Ernährungsmedizin

Rheuma und Ernährung

Ernährungstherapie bei entzündlichrheumatischen Erkrankungen
Teil 2: Klinische Evidenz und Empfehlungen

Janina Willers, Bärbel Mang, Gerhard Bach und Andreas Hahn | Wie in Teil 1 des Beitrags "Rheuma und Ernährung" (DAZ 2012, Nr. 18, S. 76) dargestellt, spielen proinflammatorische Eicosanoide sowie reaktive Sauerstoffspezies und oxidativer Stress eine zentrale Rolle im Verlauf entzündlich-rheumatischer Erkrankungen. Pathophysiologie und Pathochemie des inflammatorischen Geschehens legen nahe, dass dieser Prozess durch die Modifikation nutritiver Faktoren beeinflusst werden kann. Im Folgenden soll die diätetische Wirksamkeit bestimmter Nahrungsbestandteile (Omega-3-Fettsäuren, antioxidative Vitamine und Spurenelemente) auf Basis der vorliegenden Studien analysiert und bewertet werden.
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Omega-3-Fettsäuren

Inzwischen liegen zahlreiche Interventionsstudien, Metaanalysen sowie verschiedene Übersichtsarbeiten vor, in denen die therapeutischen Effekte von Omega-3-fettsäurereichen Regimes bei Patienten mit RA untersucht wurden [3; 9; 11; 21; 26; 37; 38; 40; 41; 61; 67; 68; 70; 71; 73; 84; 94; 106; 110; 115; 119; 120; 123]. Ein Überblick über die wichtigsten Interventionsstudien ist in Tabelle 1 dargestellt. Die Mehrheit der vorliegenden Untersuchungen belegt die positive ernährungsphysiologische Wirkung von Omega-3-Fettsäuren aus Fischöl bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Beschwerden.


Tab. 1: Auswahl von Interventionsstudien mit Omega-3-Fettsäuren bei Patienten mit rheumatoider Arthritis

Quelle
n
Studiendauer
Dosierung
Ergebnisse
[65]
44
12 Wochen +
1 – 2 Wochen
follow-up
1,8 g/d EPA
sign. Anstieg von Plasma EPA zu t0
Verbesserung druckempfindlicher Gelenke
[66]
40
14 Wochen
2,7 g/d EPA +
1,8 g/d DHA
sign. Abnahme druckempfindlicher Gelenke; sign. Reduktion von LTB4
[109]
14
6 Wochen
20 mg/d Fischöl
sign. Reduktion von LTB4; sign. Zunahme von EPA; sign. Abnahme von AA
[21]
60
3 Monate
3,2 g/d EPA +
2,0 g/d DHA +
1,0 g/d Olivenöl
Verbesserung druckempfindlicher Gelenke und Griffstärke;
LTB4 Produktion 30% reduziert
[67]
64
6 Monate
27 mg/d EPA + 18 mg/d DHA oder 54 mg/d EPA + 36 mg/d DHA pro kg KG oder Olivenöl
sign. Verbesserung geschwollener und druckempfindlicher Gelenke; sign. Abnahme der Morgensteifigkeit mit ↑ Dosis; sign. Verbesserung der Griffstärke; LTB4 + IL1-Produktion sign. reduziert
[119]
28
3 Monate
2,04 g/d EPA + 1,32 g/d DHA
sign. Abnahme geschwollener Gelenke und Schmerzsymptomatik
[120]
16
24 Wochen
2,04 g/d EPA + 1,32 g/d DHA
Verbesserung von Morgensteifigkeit, Gelenkschwellung; Abnahme der LTB4-Produktion; Anstieg von Plasma EPA+DHA
[32]
32
3 Monate
3,6 g/d ω-3-FS
sign. Reduktion von Plasma IL 1β;
sign. Reduktion des RAI
[61]
67
4 Monate
3,8 g/d EPA +
2,0 g/d DHA
sign. Abnahme des RAI, Morgensteifigkeit und Allgemeinbefinden
[74]
20
45 Tage
1,6 g/d EPA +
1,1 g/d DHA
sign. Abnahme des RAI, Morgensteifigkeit und Griffstärke
[84]
57
3 Monate
2,0 g/d EPA +
1,2 g/d DHA
sign. Anstieg der Leukozyten-EPA; sign. Verbesserung der Morgensteifigkeit, druckempfindlicher Gelenke, CRP und Schmerz
[106]
43
6 Monate
1,8 g/d EPA +
1,2 g/d DHA
verringerte NSAR-Einnahme;
sign. Verbesserung der Griffstärke und RAI
[71]
64
12 Monate
1,7 g/d EPA +
1,1 g/d DHA
sign. reduzierte NSAR-Einnahme; sign. Zunahme der Erytrozyten-EPA- und DHA; sign. Abnahme der AA-Konzentration
[40]
90
12 Monate
2,6 g/d ω-3-FS oder
1,3 g/d ω-3-FS + 3 g
Olivenöl oder 6 g Olivenöl
mit 2,6 g/d ω-3-FS sign. Verbesserung der Schmerzsymptomatik, Griffstärke, Globalurteil der Patienten und sign. verringerte NSAR-Einnahme
[68]
66
30 Wochen
130 mg/d ω-3-FS pro kg KG
sign. Verbesserung druckempfindlicher Gelenke, Morgensteifigkeit und Schmerzempfinden;
sign. Reduktion von IL 1β
[121]
50
15 Wochen
40 mg/d ω-3-FS pro kg KG
sign. höhere EPA- und DHA-Konz. ggü. Placebo; Verbesserung der Morgensteifigkeit, Schmerzempfinden, HAQ
[3]
68
2 x 3 Monate +
2 Monate
wash-out
30 mg/d ω-3-FS pro kg KG
sign. Abnahme geschwollener und druckempfindlicher Gelenke; EPA-Anstieg in Erythrozyten; sign. Abnahme des LTB4
[22]
64
12 Monate
20 ml/d Fischöl
sign. Anstieg der Plasma EPA
[94]
66
4 Monate
1,4 g/d EPA + 211 mg/d DHA
sign. Anstieg der Plasma EPA, DPA, DHA; sign. Abnahme der Plasma AA
[115]
60
3 Monate
1880 mg/d EPA + 1480 mg/d DHA
sign. Anstieg der Plasma EPA, DHA
sign. Abnahme der LA, CRP, sTNF R p55
[11]
55
6 Monate
3 g/d ω-3-FS
sign. Verbesserung von Morgensteifigkeit, Schmerzempfinden, RAI, Griffstärke
[38]
97
9 Monate
1,5 g/d EPA +
700 mg/d DHA
sign. verringerte NSAR-Einnahme
[26]
45
2 x 12 Wochen +
8 Wochen
wash-out
2,4 g/d ω-3-FS in Butter, Käse oder Milch
sign. Reduktion der COX-2-Expression
sign. Anstieg der ω-3-FS im Plasma
[8]
24
14 Tage
+ 20 Wochen
0,2 g Fischöl pro kg KG - intravenös (14 Tage)
0,05 g Fischöl pro kg KG - oral
(20 Wochen)
sign. weniger geschwollene Gelenke nach 1, 2, 4 und 22 Wochen ggü. Placebo
sign. weniger druckempfindliche Gelenke nach 4 und 22 Wochen ggü. Placebo

