Arzneimittel und Therapie

Gemeinsam gegen Übergewicht

Neue Adipositas-Leitlinie nimmt Gesundheitsberufe in die Pflicht

Von Karin Schmiedel | Menschen mit Übergewicht oder Adipositas eine Gewichtsreduktion zu empfehlen ist nicht ausreichend. Die neue amerikanische Adipositas-Leitlinie nimmt die Gesundheitsberufe im Kampf gegen die Epidemie in die Pflicht. Sie sollen Betroffene frühzeitig erkennen und bei der Gewichtsreduktion aktiv unterstützen.

BMI jährlich bestimmen

Übergewicht erhöht das Risiko für zahlreiche Erkrankungen und Adipositas ist mit frühzeitiger Sterblichkeit assoziiert. Die neue Leitlinie amerikanischer Fachgesellschaften (AHA/ACC/TOS) zielt deshalb auf eine frühzeitige Erkennung von Übergewicht. Hierfür soll mindestens jährlich der Body-Mass-Index (BMI = Körpergewicht [kg]/Körpergröße [m2]) bestimmt werden, um gefährdete Personen rechtzeitig zu erkennen.

Grenzwerte

Je höher der BMI, desto größer ist das Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen, Typ-2-Diabetes und frühzeitige Mortalität. Beim BMI gelten die bekannten Grenzwerte weiterhin (Tab. 1).

Eine altersadaptierte Anpassung der BMI-Kategorien hat nicht stattgefunden. Hierfür wurde die Datenlage von den Leitlinien-Autoren anhand der bisherigen Studien als unzureichend eingestuft.

Ebenso gelten beim Taillenumfang weiterhin folgende Grenzwerte: 88 cm für Frauen und 102 cm für Männer. Übersteigt der Taillenumfang diese Werte, ist dies ein Hinweis auf eine Fettansammlung im Bereich der inneren Organe, welche das kardiovaskuläre Risiko ansteigen lässt.

Gewichtsreduktion bei Übergewicht

Eine Gewichtsreduktion ist bei Übergewicht anzustreben, wenn mindestens ein zusätzlicher Risikofaktor wie Hypertonie, Dyslipidämie, Diabetes oder ein erhöhter Taillenumfang vorliegt. Wenn ausschließlich Übergewicht besteht und kein zusätzlicher Risikofaktor vorhanden ist, ist es ausreichend, eine weitere Gewichtszunahme zu verhindern und mindestens einmal jährlich den BMI zu überprüfen.

Gewichtsreduktion bei Adipositas

Bei Adipositas ist eine Gewichtsreduktion immer indiziert. Die Bestimmung des Taillenumfangs kann bei einem BMI ab 35 kg/m2 entfallen, da es sehr wahrscheinlich ist, dass dieser bei Adipositas Grad II erhöht ist. Um eine Gewichtsreduktion zu erzielen, kommen Diäten, Programme zur Verhaltensänderung und die bariatrische Chirurgie infrage.

5 bis 10% Gewichtsreduktion in sechs Monaten

Klinisch relevante Verbesserungen der Triglyceride, des Blutglucosewertes, des HbA1c und des Diabetes-Risikos können schon mit einer Reduktion des Körpergewichts um 3 bis 5% erreicht werden. Eine größere Gewichtsreduktion wirkt sich zusätzlich positiv auf den Blutdruck und die weiteren Lipidparameter aus. Daher wird empfohlen, innerhalb von sechs Monaten das Ausgangsgewicht um 5 bis 10% zu reduzieren.

Wichtig ist, dass das erreichte geringere Körpergewicht aufrechterhalten wird. In der Praxis wird nach sechs Monaten das niedrigste Gewicht registriert, danach steigt es meist wieder an. Damit dieser Anstieg möglichst gering ausfällt, werden Programme zur Aufrechterhaltung mit regelmäßigen Selbstkontrollen empfohlen.

Diät - essen was schmeckt

Um eine Gewichtsreduktion zu erzielen, muss ein Energiedefizit geschaffen werden. Ein Defizit von mindestens 500 kcal pro Tag wird bei Frauen meist mit einer Energiezufuhr von 1200 bis 1500 kcal erreicht, bei Männern mit 1500 bis 1800 kcal. In der Leitlinie wird hierfür keine spezielle Kostform empfohlen. Vielmehr sollen die Patienten-Präferenzen berücksichtigt werden. Denn nur eine Kost, die schmeckt, kann langfristig aufrechterhalten werden. Je nach Präferenz des Patienten kann das Energiedefizit durch eine bestimmte Diät (z.B. proteinbetonte Ernährung) oder durch eine allgemeine Ernährungsumstellung erzielt werden. Ob mit der Kalorienzufuhr tatsächlich ein entsprechendes Energiedefizit geschaffen wurde, kann anhand der Gewichtsentwicklung überprüft werden.

