Mikronährstoffe

Mikronährstoffe bei onkologischen Patienten

Bedeutung der supportiven Ernährungstherapie in der Onkologie

Von Alexander Ströhle, Kurt Zänker, Andreas Hahn

Im Verlauf ihrer Erkrankung entwickeln viele onkologische Patienten eine tumorassoziierte Malnutrition, gekennzeichnet durch eine defizitäre Versorgung an Makro- und Mikronährstoffen. Der defizitäre Ernährungsstatus und das damit in Zusammenhang stehende "cancer cachexia syndrom" ist von klinischer Bedeutung, da hierdurch das Ansprechen auf antineoplastische Verfahren wie die Radio- und die Chemotherapie vermindert, deren Nebenwirkungen verstärkt und die Lebensqualität sowie die Prognose der Patienten negativ beeinflusst wird. Entsprechend kommt der supportiven Ernährungstherapie von onkologischen Patienten eine zentrale Bedeutung zu. Dabei stoßen neben Energiesubstraten auch Vitamine, Mineralstoffe sowie langkettige Omega-3-Fettsäuren auf ein wachsendes Interesse, wobei der Nutzen entsprechender Supplemente kontrovers diskutiert wird.
Abb. 1: Multifaktorielle Genese der tumorassoziierten Malnutrition und der Tumorkachexie (erstellt auf Basis der Arbeiten von [15, 34, 89, 105-107]).

Schätzungen zufolge erkranken pro Jahr weltweit etwa elf Millionen Menschen an malignen Tumoren. Zu den häufigsten Krebserkrankungen zählen Neoplasien der Lunge, des Dick- und Enddarms und – in Abhängigkeit vom Geschlecht – neoplastische Veränderungen der Prostata und der Brustdrüse [1]. Bedingt durch die altersabhängige Inzidenz und die zunehmend älter werdende Bevölkerung ist bis zum Jahr 2030 mit einer Verdopplung der Krebsneuerkrankungen zu rechnen [2]. Sowohl epidemiologische als auch experimentell-mechanistische Untersuchungen belegen, dass die Ernährungsweise bzw. einzelne Nahrungsfaktoren das Risiko für die Entstehung epithelialer Tumorerkrankungen entscheidend modifizieren [3 – 7]. Während der Nutzen einer entsprechenden Lebensmittelauswahl im Sinne einer "Chemoprävention" [8 – 11] seit Längerem wissenschaftlich etabliert ist [6, 7], kommt ernährungstherapeutischen Maßnahmen darüber hinaus bei manifesten Krebserkrankungen eine wichtige Bedeutung zu (12 – 16). Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass viele onkologische Patienten im Verlauf der Tumorerkrankung eine tumorassoziierte Malnutrition entwickeln [17 – 31].

Der defizitäre Ernährungsstatus und das damit in Zusammenhang stehende cancer cachexia syndrom [15; 32 – 34] ist von klinischer Bedeutung, da hierdurch nicht nur das Ansprechen auf antineoplastische Verfahren wie die Radio- und die Chemotherapie vermindert sind [35, 36], sondern auch deren Nebenwirkungen verstärkt und die Lebensqualität sowie die Prognose der Patienten negativ beeinflusst wird [14, 37 – 43]. Anderseits kann eine entsprechende ernährungstherapeutische Intervention dazu beitragen, den Krankheitsverlauf und das Befinden von Tumorpatienten positiv zu beeinflussen. Vor diesem Hintergrund wird auch verständlich, weshalb die supportive Ernährungstherapie einen integralen Bestandteil bei der Betreuung onkologischer Patienten einnehmen sollte [44 – 46]. Neben einer adäquaten Zufuhr an Energiesubstraten erfahren dabei Vitamine und Mineralstoffe sowie langkettige Omega-3-Fettsäuren ein wachsendes Interesse [31, 47 – 56], wobei der ernährungstherapeutische Nutzen entsprechender Supplemente, insbesondere solcher mit hohen Gehalten an antioxidativen Verbindungen wie den Vitaminen C und E sowie dem Spurenelement Selen, kontrovers diskutiert wird [57 – 66].

Ausgehend von einer Darstellung der Äthiopathogenese und der ernährungsphysiologischen Konsequenzen einer tumorassoziierten Malnutrition ist es Ziel dieses Beitrags, einen aktuellen Überblick zur Bedeutung von Mikronährstoffen bei onkologischen Patienten zu vermitteln. In Anlehnung an van Ommen et al. [67] werden dabei unter dem Begriff "Mikronährstoffe" sowohl Vitamine und Mineralstoffe als auch Omega-3-Fettsäuren verstanden.

Ursachen und Konsequenzen der tumorassoziierten Mangelernährung

Malnutrition, imponierend primär durch einen deutlichen Gewichtsverlust, ist ein typischer Befund bei Patienten mit Krebserkrankungen [19 – 26]. So besteht in Abhängigkeit von der Tumorart und -lokalisation sowie dem Krankheitsstadium bei 30 bis 90% der Krebspatienten eine klinisch signifikante Malnutrition, wobei viele Patienten bereits vor Therapiebeginn als mangelernährt zu klassifizieren sind [19, 20, 41]. Besonders ausgeprägt ist die Mangelernährung bei Patienten mit Tumoren des Gastrointestinaltrakts (siehe Tab. 1).

Tab. 1: Häufigkeit der Mangelernährung, definiert über einen krankheitsbedingten Gewichtsverlust, in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation [68].

Tumorart
Anteil der
Patienten (%)
Pankreaskarzinom
83
Magenkarzinom
83
Oesophaguskarzinom
79
Karzinome im Kopf- und Halsbereich
72
Kolorektales Karzinom
55 – 60
Lungenkarzinom
50 – 66
Prostatakarzinom
56
Mammakarzinom
10 – 35

Die Genese der Tumor-assoziierten Malnutrition ist multifaktoriell (siehe Abbildung 1), beruht zum einen aber auf einer verminderten Substrat- und Energiezufuhr, die ihrerseits auf verschiedene, mit der Tumorerkrankung in Zusammenhang stehende Ursachen zurückzuführen ist. Dazu zählen (Übersicht bei [12, 15]):

  • Neuropsychologisch eine Dysregulation des Hunger-Sättigungsgefühls, gekennzeichnet durch die Ausbildung einer Anorexie, die bei 15 bis 40% der Tumorpatienten nachweisbar ist [69]. Neben Einschränkungen des Geruchs- und Geschmacksempfindens [70 – 73] sowie einer krankheitsbedingten depressiven Verstimmung [74] wird hierfür wesentlich eine Zytokin-vermittelte Dysfunktion der hypothalamischen Neurochemie verantwortlich gemacht [33, 75 – 77]. So wird vermutet, dass verschiedene Zytokine wie Interleukin-6 (Il-6) und Tumor-Nekrose-Faktor α (TNF-α) , die vom Tumor selbst aber auch vom Wirtsorganismus infolge der Tumorerkrankung vermehrt sezerniert werden, als anorektisches Signal wirken und das Hungergefühl sowie die Nahrungsaufnahme vermindern [33].

  • Mechanisch eine Störung der Nahrungsaufnahme, z. B. infolge von Tumoren der Mundhöhle und der Speiseröhre [78].

  • Physiologisch eine Beeinträchtigung der Nährstoffdigestion und/oder der -absorption infolge von Tumoren im Bereich des Gastrointestinaltrakts [78].

  • Iatrogen eine durch die antineoplastische Therapie hervorgerufene Nährstoffverwertungsstörung, assoziiert mit einem Nährstoffdefizit. Generell steigt das Risiko für eine Malnutrition mit Einleitung der antineoplastischen Verfahren an [15, 24, 46]. Insbesondere die Chemo- und Radiotherapie – und in noch größerem Umfang die kombinierte Chemo-Radiotherapie – ist mit einer Reihe von Nebenwirkungen (u. a. Stomatitis, Enteritis und Mucositis) verbunden [79, 80], die sekundär sowohl die Nahrungsauswahl als auch die Nährstoffaufnahme und die Nährstoffverwertung der Patienten nachteilig beeinflussen können [24, 81 – 83] (siehe Tab. 2 und Tab. 3)

Tab. 2: Ernährungsrelevante Nebenwirkungen der Chemotherapie (modifiziert nach [84] unter Einbezug von [85, 86]).

Nebenwirkungen
Auslösende Chemotherapeutika
Ernährungsphysiologische Konsequenzen
Übelkeit und
Erbrechen
Die meisten Chemotherapeutika
  • Deutliche Einschränkung der Nahrungsaufnahme
  • Dehydratation
Mucositis (im oberen Gastrointestinaltrakt: Gingivitis, Pharyngitis und Oesophagitis)
Antimetabolite, zytotoxische Antibiotika
  • Entzündung des gastrointestinalen Mukosaepithels mit dadurch bedingter eingeschränkter Nahrungsaufnahme
Diarrhö
5-Fluorouracil (5-FU), Irinotecan, Methotrexat (MTX), Dactinomycin
  • Intestinale Verluste von Vitaminen und Elektrolyten
  • Störungen des Säure-Basen-Haushalts
Stomatitis
Bleomycin, Dactinomycin, Doxorubicin (DOX), 5-Fluorouracil (5-FU), Methotrexat (MTX)
  • Entzündliche Veränderungen im Mundbereich können die Nahrungsaufnahme deutlich reduzieren
Einschränkung des Geschmacks- und des Geruchssinns
Carboplatin (CBP), Cisplatin, Cyclophosphamid, Doxorubicin (DOX),
5-Fluorouracil (5-FU), Methotrexat (MTX)
  • Metallisches oder kein Geschmacksempfinden kann zu Lebensmittelaversion führen und die Nahrungsaufnahme reduzieren

Tab. 3: Ernährungsrelevante Nebenwirkungen der Radiotherapie (modifiziert nach [87]).