AA: Arachidonsäure; BSG: Blutsenkungsgeschwindigkeit; COX-2: Cyclooxygenase-2; DHA: Docosahexaensäure; DPA: Docosapentaensäure; EPA: Eicosapentaensäure; HAQ: Health Assessment Questionnaire; IL: Interleukin; KG: Körpergewicht; LA: Linolsäure; LTB4: Leukotrien B4; n: Anzahl der Probanden; NSAR: nicht-steroidale Antirheumatika; RAI: Ritchie’s articular index; sign.: signifikant; sTNF R p55: löslicher Tumor-Nekrose-Faktor Rezeptor p55; ω-3-FS: Omega-3-Fettsäuren

In der Zeit von 1995 bis 2007 wurden bereits drei Metaanalysen, die zwischen zehn und 19 doppelblinde, randomisierte und placebokontrollierte Studien zur Wirkung von Fischöl bzw. Omega-3-Fettsäuren bei Patienten mit rheumatoider Arthritis (RA) analysierten, veröffentlicht [36; 41; 73]. Überwiegend führte die Gabe von Fischöl bzw. Omega-3-Fettsäuren zu einer statistisch signifikanten Verbesserung klinischer Parameter wie Rückgang der Morgensteifigkeit und Schmerzintensität, Verringerung der Zahl druckempfindlicher Gelenke oder Abnahme der Entzündungsparameter (z. B. LTB4 oder Interleukin-1β) im Vergleich zur Placebogruppe. Bei anderen untersuchten klinischen Parametern wie Zahl der geschwollenen Gelenke, Blutsenkungsgeschwindigkeit, die globale Beurteilung durch den Patienten oder Griffstärke existierten zwischen Verum und Placebo keine signifikanten Unterschiede. Überdies stellten einige Untersuchungen fest, dass sich der Bedarf an nicht-steroidalen Antiphlogistika (NSAR) durch die Supplementierung mit Fischöl deutlich verringert [40; 71; 106]. In einer aktuellen im Jahr 2008 publizierten Studie konnten ebenso fast 40% der Patienten mit rheumatoider Arthritis ihre tägliche NSAR-Einnahme durch Supplementierung von Fischlebertran mit 2,2 g Eicosapentaensäure und Docosahexaensäure pro Tag um mehr als 30 % reduzieren [38].