Lebensstil ändern - persönliche Betreuung hilft

Der alleinigen Diät ist eine Lebensstiländerung, welche Bewegung und Selbstkontrollen beinhaltet, überlegen. Die größten Erfolge können mit Lebensstilinterventionen, die mindestens sechs Monate dauern, erreicht werden. Mit persönlichen Kontakten können bessere Ergebnisse erzielt werden als mit telefonischen Kontakten oder Online-Programmen. Die persönlichen Kontakte können individuelle Beratungsgespräche oder auch Gruppenangebote sein. Bei einer intensiven Betreuung mit mehr als 14 Kontakten innerhalb von sechs Monaten ist durchschnittlich eine Gewichtsreduktion von 8 kg zu erwarten. Neben einer kalorienreduzierten Ernährung und einer Bewegungssteigerung soll ein solches Programm Verhaltensstrategien beinhalten. Die Verhaltensstrategien sollen darauf abzielen, den Betroffenen die Einhaltung der Maßnahmen zu erleichtern.

Empfehlenswert sind beispielsweise monatliche Kontakte, bei welchen die körperliche Aktivität, die kalorienreduzierte Ernährung und das Körpergewicht überprüft werden. Die Patienten selbst sollen dazu angehalten werden, wenigstens 200 bis 300 Minuten pro Woche körperlich aktiv zu sein und sich mindestens wöchentlich zu wiegen.

Pharmakotherapie allein nicht sinnvoll

Die Pharmakotherapie zur Gewichtsreduktion findet in der Leitlinie kaum Erwähnung. Bei Adipositas Grad I oder ab einem BMI von 27 kg/m2 und zusätzlichen Risikofaktoren kann begleitend zur Lebensstilintervention eine Pharmakotherapie zur Gewichtsreduktion eingeleitet werden. Nach einer sorgfältigen Nutzen-Risiko-Abwägung sollen ausschließlich zugelassene Arzneimittel Verwendung finden. In der Leitlinie wird hervorgehoben, dass die Pharmakotherapie zur Unterstützung der Lebensstilintervention eingesetzt werden kann – eine alleinige Pharmakotherapie ist nicht sinnvoll.

Bariatrische Chirurgie für besonders schwere Fälle

Wenn adipöse Patienten eine Gewichtsreduktion wünschen, mit der Lebensstiländerung und einer Pharmakotherapie jedoch nicht erreichen, kann bei einer Adipositas Grad III eine bariatrische Chirurgie angezeigt sein. Erwogen werden kann diese auch, wenn Adipositas Grad II (BMI ≥ 35 kg/m2) und Komorbiditäten vorliegen. Bei der bariatrischen Chirurgie wird kein spezielles Verfahren empfohlen. Vielmehr hat auch hier eine individuelle Nutzen-Risiko-Abwägung durch den Arzt zu erfolgen. Zwei bis drei Jahre nach dem chirurgischen Eingriff liegt die Gewichtsreduktion noch bei durchschnittlich 20 bis 35% des Ausgangsgewichts. Bei der bariatrischen Chirurgie ist ein Magenband mit geringeren Komplikationen als beispielsweise ein Magenbypass assoziiert. Wird jedoch ein Magenband wieder entfernt, dann ist das meist auf einen unzureichenden Gewichtsverlust zurückzuführen.

Was kann erreicht werden?

Mit einem Gewichtsverlust kann das Diabetes-Risiko positiv beeinflusst werden. Übergewichtige Personen verringern ihr Risiko, an Typ-2-Diabetes zu erkranken, wenn sie nach mindestens zwei Jahren 2,5 bis 5,5 Kilogramm Gewichtsreduktion aufweisen können, um 30 bis 60%. Wenn bereits Typ-2-Diabetes vorliegt, kann mit einer Reduktion von 5 bis 10% des Ausgangsgewichts innerhalb eines Jahres der HbA1c um 0,6 bis 1% gesenkt werden. In der Folge können Antidiabetika eingespart werden.