Bestrahlte Körperregion
Akute Effekte
Späte Effekte
Zentrales Nervensystem
  • Übelkeit, Erbrechen
Hals-Nasen-Ohren-Bereich
  • Schluckstörungen
  • Mundtrockenheit
  • Mukositis
  • Anorexia
  • Geruchsstörungen
  • Geschmacksstörungen
  • Ulkus
  • Mundtrockenheit
  • Knochennekrose
  • Karies/empfindliche Zähne
  • vermindertes/fehlendes Geschmacksempfinden
Thorax
(Lunge, Mediastinium, Ösophagus)
  • Schluckstörungen
  • Inappetenz
  • Übelkeit
  • Ösophagusfibrose
  • Ösophagusstenose
  • Ösophagusperforation
  • Ösophagusfistel
Abdomen und Becken
  • Anorexie
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Diarrhö
  • Akute Enteritis
  • Akute Colitis
  • Akute Proktitis
  • Sphinkterinsuffizienz
  • Akute Zystitis
  • Ulkus
  • Diarrhoe/Malabsorption
  • Blutung
  • Chronische Enteritis/Colitis
  • Striktur/Obstruktion
  • Fistel/Perforation
  • Ureterstenose
  • Niereninsuffizienz

Begleitet und verstärkt wird die Malnutrition durch den gesteigerten Stoffwechselumsatz, wie er bei vielen Krebspatienten zu beobachten ist. Als Ursache hierfür gelten sowohl bestimmte, vom Tumor selbst gebildete Substanzen (z. B. die Tumorpeptide proteolysis inducing factor (PIF) und lipid mobilising factor (LMF)), als auch die bereits in Zusammenhang mit der Genese der Anorexie erwähnten Zytokine IL-6 und TNF-α. Als anorexogene Mediatoren bewirken beide Verbindungsklassen eine Reihe von Veränderungen im Intermediärstoffwechsel der Makronährstoffe (Abb. 1). Dazu zählen [33, 88 – 92]:

  • Gesteigerter Gesamtkörperproteinumsatz [93] mit erhöhtem Proteinkatabolismus, einhergehend mit persistierendem Abbau von Muskelprotein [94]). Auf molekularer Ebene werden diese Veränderungen primär durch den bereits oben genannten proteolysis inducing factor (PIF) vermittelt [95 – 98].

  • Mobilisierung der Fettspeicher und Abnahme des Gesamtkörperfettgehalts [99] durch gesteigerte Lipolyse [100] und erhöhte Fettoxidation [101]. Als wesentliche Mediatoren dieser Veränderungen konnten der lipid mobilising factor (LMF) und das zinc α-glycoprotein (ZAG) identifiziert werden. Beide aktivieren über den cAMP-Weg die hormonsensitive Lipase und dadurch die hydrolytische Freisetzung von Fettsäuren aus den Adipocyten [102 – 103].

In Kombination mit der bereits oben erwähnten verminderten Nährstoffaufnahme führen die genannten katabolen Stoffwechselveränderungen schließlich zur Ausbildung einer Tumorkachexie, gekennzeichnet durch starken Gewichtsverlust – insbesondere in Form substanzieller Körpermasse ("Wasting") – und systemische Entzündung [104]. Letztere ist mit der vermehrten Bildung von reaktiven Sauerstoffspezies (ROS) assoziiert, wie bei Krebspatienten nachgewiesen werden konnte [53].

Klinisch von Relevanz ist die Tatsache, dass eine tumorassoziierte Mangelernährung und die damit in Zusammenhang stehende Tumorkachexie nicht nur das Ansprechen auf die antineoplastische Therapie [35, 36] und die Nebenwirkungen der Tumortherapie verstärkt [35, 36, 108, 110], sondern auch die Lebensqualität der Patienten vermindert wird [14]. Von besonderer klinischer Relevanz ist der Befund, wonach mangelernährte Krebspatienten ein erhöhtes Morbiditäts- und Mortalitätsrisiko aufweisen [41, 42, 111 – 118]. Neben der Sepsis bildet die Tumorkachexie nach wie vor die häufigste Todesursache bei Krebspatienten [13].

Tumorassoziiertes Mikronährstoffdefizit: Konsequenzen und Ernährungs-Optionen

Wie bereits aus Abbildung 1 hervorging, beschränkt sich die Malnutrition vieler Tumorpatienten nicht allein auf die Makronährstoffe; auch die Versorgung mit verschiedenen Vitaminen und Mineralstoffen ist bei Krebspatienten oftmals unzureichend. Generell kann bei allen onkologischen Patienten, deren Energieaufnahme länger als 10 Tage < 60% ihres Bedarfs beträgt und die – gemäß den ESPEN Guidelines – als unzureichend mit Nahrung versorgt gelten [13], von einer defizitären Mikronährstoffversorgung ausgegangen werden. Dies insbesondere dann, wenn es im Zuge der Chemo- und Radiotherapie zu einem erhöhten Verlust an Mikronährstoffen durch Erbrechen und Diarrhö bzw. zu einem gesteigerten Verbrauch derselben kommt [84].

Tatsächlich ist der Status der Vitamine C [119 – 121], D [122 – 124] und E [125] sowie einzelner B-Vitamine [126 – 128] bei Tumorpatienten häufig signifikant vermindert, verglichen mit gesunden Personen bzw. den entsprechend definierten Soll-Werten aus der Literatur. Bei Krebspatienten finden sich vereinzelt derart niedrige Vitamin-C-Plasmaspiegel, dass skorbutähnliche Symptome resultieren [129, 130]. Auch wurde bei Tumorpatienten eine signifikant verminderte Konzentration der Spurenelemente Selen und Zink im Serum berichtet [31, 51, 131, 132], wobei auch wiederum Fälle von schwerwiegenden Mangelzuständen beschrieben wurden [133]. Dass die Versorgung vieler Krebspatienten mit antioxidativen Mikronährstoffen unzureichend ist, lässt sich auch daran erkennen, dass Marker des oxidativen Stresses bei diesen Patienten oftmals erhöht sind [120, 134 – 136]. Problem verschärfend ist der Umstand, dass die Blutspiegel der Vitamine A [137] und E [137, 138 – 140] unter Radiotherapie oftmals weiter absinken.

Ein solches, durch die Tumorerkrankung bedingtes Mikronährstoffdefizit ist in mehrfacher Hinsicht von Bedeutung:

  • Erstens ist hierdurch die Wundheilung beeinträchtigt, so dass das Risiko für Komplikationen nach operativen Eingriffen steigt [141, 142].

  • Zweitens ist eine suboptimale Mikronährstoffversorgung, insbesondere im Hinblick auf einzelne B-Vitamine, mit einem erhöhten Risiko depressiver Verstimmungen assoziiert [143, 144].

  • Drittens beeinträchtigt bereits ein leichtes Mikronährstoffdefizit die Immunkompetenz des Organismus [145, 146], da Immunzellen – bedingt durch ihre hohe Proliferationsrate – einen erhöhten Nährstoffbedarf aufweisen. Entsprechend negativ wirkt sich auch eine Unterversorgung mit Vitaminen und Mineralstoffen auf die Immunabwehr der Krebspatienten aus. Dabei sind insbesondere die Spurenelemente Zink und Selen sowie die Vitamine E und C von Relevanz [146].

Vor diesem Hintergrund werden der Stellenwert und die Notwendigkeit ernährungsmedizinischer Maßnahmen bei Krebspatienten besonders deutlich. Neben einer adäquaten Zufuhr an Energiesubstraten ist dabei auch die Optimierung der Mikronährstoffzufuhr von Relevanz [27 – 30, 147]. Entsprechend ist in den letzten Jahren der Einsatz von Mikronährstoff-Supplementen bei onkologischen Patienten auf ein wachsendes Interesse gestoßen [47 – 51, 31, 53, 54, 56].

Unter diätetisch-therapeutischen Gesichtspunkten können derartige Präparate folgende Funktionen erfüllen [148]:

  • Kompensation eines durch die Krebserkrankung selbst und/oder durch die antineoplastische Therapie induzierten Nährstoffdefizits und/oder Nährstoffmehrbedarfs mit dem Ziel, den Ernährungsstatus zu verbessern.

  • Gezielte Ergänzung zu diätetisch-therapeutischen Zwecken, bei denen nicht die Nährstoffversorgung im Vordergrund steht, sondern der Krankheitsverlauf positiv beeinflusst werden soll.

Mikronährstoffsupplemente zur Kompensation eines Nährstoffdefizits

Wie bereits oben ausgeführt, besteht bei vielen Krebspatienten ein multiples Mikronährstoffdefizit. Dabei ist das Risiko für eine suboptimale Versorgung dann sehr hoch, wenn die Nahrungsaufnahme (bemessen an der Energiezufuhr) über längere Zeit (> 10 Tage) < 60% des Bedarfs beträgt. In diesen Fällen gelingt es oftmals nicht, den Nährstoffbedarf onkologischer Patienten mittels üblicher Lebensmittel zu decken oder gar entleerte Nährstoffspeicher wieder aufzufüllen. Problem verschärfend kommt hinzu, dass bei onkologischen Patienten – bedingt durch Lebensmittelaversionen – vielfach eine eingeschränkte Nahrungsauswahl zu beobachten ist [73, 78, 149]. Somit kann in diesen Fällen die Applikation eines Mikronährstoffsupplements sinnvoll sein [147, 150]. Tatsächlich belegen klinische Studien, dass sich der Ernährungszustand von Tumorpatienten durch die Gabe von Vitamin- und Mineralstoffpräparaten verbessern lässt [31, 51].

Schwieriger zu beantworten ist die Frage, welche Dosis an Vitaminen und Mineralstoffen als nutzbringend und sicher anzusehen ist. Da das Ausmaß der Malnutrition – und damit auch das Mikronährstoffdefizit – bei Krebspatienten in Abhängigkeit von der Tumorlokalisation, dem Tumorstadium und der Art der antineoplastischen Therapie differiert, wird auch die zur diätetischen Therapie erforderliche Mikronährstoffmenge von Fall zu Fall variieren müssen. Generell wird für die enterale Ernährung aller onkologischen Patienten eine tägliche Aufnahme in Höhe der jeweiligen RDA-Werte empfohlen [13] – eine Empfehlung, die auch hinsichtlich entsprechender Multivitamin-Multimineralsupplemente gegeben werden kann [59, 147].