Ergänzend wies eine erst kürzlich veröffentlichte Untersuchung zum Einfluss von mit Omega-3-Fettsäuren angereicherten Milchprodukten (Käse, Butter und Joghurt) bei Patienten mit rheumatoider Arthritis auf günstige Effekte im Hinblick auf Lipidparameter und die Cyclooxygenase-2-Expression hin. Die täglich aufgenommene Menge an Omega-3-Fettsäuren lag bei 2,4 g. In der doppelblinden, randomisierten und placebokontrollierten cross-over-Studie (2 x 12 Wochen, acht Wochen washout) verbesserte sich durch die angereicherten Milchprodukte das Verhältnis mehrfach ungesättigter Fettsäuren zugunsten der Omega-3-Fettsäuren in den Plasmalipiden der Probanden signifikant (p < 0,001). Darüber hinaus konnte die Expression der Cyclooxygenase-2, die für die Produktion inflammatorischer Mediatoren verantwortlich ist, signifikant reduziert werden [26]. Insgesamt ergaben sich in allen Studien, die in die Metaanalysen eingeschlossen waren, durch die Supplementierung mit Fischöl oder Omega-3-Fettsäuren moderate Effekte.

Anhand einiger Studienergebnisse war außerdem eine offensichtlich dosisabhängige, antiinflammatorische Wirkung der Omega-3-Fettsäuren erkennbar. Die verzehrten Mengen lagen im Mittel zwischen 1,3 bis 9,1 g langkettiger Omega-3-Fettsäuren pro Tag, das entspricht ca. 2 bis 18 g Fischöl. Die Einnahme von 2,6 g Omega-3-Fettsäuren pro Tag über einen Interventionszeitraum von zwölf Monaten zeigte signifikant günstigere Effekte auf die Symptomatik und klinische Parameter im Vergleich zu der Einnahme von 1,3 g Omega-3-Fettsäuren mit zusätzlich 3 g Olivenöl oder ausschließlich 6 g Olivenöl [40]. In einer weiteren Untersuchung traten klinische Verbesserungen primär in der Interventionsgruppe mit höherer Omega-3-Fettsäure-Dosierung (ca. 6 g pro Tag) auf als mit einer niedrigen Dosierung von etwa 3 g pro Tag [67]. Im Vergleich dazu resultierten aus der Steigerung des Verzehrs auf 130 mg langkettige Omega-3-Fettsäuren pro kg Körpergewicht und Tag (entsprechend 8 bis 9 g pro Tag) keine nennenswerten Vorteile [68]. Anhand dieser Daten wurde eine tägliche Zufuhr von mindestens 3 g langkettiger Omega-3-Fettsäuren als geeignet angesehen, um günstige Effekte bei rheumatoider Arthritis erzielen zu können [64; 110]. Die antiinflammatorischen Wirkungen der Omega-3-Fettsäuren traten erst mit einer zeitlichen Verzögerung von ca. zwei bis drei Monaten ein, was bei der Supplementierung zu berücksichtigen ist [11; 22; 40].

Möglicherweise wurden einige beobachtete Wirkungen dahingehend unterschätzt, da die Beibehaltung der gewohnten Ernährung – üblicherweise mit einem hohen Anteil an antagonistisch wirksamen Omega-6-Fettsäuren – in einem Großteil der Untersuchungen den positiven Effekt der Supplementierung mit Omega-3-Fettsäuren abschwächte. Dieser Zusammenhang zwischen einer verminderten Wirkung von Omega-3-Fettsäuren bei einem gleichzeitig hohen Anteil an Omega-6-Fettsäuren in der Nahrung wurde in verschiedenen Studien beobachtet [3; 104; 122]. Wie zu erwarten, ergaben sich daher auch bei der Kombination einer vorwiegend pflanzlichen und damit arachidonsäurearmen Kost mit dem Verzehr von Fischöl synergistische Effekte [3]. Durch eine Supplementierung mit Alpha-Linolensäure konnte indessen keine signifikante Verbesserung klinischer, subjektiver oder laborchemischer Parameter bei Patienten mit rheumatoider Arthritis nachgewiesen werden [86]. Die geringe und ineffiziente Umwandlungsrate von Alpha-Linolensäure in die biologisch wirksame Eicosapentaensäure und das ungünstige Verhältnis zwischen Alpha-Linolensäure und Linolsäure im Körperpool erklären vermutlich die mangelnde Wirksamkeit [92].

Die Gesamtheit der bis dato vorliegenden Untersuchungen belegt unter Berücksichtigung physiologischer Plausibilität die positive ernährungsphysiologische Wirkung von Omega-3-Fettsäuren aus Fischöl bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Beschwerden mit einem hohen Evidenzniveau. Überwiegend führte die Gabe von Fischöl zu einer Verbesserung klinischer Parameter. Darüber hinaus wirkten Omega-3-Fettsäuren bei verschiedenen Begleiterkrankungen der entzündlich-rheumatischen Erkrankungen (kardiovaskuläre Erkrankungen, Atherosklerose) protektiv [93].

