Infektiologie

Mühsamer Kampf gegen nosokomiale Infektionen

Von Hans-Peter Hanssen
Etwa 17 Millionen Menschen werden jährlich in Deutschland vollstationär behandelt. Im gleichen Zeitraum treten mehr als 500.000 Klinikinfektionen auf. Es wird geschätzt, dass sich 20 bis 30 Prozent von ihnen vermeiden ließen. In verschiedenen Kliniken nehmen resistente Keime weiter zu. Gleichzeitig wird vor einer Zunahme der Antibiotika-Resistenzen, insbesondere MRSA, gewarnt. Da Beschäftigte im Gesundheitsbereich mit Kontakten zu Patienten häufiger gegenüber MRSA exponiert sind als Nichtbeschäftigte, können diese Personen vorübergehend oder sogar dauerhaft MRSA-Träger sein. Das Robert Koch-Institut hat jetzt ein Positionspapier vorgelegt, das die Problematik darstellt und Lösungsansätze aufzeigt [1]. Bereits vor Jahren war in diesem Zusammenhang auf die Händedesinfektion als wichtigste präventive Einzelmaßnahme hingewiesen worden [2].
Wichtige Hygienestandards werden in vielen deutschen Krankenhäusern nicht eingehalten.
Foto: Bode-Chemie Hamburg

Die Übertragung von Erregern im Krankenhaus ist grundsätzlich auf vielfältige Weise möglich:

  • von Patient zu Patient (z. B. Influenzaviren; Mycobacterium tuberculosis),
  • vom Patienten auf das Personal (z. B. Varizella-Zoster-Virus; Herpes-simplex-Virus),
  • über unbelebte Vektoren (unsterile Instrumente, kontaminierte Flächen),
  • durch mangelhafte Lebensmittelhygiene (z. B. Salmonellen),
  • vom Personal auf den Patienten (z. B. Bordetella pertussis, Streptokokken).

Als weitaus größeres Problem hat sich jedoch seit Längerem herauskristallisiert, dass medizinisches Personal transient oder persistent Träger von MRSA(= Methicillin-resistenten, heute "multiresistenten" Staphylococcus aureus) ist [1].

MRSA im Krankenhausbereich

Staphylococcus aureus ist weit verbreitet: Rund 30% der Bundesbürger sind Träger der Bakterien, vorwiegend im Nasenvorhof, im Rachen, Perineum und in der Leistengegend. Während aber resistente Stämme außerhalb des Krankenhausbereichs eher selten sind, soll sich ihr Vorkommen in Kliniken und anderen Pflegeeinrichtungen in den 90er Jahren verzehnfacht haben. Der Anteil stieg bis 2001 auf etwa 20% und hat sich seit einiger Zeit bei 21% eingependelt. Dabei schwankt der Wert zwischen Kliniken und Stationen erheblich: So liegt er auf Intensivstationen bei rund 36%. Gelangen die Bakterien in den Körper, können sie Wundinfektionen, Lungenentzündungen oder Blutvergiftungen verursachen. Durch resistente Keime kommt es jährlich zu 500 bis 1500 Todesfällen in Deutschland. Diese Angabe beruht allerdings auf Schätzungen, da es eine Meldepflicht für MRSA (noch) nicht gibt.

Präventiv- und Bekämpfungsmaßnahmen

Das Robert Koch-Institut (RKI) hat bereits seit Längerem auf verschiedene Maßnahmen hingewiesen, die in unterschiedlichen Bereichen eine Ausbreitung resistenter Keime verhindern könnten. Für den Umgang mit MRSA-besiedelten oder -infizierten Patienten wurde speziell im klinischen Bereich ein konsequentes und systematisches Hygienemanagement (MRSA-Management) gefordert. Dieses sollte eine eingehende Schulung des Personals, frühzeitiges Erkennen von MRSA-Kolonisation bzw. -Infektion (Screening) sowie eine konsequente (Kohorten-)Isolierung infizierter Patienten beinhalten. Weiterhin wurden eine strikte Einhaltung erforderlicher Hygienemaßnahmen und ein kontrollierter Einsatz von Antibiotika genannt. MRSA-Träger unter dem Personal sollten möglichst keine Patienten behandeln oder pflegen und – falls dies nicht möglich sei – auf jeden Fall besondere hygienische Maßnahmen ergreifen (Mund-Nasen-Schutz, Händedesinfektion vor jedem Patientenkontakt).

In Alten- und Pflegeheimen ist eine enge Zusammenarbeit zwischen Heimleitung, betreuenden Hausärzten und verlegenden Einrichtungen besonders dann wünschenswert, wenn es um Vorabinformationen zum Besiedlungsstatus von zu verlegenden MRSA-positiven Bewohnern oder Patienten geht. Eine konsequente Einhaltung der erforderlichen Hygienemaßnahmen gilt auch für Personal im ambulanten Pflegebereich.