Mit Verweis auf ihren Gehalt an antioxidativen Verbindungen (Vitamin C, E, Selen) wurde in diesem Zusammenhang allerdings immer wieder kontrovers diskutiert, ob die Gabe entsprechender Präparate während der Chemo- und/oder der Radiotherapie als unbedenklich zu werten ist [58, 59; 62, 64 – 66]. Tatsächlich besitzen antioxidativ wirksame Mikronährstoffe das Potenzial, reaktive Sauerstoffspezies (ROS) abzufangen. Seitens der Tumorbiologie wird dies mitunter als problematisch angesehen, da der Tumor-destruktive Effekt einer Chemo- und Radiotherapie teilweise über eine vermehrte Bildung von ROS vermittelt wird [151, 152]. Somit ist denkbar, dass die adjuvante Gabe von Antioxidantien während der Chemo- und Radiotherapie die Therapiewirkung abschwächt und damit die Prognose der Tumorpatienten verschlechtert. Auf diesen Überlegungen basierend, wurden neben Zellkulturstudien und tierexperimentellen Arbeiten auch Interventionsstudien an Tumorpatienten durchgeführt. Ziel war es, die Frage zu klären, ob eine Antioxidanzsupplementierung tatsächlich nachteilige Effekte auf die Effizienz einer Chemo- und Radiotherapie entfaltet. Zwischenzeitlich existiert eine Vielzahl an Übersichtsarbeiten [60 – 66, 153 – 159], z. T. auch systematischer Art [56, 57], die diese Befunde zusammenfassend dargestellt und bewertet haben. Dabei haben sich zwei konträre Standpunkte ausdifferenziert, erkennbar an zwei Überzeugungen [147].

Danach ist die Gabe von Antioxidanzien begleitend zur Chemo- und/oder Radiotherapie:

  • Mit keinen negativen Effekten für die tumordestruktive Therapie verbunden.

  • Mit einer Abschwächung der tumordestruktiven Therapie assoziiert.

Entsprechend existieren sowohl Empfehlungen, die zu einer adjuvanten Gabe während der Chemo- und Radiotherapie raten [60, 64] als auch gegenteilige Äußerungen, die vor einer solchen Maßnahme warnen [65, 66]. Diese divergierenden Ansichten lassen sich u. a. dadurch erklären, dass der Einfluss einer Antioxidantiensupplementierung auf die Wirkung einer Chemo- und Radiotherapie von einer Reihe von Faktoren abhängt [147]. Dazu zählen:

  • Das Ausmaß der Radikalbildung durch das Chemotherapeutikum.

  • Die Abhängigkeit der Chemotherapiewirkung von der möglichen Bildung freier Radikale.

  • Die Art der gebildeten reaktiven Sauerstoffverbindung durch das Chemotherapeutikum.

  • Die Dosis des Chemotherapeutikums und die Konzentration der aktiven Sauerstoffspezies.

  • Die Art des Antioxidanz.

  • Die Konzentration des Antioxidanz.
  • Die zeitliche Beziehung zwischen der Anwendung des Antioxidanz und der Chemotherapie.

Nach Auswertung der vorliegenden Daten zum Effekt einer Supplementierung von Antioxidanzien während der Chemo- und Radiotherapie kommt das American Institute for Cancer Research (AICR) zu dem Schluss, dass Patienten unter Chemo- und Radiotherapie auf die Einnahme von Vitamin-Mineralstoffpräparaten verzichten sollten, die pro Tagesportion höhere Mengen an Antioxidanzien enthalten als die entsprechenden Upper Intake Level Values (Vitamin C: 2000 mg/Tag; Vitamin E: 250 mg Tocopheroläquivalente/Tag; Selen: 400 µg/Tag) [160]. Generell, so das AICR, ist die Einnahme von Vitamin-Mineralstoffsupplementen während der Chemo- und der Radiotherapie dann als sicher zu bewerten, wenn die Präparate Vitamin- und Mineralstoffmengen enthalten, die in der Tagesportion im Bereich der RDA-Empfehlungen liegen [59].

Mikronährstoffsupplemente zur Beeinflussung der Krankheitssymptomatik

Neben dem Ziel, das durch die Tumorkrankung induzierte Mikronährstoffdefizit auszugleichen, können Mikronährstoff-Supplemente die Wundheilung unterstützen, der Tumorkachexie entgegenwirken und längerfristig die Lebensqualität sowie die Prognose der Patienten verbessern.


Unterstützung der Wundheilung. Im Rahmen der multimodalen Tumorbehandlung spielen operative Verfahren eine große Rolle, sowohl als primäre Maßnahme, als auch nach neo-adjuvanter, volumenreduzierender Chemo- oder Strahlentherapie. Für den weiteren Behandlungserfolg ist die zügige und komplikationsfreie Wundheilung des Operationsgebietes oft entscheidend. Wundheilungsstörungen und damit assoziierte Infektionen beeinträchtigen nicht nur die Lebensqualität sondern verzögern auch anschließende Therapieschritte [141, 142].

Sowohl der Wundverschluss als auch die Geweberegeneration sind Prozesse, die auf ein adäquates Angebot an Mikronährstoffen angewiesen sind. Insbesondere die Vitamine A, C, E und B6 sowie die Spurenelemente Zink, Mangan und Kupfer sind als Cofaktoren von Enzymen in biochemisch-physiologische Prozesse eingeschaltet, die unmittelbar mit der Wundheilung in Beziehung stehen (Tab. 4).

Tabelle 4: Bedeutung von ausgewählten Mikronährstoffen für die Wundheilung (zusammengestellt nach [161 – 164]).

Mikronährstoff
Biochemische Funktion
Physiologische Bedeutung
für die Wundheilung
Empfohlene
Tagesdosis
Vitamin C
(Ascorbinsäure)
Cofaktor der Prolyl-3- und der Prolyl-4-Oxidase sowie der Lysyl-Hydroxylase (Prolyl-6-Oxidase).
Essenziell für die postranslationale Hydroxylierung von Prokollagen und damit für die Synthese von Kollagen und dessen Vernetzung im Bindegewebe.
500 – 2000 mg1
Vitamin A
Retinoide: Regulation der Genexpression und damit eingebunden in die Synthese von Proteinen, die in die Kontrolle von Zellwachstum und -differenzierung eingeschaltet sind.
Retinylester:
Carrier von Mannose; eingeschaltet in die Glycoproteinsynthese.
Essenziell für die epithelial-dermale Integrität.
10.000 IE2
Vitamin B6
(Pyridoxin)
Pyridoxalphosphat (PALP):
Cofaktor von Aminotransferasen.
Essenziell für die Synthese von Proteinen des Bindegewebes.
10 – 15 mg1
Folsäure
Tetrahydrofolat (THF):
Cofaktor im C-1-Stoffwechsel (Transfer von Methyl-, Methylen und Formylresten), dadurch eingeschaltet in die Synthese von Aminosäuren, Purinen und Pyrimidinen.
Essenziell für die Synthese von Proteinen des Bindegewebes.
0,4 – 1,0 mg1
Zink
Cofaktor der Prolyl-4-Oxidase und der Matrix-Metalloproteasen.
  • Essenziell für die postranslationale Hydroxylierung von Prokollagen und damit für die Synthese von Kollagen und dessen Vernetzung im Bindegewebe.
  • Essenziell für die Migration von Keratozyten in das Wundgebiet.
4 – 10 mg1
(bei initial tiefen Plasmawerten:
40 mg2)
Kupfer
Cofaktor der Prolyl-6-Oxidase (Lysyl-Hydroxylase).
Induktor des endothelialen Wachstumsfaktors (EGF).
  • Essenziell für die postranslationale Hydroxylierung von Prokollagen und damit für die Synthese von Kollagen und dessen Vernetzung im Bindegewebe.
  • Essenziell für die Angiogenese in der Wundregion.
1 – 2 mg1

1 nach Angaben von Demling [163]

2 nach Angaben von Kurmann und Burrowes [164]

Ein in dieser Hinsicht sowohl experimentell als auch klinisch vielbeachteter Mikronährstoff ist Vitamin C (Ascorbinsäure). Als Cofaktor der Dioxygenasen Prolyl-4-, Prolyl-3- und Lysyl-Hydroxylase ist Ascorbinsäure in die cotranslationale Hydroxylierung der Prolin- und Lysinreste eingebunden und damit essenziell für die strukturelle und funktionelle Integrität des Kollagens [165, 166]. Wenngleich seit Langem bekannt ist, dass der Vitamin-C-Bedarf postoperativ erhöht ist [167, 168], ist die Frage nach der für die Wundheilung optimalen Vitamin-C-Zufuhr beim Menschen bislang nicht abschließend geklärt. Basierend auf den Ergebnissen einer Interventionsstudie von Taylor et al. [169] wurde allerdings eine Zufuhr von 1000 mg/Tag Vitamin C für postoperative Patienten empfohlen [164] – eine Zufuhrempfehlung, die auch generell zur Optimierung der Wundheilung ausgesprochen wird [163]. Dagegen mangelt es bei den übrigen, in Tabelle 4 aufgeführten Mikronährstoffen an aussagekräftigen Daten aus Humanstudien, so dass die dort aufgeführten Dosierungsempfehlungen lediglich als Richtwerte anzusehen sind und erst durch weitere Interventionsstudien abzusichern sind.

Von klinischer Relevanz ist die Tatsache, dass die einzelnen Mikronährstoffe ausgesprochene Synergieeffekte aufweisen. So wird auch verständlich, weshalb der Einsatz einzelner, hochdosierter Substanzen vielfach ohne Nutzen bleibt, während mit multipel zusammengesetzten Nährstoffkombinationen klinisch relevante Effekte erzielt werden können [164].


Eindämmung der Kachexie. Ausgehend von der Erkenntnis, dass verschiedene anorexogene Mediatoren wie PIF, Zytokine (u. a. IL-6 und TNF-α) und ROS einen zentralen Stellenwert bei der Genese einer Tumorkachexie besitzen, ergeben sich für die Ernährungstherapie mittels Mikronährstoffsupplemente zwei prinzipielle Ansatzpunkte. Diese umfassen die Gabe von

  • Antioxidantien (Vitamin C und E, N-Acetylcystein, α-Liponsäure [54 – 56, 170 – 172] und

  • Fischölen [173 – 175].

Abb. 2: Synthese der langkettigen Omega-3-Fettsäuren beim Menschen

Während sich die Befunde zu den antikachektischen Effekten einer Antioxidatientherapie noch vorwiegend im experimentellen Stadium befinden – und daher in dieser Arbeit nicht weiter ausgeführt werden sollen – liegen zum Themengebiet "Fischöle und Tumorkachexie" umfangreiche präklinische und klinische Daten vor.