Vitamine

Wie im ersten Teil dieser Übersichtsarbeit dargestellt, gehen die überschießenden Entzündungsreaktionen bei Patienten rheumatoider Arthritis mit einem erhöhten oxidativen Stress einher. Bei einer gleichzeitig unzureichenden Versorgung mit Antioxidanzien steigt der inflammatorisch bedingte oxidative Stress im Gelenk weiter an und intensiviert damit das Entzündungsgeschehen [57]. Aus verschiedenen Untersuchungen geht hervor, dass Rheumapatienten häufig einen ungenügenden Antioxidanzienstatus bzw. eine verstärkte Radikalbildung aufweisen. In Fall-Kontroll-Studien hatten Patienten mit rheumatoider Arthritis im Vergleich zu gesunden Kontrollpersonen signifikant höhere Malondialdehyd-Konzentrationen als Marker der Lipidperoxidation, während gleichzeitig die Plasmaspiegel der antioxidativen Vitamine E und C sowie die Konzentration der antioxidativ wirksamen Enzyme Superoxiddismutase (SOD) und Glutathionperoxidase (GPx) signifikant erniedrigt waren [7; 56; 57; 124]. Aus Beobachtungsstudien ist auch bekannt, dass eine geringe Zufuhr von Antioxidanzien über die Ernährung mit einem erhöhten Risiko für die Entwicklung einer rheumatoiden Arthritis einhergeht [75]. Zudem ergab eine Analyse der Framingham Osteoarthritis Cohort Study, dass eine hohe Aufnahme an Antioxidanzien wie Vitamin E, Vitamin C und β-Carotin einen positiven Einfluss auf den Krankheitsverlauf bei Arthrose hat [77]. Verbrauch und Bedarf an Antioxidanzien sind somit bei Rheumatikern höher einzuschätzen als bei gesunden Personen. Eine erhöhte Zufuhr von Antioxidanzien dürfte der verstärkten Bildung freier Radikale und reaktiver Sauerstoffspezies entgegenwirken und hierdurch Einfluss auf die entzündlichen und destruierenden Vorgänge im Gelenk nehmen. Zu den wichtigsten nutritiven Antioxidanzien auf Vitaminbasis gehören die Vitamine E, C und A und das Provitamin β-Carotin.


Vitamin E

Vitamin E wirkt oxidativen Schäden entgegen, indem es durch Elektronenabgabe freie Radikale stabilisiert bzw. einen Abbruch radikalischer Kettenreaktionen bewirkt [87]. Das dabei gebildete Tocopherylradikal kann seinerseits durch Ascorbinsäure oder Ubichinon (Coenzym Q) reduziert und damit regeneriert werden [82]. Außerdem hemmt Vitamin E die Radikalentstehung bei einer bereits vorhandenen Entzündung und wirkt somit der gesteigerten Oxidation von Membranlipiden und anderen Biomolekülen entgegen [14].

Darüber hinaus existieren weitere Mechanismen, über die Vitamin E auf das proinflammatorische Geschehen einwirkt. Hierzu zählen eine allgemeine membranstabilisierende Wirkung, die regulatorische Beteiligung an der Proteinsynthese mit Auswirkungen auf die Bildung spezifischer Enzyme sowie die Beeinflussung der Synthese von Eicosanoiden und bestimmten Stoffwechselregulatoren. Tocopherol hemmt die Aktivität der Phospholipase A2, wodurch die Bildung von Eicosanoiden aus Arachidonsäure gesenkt wird [6]. Durch die Inhibierung der Aktivität der 5-Lipoxygenase wird der Effekt auf die Eicosanoidsynthese noch verstärkt [27]. Eine hohe Vitamin-E-Zufuhr bewirkt damit eine Verschiebung des Eicosanoidprofils zuungunsten der entzündungshemmenden Leukotriene.

Wiederholt konnte gezeigt werden, dass Rheuma-Patienten einen erniedrigten Vitamin-E-Status aufweisen [7; 51; 62]. Bei über 50% der Rheumapatienten wurden unzureichende Vitamin-E-Spiegel beobachtet, wobei der Vitamin-E-Gehalt in der Synovialflüssigkeit erheblich reduziert war [19; 47; 54; 105; 112]. Teilweise wurde bei Arthritikern eine fünffach niedrigere Vitamin-E-Konzentration gefunden als bei Gesunden [33]. Dies lässt darauf schließen, dass Rheumatiker infolge des inflammatorischen Geschehens einen gegenüber Gesunden erhöhten Grundbedarf an Antioxidanzien aufweisen. Darüber hinaus nimmt Vitamin E in hohen Dosen durch Hemmung der 5-Lipoxygenase Einfluss auf das Krankheitsgeschehen.

