Fortbildungskongress

Versuche, eine fatale Entwicklung aufzuhalten

Betrachtet man den jährlichen Gesamtverbrauch an Antibiotika im Vergleich zu anderen Ländern, dann rangiert Deutschland im unteren Drittel. Das bedeutet jedoch nicht, dass Probleme wie unkritische Verordnung und Resistenzentwicklung hierzulande keine Rolle spielen. Im Gegenteil. Gerade Fluorchinolone und Breitspektrum-Cephalosporine werden viel zu oft unnötigerweise eingesetzt und tragen in einem nicht unerheblichen Ausmaß zur Resistenzentwicklung bei.
Prof. Dr. Petra Gastmeier, Berlin: Gefährlich wird es, wenn resistente Keime in sterile Regionen des Körpers eindringen.
Foto: DAZ/du

Während sich die Laienpresse noch auf MRSA (multiresistente S. aureus) stürzt, bereiten in den Kliniken neben Vancomycin-resistenten Enterokokken (VRE) und ESBL (Extended-Betalactamase)-bildenden Bakterien neue multiresistente Erreger große Probleme. Prof. Dr. Petra Gastmeier vom Institut für Hygiene und Umweltmedizin der Charité Berlin wies dabei auf Stämme hin, die KPC (Klebsiella pneumoniae Carbapenemase), OXA-48 (Oxacillinase) oder NDM-1 (New-Delhi-Metallobetalaktamase) produzieren.

Für diese Entwicklung sind nicht nur Mutations- und Selektionsvorgänge in Deutschland verantwortlich. Oft werden solche resistenten Stämme aus dem Ausland importiert. Medizinische Behandlungen beispielsweise in Südeuropa, dem nahen und fernen Osten sowie in Nordafrika erhöhen das Risiko für den Import solcher resistenter Keime.

Die Situation im ambulanten Bereich

In Deutschland werden 85% aller Antibiotika im ambulanten, 15% im stationären Bereich verordnet. Die Rangliste der am häufigsten verordneten Substanzen wurde laut Arzneiverordnungsreport im Jahr 2011 von den Penicillinen angeführt, gefolgt von Cephalosporinen, Makroliden/Lincosamiden, Tetracyclinen und Fluorchinolonen. Bezogen auf die Einzelsubstanzen wurde Amoxicillin am häufigsten verordnet, gefolgt von Doxycyclin und Cefuroximaxetil. Bei den Antibiotikaverordnungen in Deutschland findet man auffällige regionale Unterschiede. So ist der Verbrauch im Osten deutlich geringer als im Westen. Über die Ursachen wird spekuliert, möglicherweise spielen die schlechtere Verfügbarkeit und ein anderer Stellenwert der Infektiologie in DDR-Zeiten eine Rolle.

Prof. Dr. Manfred Kresken, Rheinbach: "Der Gesamtverbrauch von Antibiotika pro Jahr ergibt noch keinen Hinweis auf einen Selektionsdruck."
Foto: DAZ/du

50% aller Verordnungen im ambulanten Bereich sollen unnötig sein. Gefördert wird diese Entwicklung durch den Preisverfall vieler Antibiotika. Je preiswerter eine Substanz, umso häufiger wird sie verordnet und umso mehr steigt das Risiko für Resistenzbildung. Als Beispiele für einen Verordnungsanstieg nach Preisverfall nannte Prof. Dr. Michael Kresken, Rheinbach, Ciprofloxacin und Cefuroximaxetil.

Die Situation in den Kliniken

In der Klinik werden 85% aller Antibiotika auf Normalstationen, 15% auf Intensivstationen eingesetzt. Für die behandelnden Ärzte stellt sich hier in besonderem Maße die Frage, mit welchen resistenten Erregern bei einer notwendigen Antibiotikatherapie zu rechnen ist. Während die Inzidenz der MRSA in den letzten Jahren nahezu konstant geblieben ist, gibt es eine beunruhigende Zunahme von VRE und ESBL (Tab.). Diese Situation erfordert den verstärkten Einsatz von Carbapenemen, der wiederum durch Zunahme Carbapenemase-bildender Enterokokken an Grenzen stößt. Gefürchtet ist eine durch KPC ausgelöste Sepsis, die mit einer hohen Letalität einhergeht. Um der Probleme Herr zu werden, greift man in der Klinik zu folgenden Maßnahmen: aktive Surveillance,um Patienten mit multiresistenten Erregern, insbesondere KPC- und OXA-48-bildenden Stämmen, möglichst schnell zu erkennen sowie einer Kohortisierung der Patienten und eine feste Personalzuordnung, um das Risiko einer Weiterverbreitung einzudämmen.

Tab.: Inzidenz multiresistenter Erreger auf KISS-Intensivstationen pro 100 aufgenommenen Patienten (nach Daten von lTS-KISS) von 2007 bis 2011 (www. nrz-hygiene.de)

Jahr
MRSA
VRE
ESBL
(insgesamt)
ESBL
E.coli
ESBL
KIebsieIla spp.
2007
1,40
0,11
0,31
0,20
0,10
2008
1,40
0,13
0,44
0,29
0,15
2009
1,43
0,21
0,59
0,43
0,16
2010
1,50
0,19
0,74
0,51
0,23
2011
1,46
0,25
0,82
0,59
0,23

Antibiotika in der Tiermedizin

Von der Gesamtmenge aller bei Mensch und Tier eingesetzter Antibiotika entfallen 85% auf die Veterinärmedizin, 15% auf die Humanmedizin. Dabei dient der Antibiotikaeinsatz in der Tiermedizin nicht primär der Infektionsbekämpfung, sondern der Stimulation des Fleischwachstums.

Die Problematik der Resistenzentwicklung und der Übertragung resistenter Keime auf den Menschen ist bekannt. So werden ESBL-Stämme von E. coli nur selten in der Klinik erworben. Hier steht die Übertragung vom Tier auf den Menschen im Vordergrund. Besonders Geflügelfleisch ist eine wichtige Quelle. So hat man bei Hühnerfleisch eine ESBL-Belastung in 44% der untersuchten Proben gefunden. ESBL-bildende Stämme findet man jedoch nicht nur im Fleisch. Über das Abwasser wird auch Gemüse belastet, wobei die Belastung bei Biogemüse nach den Ausführungen von Gastmeier tendenziell höher als bei Gemüse aus konventionellem Anbau sein soll.

Dass die Übertragung resistenter Keime keine Einbahnstraße ist, darauf verwies Kresken in seinem Vortrag. So habe man eine Carbapenemase bei einem Schwein gefunden, obwohl in der Veterinärmedizin keine Carbapeneme zum Einsatz kommen. Hier müsse, so Kresken, eine Übertragung vom Mensch auf das Schwein stattgefunden haben.

Problembekämpfung

Um das Problem der Multiresistenz in den Griff zu bekommen, sind Maßnahmen auf vielen Ebenen notwendig:

  • Die Surveillance der Antibiotika-Anwendung und resistenter Bakterien,

  • eine intensive Schulung von verordnenden Ärzten, Stichwort Antibiotic Stewardship,

  • eine Reduktion des Antibiotikaeinsatzes in der Tierzucht,

  • Infektionsprävention,

  • Screening auf multiresistente Erreger in der Klinik,

  • Blockierung der Übertragungswege, bei der die alkoholische Händedesinfektion eine zentrale Rolle spielt,

  • die Einführung neuer Antibiotika mit neuen Wirkungsmechanismen.


du



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DAZ 2013, Nr. 7, S. 47

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