite von 14 Wochen haben, sondern eine erheblich kürzere (weil 2 × 1 oder 3 × 1 täglich einzunehmen sind oder sie nur in kleineren Packungsgrößen erhältlich sind). Doch selbst wenn sechs, sieben oder acht Präparate in einem Blisterstreifen landen: Einen erheblichen Anteil Ihres Rohertrages geben Sie schlicht ab, haben aber trotzdem noch eine Menge Arbeit (u. a. die ganze Verwaltung und Logistik). Die „tablettengenaue“, im Detail nicht immer ganz einfache Abrechnung der Blisterzentren, das Thema „Anbrüche“ und Therapieumstellungen sowie die Frage der Einkaufsrabatte machen die Kalkulation ebenfalls nicht einfacher. Das Zuliefern „klassischer Schachteln“ (da nicht alles verblisterbar) entschädigt ein wenig.

Selbst Hand anzulegen und in eigene Blisterautomaten zu investieren oder in die manuelle Verblisterung einzusteigen, lohnt rein sachlogisch nur dann, wenn die Selbstkosten deutlich unter denen der Dienstleister liegen. Das ist bei maschineller Verblisterung nur mit hoher Auslastung erreichbar (versorgte Bettenzahl, Faustregel ab etwa 1000 ...), bei manuellen Verfahren praktisch nie. Zudem entscheidet maßgeblich der Investitionshorizont: Auf wie viele Jahre kann ich eine gegebenenfalls hoch sechsstellige Investition kalkulatorisch ansetzen, angesichts ganz schnell wegfallender Heimlieferverträge? Das ist ein ganz entscheidender Punkt bei der realistischen Selbstkostenberechnung, neben den heutigen Personalproblemen (zumal hier technischer und GMP-Background gefordert ist) und angesichts so mancher Überraschungen hinsichtlich Funktionsstabilität und „Feinheiten“ der Apparate und EDV. Das Modell „geteiltes Leid ist halbes Leid“, sprich, mehrere Kollegen tun sich zu einem Blisterzentrum zusammen, füllt eigene Kapitel. Kurzum: Es will sehr genau überlegt sein!

Verblistern bleibt deshalb unter rein ökonomischen Aspekten für die klassische Apotheke ein „heißes Eisen“, solange keine vernünftige Honorargrundlage gefunden wird, die diese Extraleistung auch extra vergütet. |

Hinweis: Eine Excel-Arbeitsmappe, die wesentliche Bereiche der Heimversorgung abbildet, können Sie gern beim Autor per E-Mail anfordern.

Autor

Apotheker Dr. Reinhard Herzog,Tübingen

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