In mehreren Interventionsstudien, in denen die Wirkung einer Vitamin-E-Supplementierung (bis 1600 IE/Tag; etwa 1000 mg TÄ/Tag) bei entzündlich-rheumatischen Beschwerden untersucht wurde [30; 63; 125], fanden sich positive Effekte auf die klinischen Parameter wie Morgensteifigkeit und Schmerzempfinden. Auch der Bedarf an entzündungshemmenden Medikamenten konnte gesenkt werden. Eine neuere Untersuchung lässt ebenfalls annehmen, dass sich eine adjuvante Vitamin-E-Supplementierung bei Patienten mit entzündlichen Gelenkerkrankungen positiv auf das Krankheitsgeschehen auswirkt [52]. In dieser Studie an 30 Patienten mit rheumatoider Arthritis führte die zweimonatige Gabe von 400 mg Vitamin E zusätzlich zur Standardtherapie zu einer signifikanten Verbesserung der Morgensteifigkeit und Gelenkempfindlichkeit. Allerdings ist nach Angaben eines systematischen Reviews aus dem Jahr 2007, in dem die Wirksamkeit von Selen und den Vitaminen E, A, C allein oder in Kombination verglichen und zusammengefasst wurde, keine überzeugende Evidenz für den Einsatz dieser Nährstoffe im Rahmen der Behandlung der rheumatoiden Arthritis aufgrund von methodischen Schwächen und widersprüchlichen Ergebnissen gegeben [18]. Unabhängig davon scheint eine gegenüber Gesunden höhere Vitamin-E-Zufuhr empfehlenswert, um die unter RA-Patienten verbreitete, marginale Vitamin-E-Versorgung auszugleichen. Zufuhrmengen zwischen 200 und 400 IE sind hier als sinnvoll anzusehen. Höhere Zufuhrmengen zur Erlangung klinischer Effekte können nach derzeitiger Datenlage nicht empfohlen werden.


Vitamin C

Zwischen Vitamin C und Vitamin E bestehen synergistische Effekte. Diese ergeben sich dadurch, dass Vitamin C in der Lage ist, Vitamin-E-Radikale zu regenerieren. Aufgrund des erhöhten oxidativen Stresses bei entzündlichen Prozessen ist davon auszugehen, dass Rheumapatienten auch einen höheren Bedarf an Vitamin C aufweisen als gesunde Personen. Außerdem wird bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen mit einer Beteiligung des Bindegewebes ebenfalls ein Mehrbedarf an Vitamin C angenommen, da Vitamin C an der Synthese von Kollagen beteiligt ist und damit für die Bildung von Bindegewebe benötigt wird. Unter Berücksichtigung des krankheitsbedingten Mehrbedarfs liegen die Zufuhrempfehlungen für Vitamin C bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen daher bei 200 mg pro Tag [113].


Vitamin A

Im Zusammenhang mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen ist auch die Beteiligung von Vitamin A an der Regulation des Immunsystems von Interesse. Vitamin A stimuliert die zelluläre und humorale Immunität und erhöht dadurch die Widerstandskraft gegen Infektionskrankheiten. Zusätzlich führt Vitamin A zu einer verstärkten Initiation bzw. Stimulation der Antikörperbildung in Leukozyten und aktiviert T-Zellen. Beide Vorgänge stellen eine wichtige Voraussetzung für ein funktionierendes Immunsystem dar. Vitamin A ist außerdem an der Produktion von Steroidhormonen einschließlich der Corticosteroide beteiligt, wodurch indirekt das Entzündungsgeschehen beeinflusst werden könnte.

Wie sich in verschiedenen Untersuchungen zeigte, weisen Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen niedrigere Vitamin-A-Spiegel auf als gesunde Personen und haben damit einen medizinisch bedingten Mehrbedarf an diesem Nährstoff [57]. In dem National Health and Nutrition Examination Surveys (NHANES III) ging mit der Erhöhung der Serum-Konzentrationen des Akutphaseproteins CRP eine Abnahme der Vitamin-A-Spiegel einher [111]. In einer Fall-Kontroll-Studie aus dem Jahr 2002 trat bei den Patienten mit rheumatoider Arthritis ein signifikant inverser Zusammenhang zwischen den Vitamin-A-Spiegeln und der Phospholipase A2 auf [90]. Hagfors und Kollegen (2003) beobachteten in ihrer Studie eine signifikant negative Korrelation zwischen den Vitamin-A-Spiegeln im Plasma und der Krankheitsaktivität der rheumatoiden Arthritis [47]. Über die Supplementierung mit Vitamin A im Rahmen von Interventionsstudien mit Patienten mit rheumatoider Arthritis existieren derzeit keine Daten. Der Vitamin-A-Bedarf kann daher auch hier nur geschätzt werden und liegt vermutlich über der von der Deutschen Gesellschaft für Ernährung empfohlenen Zufuhr von 0,8 bis 1 mg Retinol-Äquivalent pro Tag. Zusätzlich kann aus dem in Lebensmitteln pflanzlicher Herkunft enthaltenen β-Carotin präformiertes Vitamin A entstehen. Als antioxidative Substanz erfüllt β-Carotin damit gleichzeitig zwei wesentliche Funktionen.