Bereits eine Reduktion des Körpergewichts um 3 kg kann positive Effekte auf die Triglyceride haben und diese um durchschnittlich 15 mg/dl senken. Ab 5% Gewichtsverlust ist eine Blutdruckreduktion von systolisch 3 mmHg und diastolisch 2 mmHg zu erwarten. Es stellt sich natürlich die Frage, ob dies klinisch relevant ist. Dass es das ist, konnten Studien mit übergewichtigen Typ-2-Diabetikern zeigen. Eine Reduktion des Körpergewichts um durchschnittlich 5% führte innerhalb von vier Jahren zu weniger Neuverordnungen von Lipidsenkern und Antihypertonika.

Unbeantwortete Fragen

Die Leitlinie zeigt auf, wie der Epidemie Adipositas begegnet werden kann. Sie wirft aber auch Fragen auf und gibt Impulse, in welchen Bereichen weitere Studien notwendig sind. Zu wenig erforscht ist beispielsweise, inwiefern die Grenzwerte für den BMI und den Taillenumfang in Abhängigkeit von Alter, Geschlecht und Ethnizität vielleicht anders gesteckt werden müssen. Auch bei der langfristigen Aufrechterhaltung der Lebensstiländerung müssen noch viele Fragen beantwortet werden:

  • Wie lange muss ein Programm dauern?
  • Wie viele Kontakte sind notwendig?
  • Wie kann aus einem Studienprogramm ein lokales Angebot zur Lebensstilintervention werden?
  • Welche Voraussetzungen müssen Anbieter solcher Programme erfüllen?
  • Wie ist das Kosten-Nutzen-Verhältnis?
  • Im Bereich der bariatrischen Chirurgie müssen insbesondere noch Langzeiteffekte und -risiken geklärt werden. Außerdem wäre es wünschenswert, besser vorhersagen zu können, welche Patienten am ehesten von der bariatrischen Chirurgie profitieren.

Unterstützung aus der Apotheke

Die Leitlinien-Autoren treffen keine Aussage zur Rolle der Apotheke beim Kampf gegen Adipositas. Dennoch gibt die Leitlinie Aufschluss darüber, wie auf Kunden und Patienten mit dem Wunsch nach einer Gewichtsreduktion – beispielsweise durch einen bestimmten Präparatewunsch – eingegangen werden kann. Die Ermittlung des BMI und gegebenenfalls zusätzlich des Taillenumfangs geben Aufschluss über den tatsächlichen Bedarf einer Gewichtsreduktion. Fragen nach bisherigen Abnehmversuchen und vorliegenden Risikofaktoren wie Hypertonie, Typ-2-Diabetes und Dyslipidämie helfen bei der Entscheidung, welche Maßnahmen zu treffen sind, so zum Beispiel, ob eine Lebensstilintervention notwendig und erfolgversprechend ist. Stellt sich heraus, dass schon vieles vergeblich versucht und noch kein Arzt in dieser Angelegenheit konsultiert worden ist, so sollte zum Arztbesuch geraten werden um beispielsweise endokrinologische Erkrankungen auszuschließen. Ist eine Lebenstilintervention angezeigt, ist es hilfreich wenn man im Rahmen der Beratung auf eine Liste lokaler Angebote zurückgreifen kann, sofern man nicht selbst entsprechende Programme durchführt.

Fazit

Die neue Leitlinie ist vor allem ein Appell an die Gesundheitsberufe, aktiv zu werden. Sie sollen die Patienten durch eine mindestens jährliche BMI-Bestimmung frühzeitig erkennen und ihnen Möglichkeiten zur Gewichtsreduktion vermitteln. Programme zur Lebensstilintervention sind einer alleinigen Diät überlegen und somit bevorzugt zu empfehlen. Arzneimittel zur Gewichtsreduktion sind immer nur in Kombination mit einer Lebensstiländerung einzusetzen. Bei Patienten, die weder auf eine Lebensstilintervention noch auf eine Pharmakotherapie ansprechen, kann – bei entsprechend ausgeprägter Adipositas – vom Arzt eine bariatrische Chirurgie erwogen werden. 

Quelle

2013 AHA/ACC/TOS Guideline for the Management of Overweight and Obesity in Adults; J Am Coll Cardiol. 2013 [Online first]; www.content. onlinejacc.org.

 

Autorin

Karin Schmiedel, Apothekerin, war bis Mitte 2011 als externe Mitarbeiterin des WIPIG - Wissenschaftliches Institut für Prävention im Gesundheitswesen tätig. Zurzeit fertigt sie eine Dissertation im WIPIG unter Leitung von Prof. Dr. Kristina Leuner an.

Karin Schmiedel, c/o WIPIG, Maria-Theresia-Str. 28, 81675 München

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