Die in diesem Zusammenhang relevanten Fischöl-Bestandteile sind die langkettigen Omega-3-Fettsäuren Eicosapentaensäure (EPA, C20:5 ω-3) und Docosahexaensäure (DHA, C22:6 ω-3). Beide Fettsäuren können im menschlichen Organismus aus der Präkursorfettsäure α-Linolensäure (ALA, C18:3 ω-3) in einem vielstufigen Prozess synthetisiert werden, der hauptsächlich im endoplasmatischen Retikulum der Hepatocyten lokalisiert ist [176] (Abb. 2). Allerdings verläuft die Synthese der längerkettigen Derivate EPA und DHA nur sehr langsam und in einem geringen Ausmaß [177]. So gehen Schätzungen davon aus, dass eine Zufuhr von 20 g ALA notwendig ist, um 1 g EPA zu bilden [178]. In diesem Zusammenhang ist auch von Interesse, dass die Biosynthese von DHA beim Menschen weit komplizierter verläuft als ursprünglich vermutet. Danach wird EPA durch eine zweimalige Elongation zur Tetracosapentaensäure (C24:5 ω-3) verlängert und anschließend desaturiert. Der weitere Reaktionsablauf erfordert die Abspaltung eines C2-Rests. Hierfür wird die Tetracosahexaensäure (C24:6 ω-3) in die Peroxisomen exportiert, wo die enzymatische Ausstattung für die β-Oxidation zur Verfügung steht [179]. Der komplexe Reaktionsverlauf mag ein weiterer Grund für die geringe Konversionsrate von ALA zu DHA beim Menschen sein.

Abb. 3: Ansatzpunkte der antikachektischen Wirkung von langkettigen Omega-3-Fettsäuren.
Θ: hemmt/vermindert

In Bezug zur Tumorkachexie entfaltet EPA primär zwei biochemische Effekte: Inhibition der TNF-α- und der PIF-Signaltransduktionskaskade, wobei in beiden Fällen der Hemmung des NF-kappaB-Systems – und damit letztlich der Inhibition der Ubiquitin-vermittelten Proteolyse – eine Schlüsselstellung zuzukommen scheint [96 – 98, 180, 181], siehe Abbildung 3.

Basierend auf tierexperimentellen Untersuchungen, welche die antikachektischen Effekte einer Omega-3-Fettsäuren-Supplementierung belegen, wurden zwischenzeitlich eine Reihe von prospektiven Beobachtungsstudien und Interventionsstudien bei Krebspatienten durchgeführt und systematisch ausgewertet [173, 174]. Die Bewertung von 17 dieser Studien durch Colomer et al. [173] ergab folgende Ergebnisse:

– Die enterale Supplementierung mit langkettigen Omega-3-Fettsäuren ist bei Patienten im fortgeschrittene Krebsstadium und bei Patienten mit Gewichtsverlust im Hinblick auf die Parameter "Gewichtsentwicklung" und "Appetit" von Vorteil und wird bei Patienten mit Tumoren des oberen Intestinaltrakts und des Pankreas empfohlen.

– Die empfohlene Dosis beträgt 1,5 bis 2,0 g/Tag langkettige Omega-3-Fettsäuren (EPA).

– Eine Supplementierung mit Omega-3-Fettsäuren ist nur in Einzelfällen mit unerwünschten Nebenwirkungen verbunden, so dass die Gabe dieser Mikronährstoffe zeitlich unbegrenzt erfolgen kann.


Abb. 4: Effekte einer kombinierten Fischöl- und Vitamin-E-Gabe auf die Mortalität von Tumorpatienten im Vergleich zu Placebo [47]. (WNA: Gut ernährte Patienten unter PUFA- und Vitamin E-Gabe; WNB: Gut ernährte Patienten unter Placebo; MNA: Mangelernährte Patienten unter PUFA- und Vitamin-E-Gabe, MNB: Mangelernährte Patienten unter Placebo)

Lebensqualität und Prognose. Die Relevanz von Mikronährstoffen im Rahmen der flankierenden Ernährungstherapie von Krebspatienten wird nicht zuletzt durch Ergebnisse von Studien untermauert, wonach die Einnahme eines Mikronährstoffpräparats sowohl die Lebensqualität wie auch die Prognose von Tumorpatienten verbessern kann [38 – 40]. So war in einer Beobachtungsstudie an Lungenkrebspatienten das Sterberisiko bei Verwendern von Supplementen um 26% vermindert, verglichen mit Patienten, die keine Supplementierung durchführten (95% Konfidenzintervall (CI): 0.44, 0.65; p < 0.01). Die mittlere Überlebenszeit betrug bei Patienten, die Mikronährstoffe supplementierten, 4,3 Jahre, während sie bei Personen ohne Supplemente nur 2 Jahre betrug. Zudem war in dieser Studie der Einsatz eines Mikronährstoffpräparates mit einer Verbesserung der Lebensqualität (Lung Cancer Symptom Scale) assoziiert (Mittlere Score-Differenz von 3 (95% CI: 0.8, 5.1; p < 0.01); nach Adjustierung um verschiedene Parameter 1.8 (95% CI: 0.2, 3.9; p = 0.08). [39]. In diesem Zusammenhang ist auch das Ergebnis einer randomisierten, nichtverblindeten klinischen Studie mit langkettigen Omega-3-Fettsäuren von Relevanz, die unter der Gabe von Fischölen und Vitamin E eine signifikante (p < 0.001) Verlängerung der Überlebenszeit bei Patientien mit generalisierten soliden Tumoren erzielen konnte [47] (Abb. 4). Auch gibt es erste Hinweise, wonach Omega-3-Fettsäuren die zelluläre Aufnahme verschiedener Chemotherapeutika verbessern und somit die Wirksamkeit der antineoplastischen Therapie unterstützen können [50]. Daneben deuten die Ergebnisse von aktuellen prospektiven Beobachtungsstudien darauf hin, dass dem Themengebiet "Vitamin-D-Versorgung und Prognose von Tumorpatienten" zukünftig eine größere Bedeutung in der Onkologie zukommen dürfte. So hat sich der Plasmaspiegel an 25-Hydroxyvitamin D3 sowohl bei Patienten mit Brustkrebs [182] als auch mit kolorektalem Karzinom [183, 184] als unabhängiger Prädiktor für das Überleben erwiesen. Vor dem Hintergrund der in Abschnitt 2 referierten Daten zur defizitären Vitamin-D-Versorgung von Tumorpatienten [122 – 124] stimmen diese Befunde besonders bedenklich.

Fazit und Empfehlungen

Im Verlauf ihrer Erkrankung entwickeln viele onkologische Patienten eine tumorassoziierte Malnutrition, die u. a. auch durch eine defizitäre Versorgung an Mikronährstoffen gekennzeichnet ist. Hierbei gelingt es in der Praxis nicht immer, dieser besonderen Situation durch eine herkömmliche Lebensmittelauswahl diätetisch in optimaler Weise zu begegnen. Dies wird vielfach noch dadurch erschwert, dass bei Tumorpatienten ohnehin häufig eine eingeschränkte Nahrungsauswahl besteht, die zu einer einseitigen Kostzusammenstellung führen kann. So ist es auch nicht verwunderlich, dass die Verwendung von Nährstoffsupplementen, darunter insbesondere Vitamin- und Mineralstoffpräparate, bei Krebspatienten weit verbreitet ist [185, 186]. Das Interesse an Mikronährstoffsupplementen ist jedoch nicht nur auf den Kreis der Verbraucher beschränkt. Vielmehr erfährt der Einsatz von Vitaminen, Mineralstoffen und langkettige Omega-3-Fettsäuren auch innerhalb der Onkologie ein wachsendes, wenngleich auch kontroverses Interesse [51 – 66].

Ausgehend von den hier erarbeiteten Befunden lässt sich für die Praxis folgendes Fazit festhalten:

  • Bei eingeschränkter Nahrungsauswahl ist bei Tumorpatienten der Einsatz eines Multivitamin-Multimineralsupplements mit physiologischen Dosierungen, d. h. Nährstoffmengen, die in etwa der Höhe der Tagesempfehlungen entsprechen, eine sinnvolle [147, 150] und sichere [59] Maßnahme. Dies gilt auch für onkologische Patienten während der Chemo- und Radiotherapie [59].

  • Generell sollte der Einsatz einzelner, hochdosierter Mikronährstoffe vermieden werden. Eine Ausnahme bildet hierbei Vitamin D. In Abhängigkeit vom basalen 25-OH-D3-Plasmaspiegel ist eine Zufuhr von 1800 bis 4000 IE Vitamin D/Tag (45 – 100 µg Cholecalciferol/Tag) notwendig, um bei den meisten Personen die wünschenswerte Serumkonzentration von > 75 nmol/l zu erreichen [187, 188]. Bei akutem oder chronischem Lymphödem kann darüber hinaus die Gabe von Selen in Form des gut bioverfügbaren Natriumselenits (500 µg/Tag über 4 bis 6 Wochen) sinnvoll sein [189].

  • Zur Verbesserung der postoperativen Wundheilung wird eine erhöhte Mikronährstoffzufuhr empfohlen (500 – 2000 mg Vitamin C/Tag, 10.000 IE Vitamin A/Tag, 10 – 15 mg Vitamin B6/Tag, 0,4 – 1,0 mg Folsäure/Tag, 4 – 10 mg Zink/Tag [bei initial tiefen Plasmawerten 40 mg Zink/Tag], 1 – 2 mg Kupfer /Tag) [163, 164].

  • Auf der Basis einer Kosten-Nutzen-Abwägung ist bei Patienten mit Gewichtsverlust und Tumorkachexie der versuchsweise Einsatz von langkettigen Omega-3-Fettsäuren (1,5 bis 2,0 g/Tag) zu empfehlen [173].

Literatur

Die Arbeit geht zurück auf eine englischsprachige Veröffentlichung (Ströhle A, Zänker K, Hahn A. Nutrition in oncology: the case of micronutrients. Oncol Rep 24: 815 – 28, 2010) bzw. eine darauf basierende deutschsprachige Version (Ströhle A, Zänker K, Hahn A. Ernährung in der Onkologie – die Bedeutung von Mikronährstoffen. Dtsch z Onkol 42: 147-157, 2010) der Autoren.

[1] Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 55: 74-108, 2005.

[2] Mackay J, Jemal A, Lee N, Parkin DM: The Cancer Atlas. American Cancer Society, 2006

[3] Ströhle A, Wolters M, Hahn A. Ströhle A, Maike W, Hahn A. Nutrition and colorectal cancer. Med Monatsschr Pharm 30: 25-32, 2007.

[4] Ströhle A, Wolters M, Hahn A. Folic acid and colorectal cancer prevention: molecular mechanisms and epidemiological evidece (Review). Int J Oncol 26: 1449-1464, 2005.