Spurenelemente

Die Spurenelemente Kupfer, Selen und Zink sind als Cofaktoren von Enzymen (Glutathionperoxidase, Superoxiddismutase) ebenfalls an der antioxidativen Abwehr des Organismus beteiligt. Sie wirken dem entzündungsbedingten oxidativen Stress entgegen und beeinflussen auf diese Weise die entzündlichen und destruierenden Vorgänge im Gelenk. Während für Selen Studien vorliegen, die eine höhere Zufuhr bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen wünschenswert erscheinen lassen, ist der Einfluss von Zink und Kupfer bislang nicht hinreichend erforscht [95; 96].


Selen

Es wird angenommen, dass sich Selen aufgrund seiner antioxidativen, immunstimulierenden und antiinflammatorischen Eigenschaften günstig auf das Krankheitsgeschehen bei entzündlich-rheumatischen Erkrankungen auswirkt.

In einer Vielzahl der Untersuchungen fanden sich bei Patienten mit rheumatoider Arthritis gegenüber Kontrollpersonen erniedrigte Selenkonzentrationen im Plasma sowie in den Erythrozyten und in der Synovialflüssigkeit [50; 62; 116; 126]. In weiteren Studien wiesen die Selenspiegel eine inverse Korrelation mit dem Risiko für die Entwicklung von rheumatoider Arthritis auf [19; 51]. Die Ergebnisse dieser Studien deuten darauf hin, dass mit erniedrigten Selenspiegeln ein erhöhtes Erkrankungsrisiko für rheumatoide Arthritis einhergeht.

In Humanstudien, in denen Selen bei Patienten mit rheumatoider Arthritis supplementiert wurde, traten bezüglich der klinischen und laborchemischen Parameter inkonsistente Ergebnisse auf. Während in einigen Studien eine Verbesserung der Symptome wie Abnahme der Gelenkschmerzen, Senkung der Anzahl geschwollener oder druckempfindlicher Gelenke, Verbesserung der Morgensteifigkeit, Verbesserung der Lebensqualität, Senkung des Bedarfs an Cortison und NSAR, Senkung der Entzündungsparameter CRP, α-2-Globulin und PGE2 und signifikanter Anstieg der Selenspiegel beobachtet wurde [50; 91], fanden sich in anderen Studien keine Veränderungen durch die Supplementierung [117]. Als Ursache für die differierenden Ergebnisse wurden Unterschiede im Studiendesign (Interventionszeitraum, Dosierung, Krankheitsaktivität bzw. -dauer) in Erwägung gezogen.

Da in Deutschland eine marginale Versorgung mit Selen besteht, sollte bei Patienten mit RA die Ernährung zusätzlich mit Selen (100 – 200 µg/Tag) ergänzt werden. Hinsichtlich der nachweislich klinischen Wirksamkeit einer deutlich höheren Selen-Supplementierung ist die Datenlage unbefriedigend.


Kupfer

Kupfer dient als Cofaktor für eine Reihe von Enzymen (z. B. Cu-Superoxiddismutase, Lysyloxidase), die an Redoxreaktionen beteiligt sind. Zu den wesentlichen Funktionen der kupferhaltigen Enzyme gehören die Beteiligung an der Bildung des Bindegewebes, der Hämatopoese, dem Elektronentransport in der Atmungskette, der Regulation der Genexpression sowie an der Catecholaminsynthese und der antioxidativen Abwehr [31].

Was den Versorgungsstatus und die Funktion von Kupfer bei Patienten mit rheumatoider Arthritis anbelangt, so liegen nur wenige Daten aus Untersuchungen vor. In verschiedenen Querschnittstudien [127; 128] und einer Fall-Kontroll-Studie [126] wurde beobachtet, dass Patienten mit RA und Spondylarthritis signifikant höhere Kupferspiegel im Serum aufwiesen als gesunde Personen. Zudem bestand eine signifikant positive Korrelation zwischen den Kupferspiegeln im Serum und einer Vielzahl von Parametern, die die Krankheitsaktivität beschreiben wie Blutsenkungsgeschwindigkeit, CRP-Spiegel, Morgensteifigkeit und Griffstärke. Yazar und Kollegen führten den Anstieg der Kupferspiegel bei der rheumatoiden Arthritis auf Veränderungen der immunregulierenden Zytokine zurück. Verschiedene Autoren nehmen an, dass der mit einer zunehmenden Erkrankungsaktivität der rheumatoiden Arthritis beobachtete Anstieg der Spiegel an Kupfer und Caeruloplasmin als protektive Antwort auf das Entzündungsgeschehen zu sehen ist, da Caeruloplasmin, ein Glycoprotein mit einer spezifischen Bindungs- und Transportfunktion für Kupfer, antioxidativ wirksam ist [1; 128].