Das Robert Koch-Institut kommt zu der Einschätzung, dass eine Übertragung von persistierend besiedeltem Personal auf Patienten grundsätzlich möglich ist, jedoch transiente Kolonisationen aufgrund des Kontaktes mit besiedelten Patienten häufiger sind. Verschiedentlich ist in diesem Zusammenhang ein MRSA-Routinescreening für Beschäftigte im Krankenhaus- und Pflegebereich diskutiert worden. Das RKI empfiehlt, dass ein derartiges Screening (zunächst) auf Ausbruchssituationen beschränkt sein sollte und dass dann im Einzelfall entschieden werden sollte, ob eine solche Maßnahme "neue Erkenntnisse verspricht, um eine Weiterverbreitung und damit den Ausbruch zu beenden". Weiterhin wird die Etablierung von Expertengremien vor Ort empfohlen, wobei Gesundheitsämter "Moderator, Schlichter und natürlich auch Mahner sein können". Die erforderlichen Maßnahmen könnten dann mit der "ohnehin empfohlenen Bildung regionaler Netzwerke und den dazugehörigen "Help desks" kombiniert werden [1].

MRSA

Bereits 1944 kam es zur ersten Resistenzentwicklung gegen Penicillin: Staphylokokken-Stämme bildeten ein Enzym, mit dem der Beta-Lactam-Ring des Antibiotikums gespalten wird. Die Spaltung durch das Enzym, damals Penicillinase, heute Beta-Lactamase genannt, war der bekannteste von insgesamt drei Resistenzmechanismen, die dann im weiteren Verlauf zur sogenannten Methicillin-Resistenz führten. Folglich bedeutete auch die herkömmliche Abkürzung MRSA "Methicillin-resistente Staphylococcus aureus". Die Beschränkung der Resistenz auf Beta-Lactam-Antibiotika (z. B. Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme) wurde jedoch bald überschritten. Heute sprechen mittlerweile multiresistente MRSA auf bis zu 20 verschiedene Antibiotika nicht mehr an. Die Autoren des ersten deutschen Antibiotika-Resistenzatlas "Germap 2008" weisen darauf hin, dass sich die Resistenzlage bei außerhalb eines Krankenhausaufenthalts erworbenen Infektionen in den vergangenen 10 bis 15 Jahren wenig verändert hat. Auffällig war der stetige Anstieg der Resistenz gegen Makrolide bei den Pneumokokken, der inzwischen aber gestoppt ist. Weitere Resistenzbildungen gab es bei der Tuberkulose, Geschlechtskrankheiten wie der Gonorrhö und Salmonellen [8].

Vernachlässigte Händedesinfektion

Frühere Studien hatten gezeigt, dass die Compliance des medizinischen Personals bei der Durchführung der hygienischen Händedesinfektion mangelhaft ist. Die Raten lagen zwischen etwa 26 und 84%, und es wurde darauf hingewiesen, dass die Ergebnisse bei den Ärzten in der Regel noch ungünstiger waren als beim Pflegepersonal. Als Ursachen wurden hoher Zeitdruck während der Arbeit, Angst vor Hautschäden, Zweifel an der Wirksamkeit der Händedesinfektion und schlechte Erreichbarkeit von Händedesinfektionsmittelspendern genannt [3].

Die Aktion "Saubere Hände – keine Chance den Krankenhausinfektionen!" am 22. Oktober 2008 sollte auf das Ziel verweisen, bis zum Jahre 2010 die Händedesinfektion als einen Schwerpunkt für mehr Qualität und Sicherheit in der Patientenversorgung in den Krankenhäusern in Deutschland zu etablieren.

Im Vorfeld des Aktionstages wurde wiederum bemängelt, dass Hygienestandards in der Praxis vieler deutscher Krankenhäuser nachlässig umgesetzt werden. Von den rund 500.000 Nosokomialinfektionen gilt nach Angaben von Prof. Dr. M. Dettenkofer, Leiter der Sektion Krankenhaushygiene am Institut für Umweltmedizin und Krankenhaushygiene des Universitätsklinikums Freiburg, etwa ein Drittel als vermeidbar. Als kosteneffektiv bewertete der Krankenhausökonom Prof. Dr. Dr. W. von Eiff aus Münster, dass vorbeugend Risikopatienten auf multiresistente Keime gescreent werden sollten. Weiterhin könne eine rationale Antibiotikatherapie ebenso wie eine gute Datenqualität das Risiko von Krankenhausinfektionen mindern, was beispielsweise in den Niederlanden vorbildlich gelungen sei [2]. Ein Atlas zu resistenten Krankheitserregern und Antibiotikaverbrauch für Deutschland ("GERMAP 2008"), der erstmals für Deutschland in einer Zusammenschau Informationen zur Resistenzhäufigkeit bakterieller Erreger und zum Verbrauch von Antibiotika in der Human- und Veterinärmedizin liefert, wurde jüngst vorgestellt [4].