[5] Du YX, Zhou BS, Wu JM: Lifestyle factors and human lung cancer: an overview of recent advances (review). Int J Oncol 13(3):471-9, 1998.

[6] World Cancer Research Fund (WCRF): Food, Nutrition, Physical Activity and the Prevention of Cancer: a Global Perspective. American Institute for Cancer Research, Washington DC, 2007.

[7] Platz EA, Willett WC, Colditz GA, Rimm EB, Spiegelman D, Giovannucci E: Proportion of colon cancer risk that might be preventable in a cohort of middle-aged US men. Cancer Causes Control 11(7): 579-88, 2000.

[8] Patel D, Shukla S, Gupta S: Apigenin and cancer chemoprevention: progress, potential and promise (review). Int J Oncol 30(1): 233-45, 2007.

[9] Aziz MH, Kumar R, Ahmad N: Cancer chemoprevention by resveratrol: in vitro and in vivo studies and the underlying mechanisms (review). Int J Oncol 23: 17-28, 2003.

[10] Pathak SK, Sharma RA, Mellon JK: Chemoprevention of prostate cancer by diet-derived antioxidant agents and hormonal manipulation (Review). Int J Oncol 22(1): 5-13, 2003.

[11] Zänker KS: Chemoprevention of cancer for the next millennium - quo vadis? Cancer Lett 143 Suppl 1: S7-11, 1999.

[12] Van Cutsem E, Arends J: The causes and consequences of cancer-associated malnutrition. Eur J Oncol Nurs 9 Suppl 2: S51-63, 2005.

[13] Arends J, Bodoky G, Bozzetti F, Fearon K, Muscaritoli M, Selga G, van Bokhorst-de van der Schueren MA, von Meyenfeldt M; DGEM (German Society for Nutritional Medicine), Zürcher G, Fietkau R, Aulbert E, Frick B, Holm M, Kneba M, Mestrom HJ, Zander A; ESPEN (European Society for Parenteral and Enteral Nutrition): ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Non-surgical oncology. Clin Nutr 25(2): 245-59, 2006. Epub 2006 May 12. PubMed PMID: 16697500.

[14] Marín Caro MM, Laviano A, Pichard C: Impact of nutrition on quality of life during cancer. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 10(4): 480-7, 2007.

[15] Nitenberg G, Raynard B: Nutritional support of the cancer patient: issues and dilemmas. Crit Rev Oncol Hematol 34(3): 137-68, 2000.

[16] Huhmann MB, August DA: Nutrition support in surgical oncology. Nutr Clin Pract 24(4): 520-6, 2009.

[17] Müller MJ, Bosy-Westphal A. Wie beurteile ich den Ernährungszustand bei kranken Menschen? Aktuel Ernährmed 2003; 28: 66-71.

[18] Pirlich M, Schwenk A, Müller MJ: DGEM Guidelines Enteral Nutrition: Nutritional Status. Aktuel Ernähr Med 28(Suppl 1): S10-S25, 2003.

[19] Bozzetti F; SCRINIO Working Group: Screening the nutritional status in oncology: a preliminary report on 1,000 outpatients. Support Care Cancer 17(3): 279-84, 2009.

[20] Pirlich M, Schutz T, Norman K et al: The German hospital malnutrition study. Clin Nutr 25: 563-572, 2006.

[21] Tong H, Isenring E, Yates P: The prevalence of nutrition impact symptoms and their relationship to quality of life and clinical outcomes in medical oncologypatients. Support Care Cancer 17(1): 83-90, 2009.

[22] Gudny Geirsdottir O, Thorsdottir I. Nutritional status of cancer patients in chemotherapy; dietary intake, nitrogen balance and screening. Food Nutr Res. 2008;52.

[23] Sorensen J, Kondrup J, Prokopowicz J, Schiesser M, Krähenbühl L, Meier R, Liberda M; EuroOOPS study group: EuroOOPS: an international, multicentre study to implement nutritional risk screening and evaluate clinical outcome. Clin Nutr 27(3): 340-9, 2008.

[24] Unsal D, Mentes B, Akmansu M, Uner A, Oguz M, Pak Y: Evaluation of nutritional status in cancer patients receiving radiotherapy: a prospective study. Am J Clin Oncol 29: 183-8, 2006.

[25] Capuano G, Gentile PC, Bianciardi F, Tosti M, Palladino A, Di Palma M: Prevalence and influence of malnutrition on quality of life and performance status in patients with locally advanced head and neck cancer before treatment. Support Care Cancer, 2009 Jun 29. [Epub ahead of print]

[26] Guren MG, Tobiassen LB, Trygg KU, Drevon CA, Dueland S: Dietary intake and nutritional indicators are transiently compromised during radiotherapy for rectal cancer. Eur J Clin Nutr 60(1): 113-9, 2006.

[27] Isenring EA, Bauer JD, Capra S. Nutrition support using the American Dietetic Association medical nutrition therapy protocol for radiation oncology patients improves dietary intake compared with standard practice. J Am Diet Assoc 107(3): 404-12, 2007.

[28] Isenring EA, Capra S, Bauer JD: Nutrition intervention is beneficial in oncology outpatients receiving radiotherapy to the gastrointestinal or head and neck area. Br J Cancer 91: 447-52, 2004.

[29] Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Marques Vidal P, Camilo ME: Impact of nutrition on outcome: a prospective randomized controlled trial in patients with head and neck cancer undergoing radiotherapy. Head Neck 27: 659-68, 2005a.

[30] Ravasco P, Monteiro-Grillo I, Vidal PM, Camilo ME: Dietary counseling improves patient outcomes: a prospective, randomized, controlled trial in colorectal cancer patients undergoing radiotherapy. J Clin Oncol 23: 1431-8, 2005b.

[31] Elango N, Samuel S, Chinnakkannu P: Enzymatic and non-enzymatic antioxidant status in stage (III) human oral squamous cell carcinoma and treated with radical radio therapy: influence of selenium supplementation. Clin Chim Acta 373: 92-8, 2006.

[32] Bosaeus I: Nutritional support in multimodal therapy for cancer cachexia. Support Care Cancer 16(5): 447-51, 2008.

[33] Laviano A, Meguid MM, Inui A, Muscaritoli M, Rossi-Fanelli F. Therapy insight: Cancer anorexia-cachexia syndrome--when all you can eat is yourself. Nat Clin Pract Oncol 2(3): 158-65, 2005.

[34] Gordon JN, Green SR, Goggin PM: Cancer cachexia. QJM 98(11): 779-88, 2005.

[35] Andreyev HJ, Norman AR, Oates J, Cunningham D: Why do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for gastrointestinal malignancies? Eur J Cancer 34: 2132–2133, 1998.

[36] Ross PJ, Ashley S, Norton A, Priest K et al: Do patients with weight loss have a worse outcome when undergoing chemotherapy for lung cancers? Br J Cancer 90: 1905-1911, 2004.

[37] Rickard KA, Detamore CM, Coates TD, Grosfeld JL, Weetman RM, White NM, Provisor AJ, Boxer LA, Loghmani ES, Oei TO, Yu PL, Baehner RL: Effect of nutrition staging on treatment delays and outcome in Stage IV neuroblastoma. Cancer 52(4): 587-98, 1983.

[38] Jaakkola K, Lähteenmäki P, Laakso J, Harju E, Tykkä H, Mahlberg K. Treatment with antioxidant and other nutrients in combination with chemotherapy and irradiation in patients with small-cell lung cancer. Anticancer Res. 1992 May-Jun;12(3):599-606.

[39] Jatoi A, Williams B, Nichols F, Marks R, Aubry MC, Wampfler J, Finke EE, Yang P. Is voluntary vitamin and mineral supplementation associated with better outcome in non-small cell lung cancer patients? Results from the Mayo Clinic lung cancer cohort. Lung Cancer. 2005 Jul;49(1):77-84.

[40] Jatoi A, Williams BA, Marks R, Nichols FC, Aubry MC, Wampfler J, Yang P. Exploring vitamin and mineral supplementation and purported clinical effects in patients with small cell lung cancer: results from the Mayo Clinic lung cancer cohort. Nutr Cancer. 2005;51(1):7-12.

[41] DeWys WD, Begg C, Lavin PT, Band PR, Bennett JM, Bertino JR, Cohen MH, Douglass HO Jr, Engstrom PF, Ezdinli EZ, Horton J, Johnson GJ, Moertel CG, Oken MM, Perlia C, Rosenbaum C, Silverstein MN, Skeel RT, Sponzo RW, Tormey DC: Prognostic effect of weight loss prior to chemotherapy in cancer patients. Eastern Cooperative Oncology Group. Am J Med 69: 491-7, 1980.

[42] Van Bokorst-de van der Schueren MAE, van Leeuwen PAM, Kuik DJ et al: The impact of nutritional status on the prognosis of patients with advanced head and neck cancer. Cancer 86: 519-527, 1999.

[43] Tian J, Chen JS: Nutritional status and quality of life of the gastric cancer patients in Changle County of China. World J Gastroenterol 11(11): 1582-6, 2005.

[44] N.N. American Institute for Cancer Research: Nutrition of the Cancer Patient. American Institute for Cancer Research, Washington, DC, 2000.

[45] N.N. National Cancer Institute, U.S. National Institutes of Health: Nutrition in cancer care (PDQ). Health Professional Version. http://www.cancer.gov/cancertopics/pdq/supportivecare/nutrition/HealthProfessional (Elektronische Publikation, URL am 20.10.2008)

[46] Doyle C, Kushi LH, Byers T, Courneya KS, Demark-Wahnefried W, Grant B, McTiernan A, Rock CL, Thompson C, Gansler T, Andrews KS; The 2006 Nutrition, Physical Activity and Cancer Survivorship Advisory Committee; American Cancer Society: Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J Clin 56: 323-53, 2006.

[47] Gogos CA, Ginopoulos P, Salsa B, Apostolidou E, Zoumbos NC, Kalfarentzos F: Dietary omega-3 polyunsaturated fatty acids plus vitamin E restore immunodeficiency and prolong survival for severely ill patients with generalized malignancy: a randomized control trial. Cancer 82(2): 395-402, 1998.

[48] Wigmore SJ, Barber MD, Ross JA, Tisdale MJ, Fearon KC: Effect of oraleicosapentaenoic acid on weight loss in patients with pancreatic cancer. Nutr Cancer 36(2): 177-84, 2000.