In der Iowa Women’s Health Study wurde beobachtet, dass die Supplementierung mit Kupfer zu einer schwach inversen Korrelation mit dem Risiko für rheumatoide Arthritis führte, während für die Zufuhr von Kupfer allein durch die Nahrung kein Zusammenhang erkennbar war [19]. Da eine marginale Kupfer-Versorgung bei Patienten mit rheumatoider Arthritis sowie eine klinische Relevanz nicht erwiesen sind, ist eine erhöhte Kupfer-Zufuhr nicht zu befürworten.


Zink

Zink ist ein essentieller Bestandteil bzw. Cofaktor zahlreicher Enzyme, die sowohl an der antioxidativen Abwehr (Superoxiddismutase), als auch an anderen entzündlichen Reaktionen (Zink-Metalloenzym) beteiligt sind.

In Beobachtungsstudien fanden sich bei Patienten mit entzündlich-rheumatischen Erkrankungen sowohl erniedrigte [112] als auch normale Zinkspiegel [102; 126]. Für die Entstehung der erniedrigten Zinkspiegel werden verschiedene Ursachen angenommen. Hierzu zählen, dass Rheumapatienten einen erhöhten Bedarf an Zink aufweisen und möglicherweise die alimentäre Zufuhr unzureichend ist. Glucocorticoide und NSAR können ebenfalls zu einer Senkung der Zinkspiegel beitragen [80]. In Humanstudien wurden für die Supplementierung mit Zink keine positiven Effekte auf objektive Krankheitszeichen beobachtet [95].

Abgesehen von der Behebung von alimentären Mangelzuständen lässt sich durch die Supplementierung mit Zink kein weiterer therapeutischer Effekt erwarten.

Empfehlungen zur adjuvanten Ernährungstherapie bei rheumatoider Arthritis für die Praxis

Das zentrale diätetische Prinzip besteht darin, antiinflammatorisch wirksame Nahrungsfaktoren gezielt zuzuführen und die Aufnahme an arachidonsäurehaltigen Lebensmitteln zu minimieren bei gleichzeitiger Erhöhung der Zufuhr von Omega-3-Fettsäuren. Zusätzlich ist aufgrund des bei Rheumapatienten erhöhten Risikos für Osteoporose und kardiovaskuläre Erkrankungen auf eine "knochen- und gefäßprotektive" Ernährung zu achten, die sich an der mediterranen Ernährungsweise orientiert und auch zur Prävention und Therapie anderer Erkrankungen geeignet ist. Diese Kostform ist durch einen insgesamt geringen Anteil an Lebensmitteln tierischen Ursprungs sowie einen hohen Anteil an pflanzlichen Nahrungsmitteln (Früchte, Gemüse, Hülsenfrüchte) und durch eine günstige Fettsäurerelation gekennzeichnet [118]: reichlicher Verzehr von Gemüse und Obst (Magnesium, Vitamin C, Folsäure, sekundäre Pflanzenstoffe, Ballaststoffe), mageren Milchprodukten, Samen und Nüssen (Calcium, Magnesium, Alpha-Linolen- und Linolsäure, wenig Arachidonsäure), Vollkorn- und Sojaprodukten (Ballaststoffe, Magnesium, Phytoestrogene, Zink), ergänzt um Fischgerichte (Vitamin D, Omega-3-Fettsäuren). Durch den relativ hohen Fischanteil ist diese Ernährungsweise gleichzeitig reich an Eicosapentaensäure. Nennenswerte Mengen an Eicosapentaensäure finden sich allerdings nur in einigen wenigen Fischarten wie Lachs, Hering, Makrele, Sardinen und Thunfisch. Prinzipiell ist der menschliche Organismus zwar in der Lage, Eicosapentaensäure selbst aus der in pflanzlichen Fetten und Ölen (Soja-, Raps-, Walnuss- und Leinöl) vorkommenden Omega-3-Fettsäure Alpha-Linolensäure zu synthetisieren, aber die Umwandlungsrate ist beim Menschen sehr gering (< 10%) und spielt deshalb nur eine untergeordnete Rolle. Die direkte Zufuhr von Omega-3-Fettsäure beispielsweise in Form von Fischölsupplementen stellt eine wesentlich effektivere Maßnahme zur Erhöhung des Angebots an Eicosapentaensäure dar, da diese direkt in ihre entsprechenden Eicosanoide überführt werden kann.


Ernährungsempfehlungen


Folgende Empfehlungen zur adjuvanten diätetischen Intervention lassen sich für die Praxis zusammenfassen:

  • Mediterran ausgerichtete Ernährung mit hohem Anteil an Gemüse, Obst, Hülsenfrüchten, Vollkornprodukten und Nüssen.

  • Reichlicher Verzehr fettreicher Seefische wie Hering, Lachs, Makrele, Thunfisch, Sardinen, Sardellen, etc.; Supplementierung mit Fischöl (ca. 3 – 6 g EPA und DHA pro Tag), insbesondere bei geringer Akzeptanz bzw. Nichtkonsum von Fisch und Fischprodukten.