Eine konsequente Basishygiene ist mit den zur Verfügung stehenden Mitteln durchaus möglich, wenn sie den Empfehlungen des RKI nachkommt. Eine Liste mit geprüften und anerkannten Desinfektionsmitteln und -verfahren liegt vor [5]. In diesem Bereich ist auch eine kompetente Beratung von Seiten des Apothekers erforderlich.

Die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART)

Auch die Bundesregierung hat das Problem erkannt und jetzt ein umfassendes Konzept, die Deutsche Antibiotika-Resistenzstrategie (DART), vorgelegt. Sie hat das Ziel, resistente Keime konsequent zu verringern und einzudämmen. Die Strategie beinhaltet eine Vielzahl von aufeinander abgestimmten Maßnahmen, die in den nächsten fünf Jahren umgesetzt werden sollen. Sie rückt vor allem den Hauptursachen zuleibe: dem unsachgemäßen Einsatz von Antibiotika und der inkonsequenten Anwendung von Empfehlungen zur Infektionsverhütung. Ein Frühwarn- und Reaktionssystem erkennt Erreger mit neuen Resistenzen und deren gehäuftes Auftreten schneller und soll sie eindämmen. Weiterhin soll die Diagnostik verbessert werden. Die Verhütung und Bekämpfung von Antibiotika-Resistenzen wird stärker Bestandteil der Aus-, Weiter- und Fortbildung von medizinischen Berufsgruppen wie Ärzten, Apothekern, Pflegepersonal und Naturwissenschaftlern. Wissenschaft und Forschung auf diesem Gebiet werden verstärkt. Mit der Antibiotika-Resistenzstrategie will die Bundesregierung zudem die regionale, nationale und internationale Zusammenarbeit fördern [6].

Das "European Centre for Disease Prevention and Control” (ECDC) hatte den 18. November 2008 zum europäischen Antibiotikaresistenz-Tag erklärt. Die Gesundheitsbehörden der einzelnen Länder warben in der Bevölkerung für den verantwortlichen Einsatz von Antibiotika. Der Verband Forschender Arzneimittelhersteller stellte die Einführung von neuen Antibiotika gegen MRSA in Aussicht.

Das Fazit all dieser mittlerweile massiv formulierten Forderungen kann zunächst folgendermaßen zusammengefasst werden:

  • Konsequente Einhaltung der Standardhygiene,
  • Einschränkung der Verschreibung von Antibiotika auf tatsächlich relevante Anwendungen,
  • Verbesserung der Dokumentation zu lokalen Resistenzsituationen.

Nur so kann es, wie Prof. J. Hacker, der Präsident des RKI, es formulierte, vermieden werden, dass "sich die ernstzunehmende Problematik nicht weiter verschärft" [7].


Quelle

[1] www.rki.de – "Epidemiologisches Bulletin" 36/2008: Kontrolle der Weiterverbreitung von MRSA – Personal im Gesundheitsdienst als Carrier.

[2] Nosokomiale Infektionen: Händewaschen hilft. Dtsch Apoth Ztg 2002; 142(35): 40-41.

[3] www.rki.de – "Epidemiologisches Bulletin" 34/2008: "Aktion Saubere Hände": Keine Chance den Krankenhausinfektionen!

[4] www.bvl.bund.de – Presse/Infothek – Atlas zu resistenten Krankheitserregern und Antibiotikaverbrauch für Deutschland (09.10.2008)

[5] www.rki.de – Infektionsschutz – Krankenhaushygiene – Liste der vom Robert Koch-Institut geprüften und anerkannten Desinfektionsmittel und -verfahren (15. Ausg., 30.10.2007 und Nachtrag, 08.05.2008)

[6] www.bmg.bund.de – antibiotika-resistenzstrategie (DART, 12. 11. 2008)

[7] Antibiotikaresistenzen erkennen, bewerten, bekämpfen Robert Koch-Institut, Pressemitteilung vom 18. November 2008

[8] www.rki.de – Infektionskrankheiten – MRSA – Ratgeber Infektionskrankheiten – Merkblätter für Ärzte


Autor

Dr. Hans-Peter Hanssen

Universität Hamburg

Institut für Pharm. Biologie und Mikrobiologie

Bundesstr.

20146 Hamburg

E-Mail: hans-peter.hanssen@hamburg.de

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