[49] Wigmore SJ, Ross JA, Falconer JS, Plester CE, Tisdale MJ, Carter DC, Fearon KC: The effect of polyunsaturated fatty acids on the progress of cachexia in patients with pancreatic cancer. Nutrition 12(1 Suppl): S27-30, 1996.

[50] Biondo PD, Brindley DN, Sawyer MB, Field CJ: The potential for treatment with dietary long-chain polyunsaturated n-3 fatty acids during chemotherapy. J Nutr Biochem 19(12):787-96, 2008.

[51] Federico A, Iodice P, Federico P, Del Rio A, Mellone MC, Catalano G, Federico P: Effects of selenium and zinc supplementation on nutritional status in patients with cancer of digestive tract. Eur J Clin Nutr 55: 293-7, 2001.

[52] Mantovani G, Macciò A, Madeddu C, Mura L, Gramignano G, Lusso MR, Massa E, Mocci M, Serpe R: Antioxidant agents are effective in inducing lymphocyte progression through cell cycle in advanced cancer patients: assessment of the most important laboratory indexes of cachexia and oxidative stress. J Mol Med 81(10): 664-73 2003.

[53] Mantovani G, Macciò A, Madeddu C, Mura L, Gramignano G, Lusso MR, Murgia V, Camboni P, Ferreli L, Mocci M, Massa E: The impact of different antioxidant agents alone or in combination on reactive oxygen species, antioxidant enzymes and cytokines in a series of advanced cancer patients at different sites: correlation with disease progression. Free Radic Res 37(2): 213-23, 2003.

[54] Mantovani G, Macciò A, Madeddu C, Gramignano G, Lusso MR, Serpe R, Massa E, Astara G, Deiana L: A phase II study with antioxidants, both in the diet and supplemented, pharmaconutritional support, progestagen, and anti-cyclooxygenase-2 showing efficacy and safety in patients with cancer-related anorexia/cachexia and oxidative stress. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 15(5): 1030-4, 2006.

[55] Mantovani G, Madeddu C, Gramignano G, Serpe R, Massa E, Deiana L, Macciò A. An Marín Caro MM, Laviano A, Pichard C: Impact of nutrition on quality of life during cancer. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 10(4): 480-7, 2007.

[56] Mantovani G, Macciò A, Madeddu C, Gramignano G, Serpe R, Massa E, Dessì M, Tanca FM, Sanna E, Deiana L, Panzone F, Contu P, Floris C: Randomized phase III clinical trial of five different arms of treatment for patients with cancer cachexia: interim results. Nutrition 24(4): 305-13, 2008.

[57] Block KI, Koch AC, Mead MN, Tothy PK, Newman RA, Gyllenhaal C: Impact of antioxidant supplementation on chemotherapeutic efficacy: a systematic review of the evidence from randomized controlled trials. Cancer Treat Rev 33: 407-18, 2007.

[58] Block KI, Koch AC, Mead MN, Tothy PK, Newman RA, Gyllenhaal C: Impact of antioxidant supplementation on chemotherapeutic toxicity: a systematic review of the evidence from randomized controlled trials. Int J Cancer 123: 1227-39, 2008.

[59] Norman HA, Butrum RR, Feldman E, Heber D, Nixon D, Picciano MF, Rivlin R,Simopoulos A, Wargovich MJ, Weisburger EK, Zeisel SH: The role of dietary supplements during cancer therapy. J Nutr 133(11 Suppl 1): 3794S-3799S, 2003.

[60] Prasad KN, Kumar A, Kochupillai V, Cole WC: High doses of multiple antioxidant vitamins: essential ingredients in improving the efficacy of standard cancer therapy. J Am Coll Nutr 18: 13-25, 1999.

[61] Prasad KN, Cole WC, Kumar B, Prasad KC: Scientific rationale for using high-dose multiple micronutrients as an adjunct to standard and experimental cancer therapies. J Am Coll Nutr 20(5 Suppl): 450S-463S, 2001.

[62] Prasad KN, Cole WC, Kumar B, Che Prasad K: Pros and cons of antioxidant use during radiation therapy. Cancer Treat Rev 28: 79-91, 2002.

[63] Prasad KN: Antioxidants in cancer care: when and how to use them as an adjunct to standard and experimental therapies. Expert Rev Anticancer Ther 3: 903-15, 2003.

[64] Prasad KN: Multiple dietary antioxidants enhance the efficacy of standard and experimental cancer therapies and decrease their toxicity. Integr Cancer Ther 3: 310-22, 2004.

[65] D'Andrea GM: Use of antioxidants during chemotherapy and radiotherapy should be avoided. CA Cancer J Clin 55: 319-321, 2005.

[66] Lawenda BD, Kelly KM, Ladas EJ, Sagar SM, Vickers A, Blumberg JB: Should supplemental antioxidant administration be avoided during chemotherapy and radiation therapy? J Natl Cancer Inst 100: 773-83, 2008.

[67] van Ommen B, Fairweather-Tait S, Freidig A, Kardinaal A, Scalbert A, Wopereis S: A network biology model of micronutrient related health. Br J Nutr 99 Suppl 3: S72-80, 2008.

[68] Laviano A, Meguid MM. Nutritional issues in cancer management. Nutrition 12(5): 358-71, 1996.

[69] DeWys WD: Anorexia as a general effect of cancer. Cancer 43(5 Suppl): 2013-9, 1979.

[70] Ravasco P: Aspects of taste and compliance in patients with cancer. Eur J Oncol Nurs 9 Suppl 2: S84-91, 2005.

[71] Hutton JL, Baracos VE, Wismer WV: Chemosensory dysfunction is a primary factor in the evolution of declining nutritional status and quality of life in patients with advanced cancer. J Pain Symptom Manage 33(2): 156-65, 2007.

[72] Brisbois TD, Hutton JL, Baracos VE, Wismer WV: Taste and smell abnormalities as an independent cause of failure of food intake in patients with advanced cancer--an argument for the application of sensory science. J Palliat Care 22(2): 111-4, 2006.

[73] Khalid U, Spiro A, Baldwin C, Sharma B, McGough C, Norman AR, Eisen T, O'Brien ME, Cunningham D, Andreyev HJ: Symptoms and weight loss in patients with gastrointestinal and lung cancer at presentation. Support Care Cancer 15(1): 39-46, 2007.

[74] Lesko LM: Psychosocial issues in the diagnosis and management of cancer cachexia and anorexia. Nutrition 5(2): 114-6, 1989.

[75] Laviano A, Meguid MM, Rossi-Fanelli F: Cancer anorexia: clinical implications, pathogenesis, and therapeutic strategies. Lancet Oncol 4: 686-94, 2003.

[76] Perboni S, Inui A: Anorexia in cancer: role of feeding-regulatory peptides. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 361(1471): 1281-9, 2006.

[77] Ramos EJ, Suzuki S, Marks D, Inui A, Asakawa A, Meguid MM: Cancer anorexia-cachexia syndrome: cytokines and neuropeptides. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 7(4): 427-34, 2004.

[78] Zürcher G: Anorectic syndrome. Z Gastroenterol 40 Suppl 1: S71-S5, 2002.

[79] Dische S, Warburton MF, Jones D, Lartigau E: The recording of morbidity related to radiotherapy. Radiother Oncol 16: 103-8, 1989a.

[80] Dische S, Vaeth JM, Meyer JL: Conference summary. Radiation tolerance of normal tissues. Front Radiat Ther Oncol 16:419-427, 1989b.

[81] Donaldson SS: Nutritional consequences of radiotherapy. Cancer Res 37: 2407-13, 1977.

[82] Chencharick JD, Mossman KL: Nutritional consequences of the radiotherapy of head and neck cancer. Cancer 51: 811-5, 1983.

[83] Mahdavi R, Faramarzi E, Mohammad-Zadeh M, Ghaeammaghami J, Jabbari MV: Consequences of radiotherapy on nutritional status, dietary intake, serum zinc and copper levels in patients with gastrointestinal tract and head and neck cancer. Saudi Med J 28: 435-40, 2007.

[84] Grant M, Kravits K: Symptoms and their impact on nutrition. Seminars in Oncology Nursing 16: 113-121, 2000.

[85] O'Brien BE, Kaklamani VG, Benson AB 3rd: The assessment and management of cancer treatment-related diarrhea. Clin Colorectal Cancer 4(6): 375-81, 2005.

[86] Naidu MU, Ramana GV, Rani PU, Mohan IK, Suman A, Roy P: Chemotherapy-induced and/or radiation therapy-induced oral mucositis--complicating the treatment of cancer. Neoplasia 6(5): 423-31, 2004.

[87] Donaldson SS: Nutritional support as an adjunct to radiation therapy. JPEN J Parenter Enteral Nutr 8(3):302-10, 1984.

[88] Baracos VE. Cancer-associated cachexia and underlying biological mechanisms. Annu Rev Nutr. 2006;26:435-61.

[89] Tisdale MJ: Mechanisms of cancer cachexia. Physiol Rev 89(2): 381-410, 2009.

[90] Tisdale MJ. The ubiquitin-proteasome pathway as a therapeutic target for muscle wasting. J Support Oncol. 2005 May-Jun;3(3):209-17.

[91] Tisdale MJ. Cachexia in cancer patients. Nat Rev Cancer. 2002 Nov;2(11):862-71.

[92] Argilés JM, Busquets S, López-Soriano FJ: Cytokines in the pathogenesis of cancer cachexia. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 6(4): 401-6, 2003.

[93] Norton JA, Stein TP, Brennan MF: Whole body protein synthesis and turnover in normal man and malnourished patients with and without known cancer. Ann Surg 194(2): 123-8, 1981.

[94] Lundholm K, Edström S, Ekman L, Karlberg I, Scherstén T. Metabolism in peripheral tissues in cancer patients. Cancer Treat Rep. 1981;65 Suppl 5:79-83.

[95] Smith HJ, Wyke SM, Tisdale MJ: Role of protein kinase C and NF-kappaB in proteolysis-inducing factor-induced proteasome expression in C(2)C(12) myotubes. Br J Cancer 90(9): 1850-7, 2004.

[96] Whitehouse AS, Tisdale MJ: Increased expression of the ubiquitin-proteasome pathway in murine myotubes by proteolysis-inducing factor (PIF) is associated with activation of the transcription factor NF-kappaB. Br J Cancer 89(6): 1116-22, 2003.

[97] Wyke SM, Khal J, Tisdale MJ: Signalling pathways in the induction of proteasome expression by proteolysis-inducing factor in murine myotubes. Cell Signal 17(1): 67-75, 2005a.