  • Verwendung Vitamin-E- und Alpha-Linolensäure-reicher Speiseöle (Raps-, Lein-, Soja-, Weizenkeim- und Walnussöl).

  • Bevorzugung magerer Milchprodukte und Einschränkung des Verzehrs fettreicher Käsesorten.

  • Einschränkung des Verzehrs fettreicher tierischer Lebensmittel wie Schweineschmalz, Schweineleber, Innereien, Eigelb oder fettreicher Fleisch- und Wurstsorten (max. 2 Portionen magere Fleisch- oder Wurstsorten pro Woche) .

  • Option einer Supplementierung mit Vitaminen und Spurenelementen: Vitamin E (200 – 400 IE/Tag, entsprechend ca. 135 – 270 mg TE/Tag), Selen (100 – 200 µg/Tag), etc.

  • Abklärung von Lebensmittelintoleranzen; ggf. Meiden der auslösenden Lebensmittel.

  • Bei Risikogruppen (z. B. Senioren, postmenopausalen Frauen, Therapie mit Glucocorticoiden) und in den Wintermonaten ggf. Einsatz von Vitamin-D- (20 µg/Tag) und Calciumsupplementen (500 – 1500 mg/Tag) zur Osteoporoseprophylaxe.

  • Unter Therapie mit Methotrexat Supplementierung von Folsäure (5 mg/Woche).


Um bei Rheumapatienten eine ausreichende Antioxidanzienversorgung sicherstellen zu können, sollte evtl. eine Supplementierung mit antioxidativ wirksamen Nährstoffen erwogen werden. Für die Deckung des erhöhten Grundbedarfes an Antioxidanzien und für das Erzielen von therapeutischen Effekten hat sich eine Vitamin-E-Zufuhr von täglich 200 bis 400 IE (135 – 270 mg) bewährt [30; 63]. Diese Menge liegt über dem alimentär realisierbaren Bereich und ist nur über den Einsatz entsprechender Präparate zu erreichen. Als wichtige Vitamin-E-Nahrungsquellen sollten Lebensmittel wie Raps-, Soja-, Sonnenblumen– und Weizenkeimöl, Vollgetreide sowie Samen und Nüsse in den Speiseplan integriert werden.

Im Gegensatz zu Vitamin E kann der krankheitsbedingte Mehrbedarf an Vitamin C (etwa 200 mg/Tag) prinzipiell über eine geeignete Nahrungszusammenstellung gedeckt werden, u. U. kann jedoch auch hier eine Ergänzung der Ernährung sinnvoll sein.

Da in Deutschland eine marginale Versorgung mit Selen besteht, sollte bei Patienten mit rheumatoider Arthritis zusätzlich zur Ernährung Selen (100 – 200 µg/Tag) supplementiert werden. Was die Auswahl der Nahrungsmittel anbelangt, so sollten pflanzliche Selenquellen wie Nüsse (z. B. Paranüsse), Samen (z. B. Sesam), Pilze (z. B. Steinpilz), Getreide und Hülsenfrüchte bevorzugt werden. Zusätzlich ist auf eine ausreichende Calcium- und Vitamin-D-Versorgung zu achten, um das Osteoporoserisiko zu minimieren.

Übergewicht stellt für Betroffene eine erhöhte Belastung für Gelenke, Knochen und Bänder dar und kann die Entstehung von kardiovaskulären Erkrankungen fördern sowie den rheumatischen Erkrankungen Vorschub leisten. Daher schließt die Ernährungstherapie bei übergewichtigen Patienten auch Maßnahmen zur Gewichtsreduktion mit ein.


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Speiseöle wie Raps-, Lein-, Soja-, Weizenkeim- oder Walnussöl,die reich an Vitamin E und Alpha-Linolensäure sind, sollten von Patientenmit rheumatoider Arthritis bevorzugt verwendet werden.
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Auf fettreiche tierische Lebensmittel wie Schweinshaxe undCo. sollten Rheumapatienten weitgehend verzichten. Empfohlenwerden maximal zwei Portionen magere Fleisch- oder Wurstsorten pro Woche.

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Autoren

Dr. Janina Willers1

Dr. Bärbel Mang1

Prof. Dr. Gerhard Bach2

Prof. Dr. Andreas Hahn1


1 Gottfried Wilhelm Leibniz Universität Hannover, Institut für Lebensmittelwissenschaft und Humanernährung, (Leiter: Prof. Dr. Andreas Hahn)


2 Prof. Dr. Gerhard Bach, M. D., Praxis Innere Medizin und Rheumatologie, 67269 Grünstadt


Korrespondenzadresse:
Dr. Janina Willers,
Gottfried Wilhelm Leibniz Universität Hannover
Institut für Lebensmittelwissenschaft
und Humanernährung,
Am Kleinen Felde 30, 30167 Hannover
Telefon: (05 11) 7 62 57 55
Fax: (05 11) 7 62 57 29
E-Mail: willers@nutrition.uni-hannover.de



DAZ 2012, Nr. 19, S. 70