[98] Wyke SM, Tisdale MJ: NF-kappaB mediates proteolysis-inducing factor induced protein degradation and expression of the ubiquitin-proteasome system in skeletal muscle. Br J Cancer 92(4): 711-21, 2005b.

[99] Fouladiun M, Körner U, Bosaeus I, Daneryd P, Hyltander A, Lundholm KG: Body composition and time course changes in regional distribution of fat and lean tissue in unselected cancer patients on palliative care--correlations with food intake, metabolism, exercise capacity, and hormones. Cancer 103(10): 2189-98, 2005.

[100] Shaw JH, Wolfe RR: Fatty acid and glycerol kinetics in septic patients and in patients with gastrointestinal cancer. The response to glucose infusion and parenteral feeding. Ann Surg 205(4): 368-76, 1987.

[101] Legaspi A, Jeevanandam M, Starnes HF Jr, Brennan MF: Whole body lipid and energy metabolism in the cancer patient. Metabolism 36(10): 958-63, 1987.

[102] Russell ST, Tisdale MJ: The role of glucocorticoids in the induction of zinc-alpha2-glycoprotein expression in adipose tissue in cancer cachexia. Br J Cancer 92(5): 876-81, 2005.

[103] Hirai K, Hussey HJ, Barber MD, Price SA, Tisdale MJ: Biological evaluation of a lipid-mobilizing factor isolated from the urine of cancer patients. Cancer Res 58(11): 2359-65, 1998.

[104] Fearon KC, Voss AC, Hustead DS; Cancer Cachexia Study Group: Definition of cancer cachexia: Effect of weight loss, reduced food intake, and systemic inflammation on functional status and prognosis. Am J Clin Nutr 83(6): 1345-50 2006.

[105] Uomo G, Gallucci F, Rabitti PG: Anorexia-cachexia syndrome in pancreatic cancer: recent development in research and management. JOP 7(2): 157-62, 2006.

[106] Barber MD, Ross JA, Fearon KC: Disordered metabolic response with cancer and its management. World J Surg 24(6): 681-9, 2000.

[107] Argilés JM, Costelli P, Carbó N, Pallarés-Trujillo J, López-Soriano FJ. Tumour growth and nitrogen metabolism in the host (Review). Int J Oncol. 1999 Mar;14(3):479-86.

[108] Tubiana M, Attié E, Flamant R et al: Prognostic factors in 454 cases of Hodgkin’s disease. Cancer Res 31: 1801-1810, 1971.

[109] Swenerton KD, Legha SS, Smith T et al: Prognostic factors in metastatic breast cancer treated with combination chemotherapy. Cancer Res 39: 1552-1562, 1979.

[110] Persson C, Glimelius B: The relevance of weight loss for survival and quality of life in patients with advanced gastrointestinal cancer treated with palliative chemotherapy. Anticancer Res 22: 3661-3668, 2002.

[111] Stanley K: Prognostic factors for survival in patients with inoperable lung cancer. J Natl Cancer Inst 65: 25-32, 1980.

[112] Pedersen H, Hansen HS, Cederqvist C, Lober J: The prognostic significance of weight loss and its integration in stage-grouping of oesophageal cancer. Acta Chir Scand 148: 363-366, 1982.

[113] Fein R, Kelsen DP, Geller N et al: Adenocarcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction. Prognostic factors and results of therapy. Cancer 15:2512–2518, 1985.

[114] Edington J, Winter PD, Cole SJ et al: Outcomes of undernutrition in the community with cancer or cardiovascular disease. Proc Nutr Soc 58: 655–661 1999.

[115] Bosaeus I, Daneryd P, Lundholm K: Dietary intake, resting energy expenditure, weight loss and survival in cancer patients. J Nutr 132: 3465S–3466S, 2002.

[116] Bosaeus IG, Ellegard L, Malmros V et al: Body composition, gender, and survival in advanced cancer. Clin Nutr Supp l2: 111, 2007.

[117] Gupta D, Lammersfeld CA, Burrows JL et al: Bioelectric impedance phase angle in clinical practice: implications for prognosis in advanced colorectal cancer. Am J Clin Nutr 80: 1634–1638, 2004.

[118] Mitry E, Douillard JY, Van Cutsem E et al. Predictive factors of survival in patients with advanced colorectal cancer: an individual data analysis of 602 patients included in irinotecan phase III trials. Ann Oncol 15: 1013-1017, 2004.

[119] Lee GJ, Chung HW, Lee KH, Ahn HS: Antioxidant vitamins and lipid peroxidation in patients with cervical intraepithelial neoplasia. J Korean Med Sci 20: 267-72, 2005.

[120] Skrzydlewska E, Sulkowski S, Koda M, Zalewski B, Kanczuga-Koda L, Sulkowska M: Lipid peroxidation and antioxidant status in colorectal cancer. World J Gastroenterol 11(3): 403-6, 2005.

[121] Yeh CC, Hou MF, Tsai SM, Lin SK, Hsiao JK, Huang JC, Wang LH, Wu SH, Hou LA, Ma H, Tsai LY: Superoxide anion radical, lipid peroxides and antioxidant status in the blood of patients with breast cancer. Clin Chim Acta 361: 104-11, 2005.

[122] Trump DL, Chadha MK, Sunga AY, Fakih MG, Ashraf U, Silliman CG, Hollis BW, Nesline MK, Tian L, Tan W, Johnson CS: Vitamin D deficiency and insufficiency among patients with prostate cancer. BJU Int, 2009. [Epub ahead of print]

[123] Fakih MG, Trump DL, Johnson CS, Tian L, Muindi J, Sunga AY. Chemotherapy is linked to severe vitamin D deficiency in patients with colorectal cancer. Int J Colorectal Dis. 2009 Feb;24(2):219-24.

[124] Crew KD, Shane E, Cremers S, McMahon DJ, Irani D, Hershman DL: High prevalence of vitamin D deficiency despite supplementation in premenopausal women with breast cancer undergoing adjuvant chemotherapy. J Clin Oncol 27(13): 2151-6, 2009.

[125] Palan PR, Woodall AL, Anderson PS, Mikhail MS: Alpha-tocopherol and alpha-tocopheryl quinone levels in cervical intraepithelial neoplasia and cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 190: 1407-10, 2004.

[126] Ray G, Husain SA: Role of lipids, lipoproteins and vitamins in women with breast cancer. Clin Biochem 34: 71-6, 2001.

[127] Lin CC, Yin MC: B vitamins deficiency and decreased anti-oxidative state in patients with liver cancer. Eur J Nutr 46: 293-9, 2007.

[128] Tsao SM, Yin MC, Liu WH: Oxidant stress and B vitamins status in patients with non-small cell lung cancer. Nutr Cancer 59: 8-13, 2007.

[129] Anthony HM, Schorah CJ: Severe hypovitaminosis C in lung-cancer patients: the utilization of vitamin C in surgical repair and lymphocyte-related host resistance. Br J Cancer 46: 354-67, 1982.

[130] Fin O, Mathieu E, Thomas M: Scurvy in patients with cancer. BMJ 316:1661-2, 1998.

[131] Zuo XL, Chen JM, Zhou X, Li XZ, Mei GY: Levels of selenium, zinc, copper, and antioxidant enzyme activity in patients with leukemia. Biol Trace Elem Res 114: 41-53, 2006.

[132] Büntzel J, Bruns F, Glatzel M, Garayev A, Mücke R, Kisters K, Schäfer U, Schönekaes K, Micke O: Zinc concentrations in serum during head and neck cancer progression. Anticancer Res 27: 1941-3, 2007.

[133] Stefanini M: Cutaneous bleeding related to zinc deficiency in two cases of advanced cancer. Cancer 86: 866-70, 1999.

[134] Mantovani G, Macciò A, Madeddu C, Mura L, Massa E, Gramignano G, Lusso MR, Murgia V, Camboni P, Ferreli L: Reactive oxygen species, antioxidant mechanisms and serum cytokine levels in cancer patients: impact of an antioxidant treatment. J Cell Mol Med 6: 570-82, 2002.

[135] Chang D, Wang F, Zhao YS, Pan HZ: Evaluation of oxidative stress in colorectal cancer patients. Biomed Environ Sci 21: 286-9, 2008.

[136] Leung EY, Crozier JE, Talwar D, O'Reilly DS, McKee RF, Horgan PG, McMillan DC: Vitamin antioxidants, lipid peroxidation, tumour stage, the systemic inflammatory response and survival in patients with colorectal cancer. Int J Cancer 123:2460-4, 2008.

[137] Clemens MR, Müller-Ladner CI, Gey KF: Vitamins during high dose chemo- and radiotherapy. Z Ernährungswiss 31(2): 110-20, 1992.

[138] Clemens MR, Ladner C, Ehninger G, Einsele H, Renn W, Bühler E, Waller HD, Gey KF: Plasma vitamin E and beta-carotene concentrations during radiochemotherapy preceding bone marrow transplantation. Am J Clin Nutr 51(2): 216-9, 1990.

[139] Kennedy DD, Ladas EJ, Rheingold SR, Blumberg J, Kelly KM: Antioxidant status decreases in children with acute lymphoblastic leukemia during the first six months of chemotherapy treatment. Pediatr Blood Cancer 44(4): 378-85, 2005.

[140] Malvy DJ, Burtschy B, Arnaud J, Sommelet D, Leverger G, Dostalova L, Drucker J, Amédée-Manesme O: Serum beta-carotene and antioxidant micronutrients in children with cancer. The 'Cancer in Children and Antioxidant Micronutrients' French Study Group. Int J Epidemiol 22(5): 761-71, 1993.

[141] Lotti T, Rodofili C, Benci M, Menchin G: Wound-healing problems associated with cancers. J Wound Care 7(2): 81-4, 1998.

[142] Dormand EL, Banwell PE, Goodacre TE: Radiotherapy and wound healing. Int Wound J 2(2): 112-27 2005.

[143] Bryan J, Calvaresi E. Associations between dietary intake of folate and vitamins B-12 and B-6 and self-reported cognitive function and psychological well-being in Australian men and women in midlife. J Nutr Health Aging. 2004;8(4):226-32.

[144] Kamphuis MH, Geerlings MI, Grobbee DE, Kromhout D. Dietary intake of B(6-9-12) vitamins, serum homocysteine levels and their association with depressive symptoms: the Zutphen Elderly Study. Eur J Clin Nutr. 2008 Aug;62(8):939-45.

[145] Ströhle A, Hahn A. [Vitamin C and immune function]. Med Monatsschr Pharm. 2009 Feb;32(2):49-54.

[146] Ströhle A, Hahn A: Bedeutung von Mikronährstoffen für die Immunkomeptenz. Präventive und therapeutische Aspekte. MMW Fortschr Med Originalien III: 133-141, 2009b.

[147] Biesalski H-K: Mikronährstoffsupplemente bei onkologischen Patienten. Onkologe 14: 45-57, 2008.

[148] Hahn A, Ströhle A, Biesalski HK: Mikronährstoffsupplemente. In: Biesalski HK, Bischoff S, Puchstein S: Ernährungsmedizin, Thieme, Stuttgart 2010.

[149] Hutton JL, Martin L, Field CJ, Wismer WV, Bruera ED, Watanabe SM, Baracos VE. Dietary patterns in patients with advanced cancer: implications for anorexia-cachexia therapy. Am J Clin Nutr. 2006 Nov;84(5):1163-70.

[150] Zürcher G, Gola U, Biesalski H-K. Antioxidanzien bei Krebs. Schweizer Zeitschrift für Ernährungsmedizin 2007;4:17-19.

[151] Labriola D, Livingston R: Possible interactions between dietary antioxidants and chemotherapy. Oncology (Williston Park) 13(7): 1003-8, 1999.

[152] Salganik RI, Albright CD, Rodgers J, Kim J, Zeisel SH, Sivashinskiy MS, Van Dyke TA: Dietary antioxidant depletion: enhancement of tumor apoptosis and inhibition of brain tumor growth in transgenic mice. Carcinogenesis 21: 909-14 2000.

[153] Kucuk O, Ottery FD: Dietary supplements during cancer treatment. Oncology Issues 17: 22-30, 2002.

[154] Michaud LB, Karpinski JP, Jones KL, Espirito J: Dietary supplements in patients with cancer: risks and key concepts, part 2. Am J Health Syst Pharm 64: 467-80, 2007a.

[155] Michaud LB, Karpinski JP, Jones KL, Espirito J: Dietary supplements in patients with cancer: risks and key concepts, part 1. Am J Health Syst Pharm 64: 369-81 2007b.

[156] Simone CB 2nd, Simone NL, Simone V, Simone CB: Antioxidants and other nutrients do not interfere with chemotherapy or radiation therapy and can increase kill and increase survival, part 1. Altern Ther Health Med 13(1): 22-8, 2007a.

[157] Simone CB 2nd, Simone NL, Simone V, Simone CB: Antioxidants and other nutrients do not interfere with chemotherapy or radiation therapy and can increase kill and increase survival, Part 2. Altern Ther Health Med 13: 40-7, 2007b.

[158] Greenlee H, Hershman DL, Jacobson JS: Use of antioxidant supplements during breast cancer treatment: a comprehensive review. Breast Cancer Res Treat, 2008. [Epub ahead of print]

[159] Hardy ML. Dietary supplement use in cancer care: help or harm. Hematol Oncol Clin North Am 22: 581-617, vii, 2008.

[160] Brown JK, Byers T, Doyle C, Coumeya KS, Demark-Wahnefried W, Kushi LH, McTieman A, Rock CL, Aziz N, Bloch AS, Eldridge B, Hamilton K, Katzin C, Koonce A, Main J, Mobley C, Morra ME, Pierce MS, Sawyer KA; American Cancer Society. Nutrition and physical activity during and after cancer treatment: an American Cancer Society guide for informed choices. CA Cancer J Clin. 2003 Sep-Oct;53(5):268-91.

[161] Gross RL: The effect of ascorbate on wound healing. Int Ophthalmol Clin 40(4):51-7, 2000.

[162] Borkow G, Gabbay J, Zatcoff RC: Could chronic wounds not heal due to too low local copper levels? Med Hypotheses 70(3): 610-3, 2008.

[163] Demling RH: Nutrition, anabolism, and the wound healing process: an overview. Eplasty 9:e9, 2009.

[164] Kurrmann S, Burrowes JD: Nutrition of non-critically ill wound patients – special supplements. Aktuel Ernährungsmed 34: 269-277, 2009.

[165] Hausinnger RP: Fell/alpha-ketoglutarate-dependent hydroxylases and related enzymes. Crit Rev Biochem Mol Biol 39(1): 21-68, 2004.

[166] Padh H: Cellular functions of ascorbic acid. Biochem Cell Biol 68(10): 1166-73, 1990.

[167] Shukla SP: Plasma and urinary ascorbic acid levels in the postoperative period. Experientia 25(7): 704, 1969.

[168] Irvin TT, Chattopadhyay DK, Smythe A: Ascorbic acid requirements in postoperative patients. Surg Gynecol Obstet 147(1): 49-55, 1978.

[169] Taylor TV, Rimmer S, Day B, Butcher J, Dymock IW. Ascorbic acid supplementation in the treatment of pressure-sores. Lancet. 1974 Sep 7;2(7880):544-6.

[170] Mantovani G, Madeddu C, Macciò A, Gramignano G, Lusso MR, Massa E, Astara G, Serpe R: Cancer-related anorexia/cachexia syndrome and oxidative stress: an innovative approach beyond current treatment. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 13(10): 1651-9, 2004.

[171] Laviano A, Meguid MM, Preziosa I, Rossi Fanelli F: Oxidative stress and wasting in cancer. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 10(4): 449-56, 2007.

[172] Bonetto A, Penna F, Muscaritoli M, Minero VG, Rossi Fanelli F, Baccino FM, Costelli P: Are antioxidants useful for treating skeletal muscle atrophy? Free Radic Biol Med 47(7): 906-16, 2009.

[173] Colomer R, Moreno-Nogueira JM, García-Luna PP, García-Peris P, García-de-Lorenzo A, Zarazaga A, Quecedo L, del Llano J, Usán L, Casimiro C. N-3 fatty acids, cancer and cachexia: a systematic review of the literature. Br J Nutr. 2007 May;97(5):823-31.

[174] Elia M, Van Bokhorst-de van der Schueren MA, Garvey J, Goedhart A, Lundholm K, Nitenberg G, Stratton RJ: Enteral (oral or tube administration) nutritional support and eicosapentaenoic acid in patients with cancer: a systematic review. Int J Oncol 28(1): 5-23, 2006.

[175] Muscaritoli M, Costelli P, Aversa Z, Bonetto A, Baccino FM, Rossi Fanelli F. New strategies to overcome cancer cachexia: from molecular mechanisms to the 'Parallel Pathway'. Asia Pac J Clin Nutr. 2008;17 Suppl 1:387-90.

[176] Sinclair HM: Essential fatty acids: an historical perspective. Biochem Soc Trans 18: 756–761, 1990.

[177] Pawlosky RJ, Hibbeln JR, Novotny JA et al: Physiological compartmental analysis of alpha-linolenic acid metabolism in adult humans. J Lipid Res 42(8): 1257–1265, 2001.

[178] Brenna JT: Efficiency of conversion of alpha-linolenic acid to long chain n−3 fatty acids in man. Curr Opin Clin Nutr Metab Care 5(2): 127–132, 2002.

[179] Wallis JG, Watts JL, Browse J: Polyunsaturated fatty acid synthesis: what will they think of next? Trends Biochem Sci 27 (9): 467, 2002.

[180] Stehr SN, Heller AR: Omega-3 fatty acid effects on biochemical indices following cancer surgery. Clin Chim Acta 373(1-2): 1-8, 2006.

[181] Li YP, Reid MB: NF-kappaB mediates the protein loss induced by TNF-alpha in differentiated skeletal muscle myotubes. Am J Physiol Regul Integr Comp Physiol 279(4): R1165-70, 2000.

[182] Goodwin PJ, Ennis M, Pritchard KI, Koo J, Hood N. Prognostic effects of 25-hydroxyvitamin D levels in early breast cancer. J Clin Oncol. 2009 Aug 10;27(23):3757-63.

[183] Ng K, Wolpin BM, Meyerhardt JA, Wu K, Chan AT, Hollis BW, Giovannucci EL, Stampfer MJ, Willett WC, Fuchs CS. Prospective study of predictors of vitamin D status and survival in patients with colorectal cancer. Br J Cancer. 2009 Sep 15;101(6):916-23.

[184] Ng K, Meyerhardt JA, Wu K, Feskanich D, Hollis BW, Giovannucci EL, Fuchs CS. Circulating 25-hydroxyvitamin d levels and survival in patients with colorectal cancer. J Clin Oncol. 2008 Jun 20;26(18):2984-91.

[185] Molassiotis A, Fernandez-Ortega P, Pud D, Ozden G, Platin N, Hummerston S, Scott JA, Panteli V, Gudmundsdottir G, Selvekerova S, Patiraki E, Kearney N. Complementary and alternative medicine use in colorectal cancer patients in seven European countries. Complement Ther Med 13(4): 251-7, 2005a.

[186] Molassiotis A, Fernadez-Ortega P, Pud D, Ozden G, Scott JA, Panteli V, Margulies A, Browall M, Magri M, Selvekerova S, Madsen E, Milovics L, Bruyns I, Gudmundsdottir G, Hummerston S, Ahmad AM, Platin N, Kearney N, Patiraki E. Use of complementary and alternative medicine in cancer patients: a European survey. Ann Oncol 16(4): 655-63, 2005b.

[187] Bischoff-Ferrari HA, Shao A, Dawson-Hughes B, Hathcock J, Giovannucci E, Willett WC. Benefit-risk assessment of vitamin D supplementation. Osteoporos Int, 2009. [Epub ahead of print]

[188] Cantor I: Shedding light on vitamin D and integrative oncology. Integr Cancer Ther 7: 81-89, 2008.

[189] Mücke R, Schomburg L, Büntzel J, Gröber U, Holzhauer P, Micke O.: Komplementärer Seleneinsatz in der Onkologie; Onkologe 16: 181-186, 2010.


Autoren

Dr. Alexander Ströhle, Prof. Dr. Kurt Zänker, Prof. Dr. Andreas Hahn


Korrespondenzautor:

Dr. Alexander Ströhle, Leibniz Universität Hannover, Institut für Lebensmittelwissenschaft und Humanernährung, Am Kleinen Felde 30, 30167 Hannover,
E-Mail: stroehle@nutrition.uni-hannnover.de



DAZ 2011, Nr. 17, S. 48