Arzneimittel und Therapie

Time is brain

In den letzten Jahren hat sich die Versorgung von Schlaganfallpatienten in Deutschland deutlich verbessert. Dies ist im Wesentlichen auf die Einführung des Gewebe-Plasminogen-Aktivators Alteplase (Actilyse®) zurückzuführen, der die verschlossenen Zerebralarterien innerhalb weniger Minuten wieder öffnen kann. Voraussetzung ist jedoch, dass die systemische Fibrinolyse so schnell wie möglich nach dem Einsetzen der Symptome vorgenommen wird.

Bei Verdacht auf einen Schlaganfall:

Notruf 112 bzw. 19222 in Baden-Württemberg, Bayern, Rheinland-Pfalz und Saarland
Therapeutische Grundsätze:
  • Behandlung des Patienten auf einer stroke unit
  • frühe Sekundärprävention durch Acetylsalicylsäure
  • bei besonders schweren Formen eine Dekompensationsbehandlung
  • eine medikamentöse Gefäßrekanalisation durch Thrombolyse

Alle drei Minuten erleidet in Deutschland ein Mensch einen Schlaganfall, der in der Statistik der Todesursachen den dritten Rang einnimmt. Aber auch bei einem nicht letalen Schlaganfall sind die Folgen mehrheitlich gravierend. Nur ein Drittel der Betroffenen erfährt keine Langzeitschäden, ein weiteres Drittel leidet unter einer leichten und ein Drittel unter einer schweren Behinderung. Etwa ein Viertel der Patienten, die den Schlaganfall überleben, wird pflegebedürftig, jeder Zweite bleibt dauerhaft arbeitsunfähig. Die Folgen des Insults und die notwendigen Rehabilitations- und Pflegemaßnahmen machen den Schlaganfall zur teuersten Erkrankung westlicher Industrienationen.

Thrombolyse beim ischämischen Insult

Beim Schlaganfall unterscheidet man zwischen der zerebralen Ischämie, die auf dem Boden einer Atherosklerose entstanden ist, und den Hämorrhagien. Erstere machen mit rund 80% den Hauptteil der Insulte aus. Die Art des Schlaganfalls kann mithilfe bildgebender Verfahren wie der Computertomographie oder der Magnetresonanztomographie diagnostiziert werden. Bei einem ischämischen Schlaganfall gelangen Blutgerinnsel über den Blutstrom ins Gehirn und verschließen dort die Arterien. Um den Blutfluss in den verschlossenen Gefäßen wiederherzustellen und Folgeschäden zu verhindern, muss sehr rasch eine Thrombolyse eingeleitet werden. Eine schnelle Gerinnselauflösung erreicht man durch die systemische Gabe des rekombinant hergestellten Gewebe-Plasminogen-Aktivators (rtPA; Alteplase; Actilyse®). Dieser Wirkstoff aktiviert das im Thrombus gebundene Plasminogen zu Plasmin und baut das Fibrinnetz ab. Dies führt zu einer Destabilisierung des Thrombus und ermöglicht so die Wiederöffnung des Blutgefäßes.


Ischämischer Schlaganfall


Symptome (das Auftreten mehrerer Symptome gleichzeitig ist möglich)
  • plötzliche, meist einseitige Lähmungserscheinung
  • Sprechstörungen oder Schwierigkeiten, Gesprochenes zu verstehen
  • Sehstörungen auf einem oder beiden Augen, Gesichtsfeldausfall, Doppelbilder
  • Schwindel oder Gangstörung, Gleichgewichtsstörungen
  • schlagartig auftretende Kopfschmerzen
  • plötzliche Schluckstörungen

einfacher präklinischer Test
Mithilfe der CPS-Skala (Cincinnati Prehospital Stroke Scale) kann ein Schlaganfall relativ sicher erkannt werden:
  • Der Betroffene soll lächeln – bei einer Lähmung wird das Gesicht einseitig verzogen.
  • Der Betroffene soll einen einfachen Satz nachsprechen – der Satz muss korrekt wiedergegeben werden und die Sprache darf nicht verwaschen sein.
  • Der Betroffene soll gleichzeitig beide Arme nach vorne heben – bei einer Lähmung ist dies nicht möglich.

Gewebeplasminogen-Aktivator Alteplase

Alteplase (Actilyse®) ist ein gentechnisch hergestellter humaner Gewebeplasminogen-Aktivator und wird durch die rekombinante Expression bestimmter Zelllinien (aus Ovarialzellen des chinesischen Hamsters) produziert. Er hat ein Molekulargewicht von 65 Kilo Dalton und setzt sich aus 527 Aminosäuren zusammen. Eine Glykosylierung bedingt die kurze Halbwertszeit von drei Minuten und beugt somit Blutungen vor. Das Fermentationsverfahren ist ein zehnstufiger Prozess, der unter aseptischen Bedingungen durchgeführt wird. Die Zellabtrennung erfolgt durch Tangential-Fluss-Filtration, um die Zellen ohne Aufschluss von dem Kulturmedium abzutrennen. In mehreren Schritten wird das Protein anschließend gereinigt, analysiert, gefriergetrocknet und als Lyophilisat abgefüllt.

Beim ischämischen Schlaganfall erfolgt die Applikation von Alteplase initial als Bolus (10% der Gesamtdosis) und einer nachfolgenden einstündigen Infusion. In den Leitlinien nationaler und internationaler Fachgesellschaften wird die intravenöse Gabe von Alteplase innerhalb von drei Stunden nach einem ischämischen Schlaganfall empfohlen. Actilyse® wurde 1987 weltweit für die Behandlung des Herzinfarkts, 1992 für die Indikation Lungenembolie und 2002 für den akuten ischämischen Schlaganfall zugelassen.

Time is brain

Voraussetzung für eine erfolgreiche Gerinnselauflösung ist die rasche Applikation von Alteplase innerhalb von drei Stunden oder weniger nach dem Insult. Metaanalysen wichtiger Studien (Atlantis, Ninds sowie Ecass I und II) haben gezeigt, dass der Nutzen der rt-PA-Therapie besonders hoch ist, wenn die Behandlung innerhalb von 90 Minuten erfolgt. Ob bestimmte Untergruppen von Schlaganfallpatienten auch noch von einer späteren Alteplase-Therapie profitieren, wird derzeit in einer Studie (Ecass-III) untersucht. Bei einer frühzeitigen Thrombolyse ist eine komplette Remission der Symptome möglich. Beim akuten ischämischen Schlaganfall gehen durch die Unterbrechung der zerebralen Perfusion mit jeder Minute knapp zwei Millionen Gehirnzellen verloren. In jeder Stunde sterben demnach 120 Millionen Neuronen und 830 Milliarden Synapsen ab – so viele wie sonst in 3,6 Jahren. Das erklärt, warum das Zeitfenster zwischen dem Auftreten eines Schlaganfalls und einer effektiven Behandlung so eng ist.

Optimale Therapie in stroke units

In spezialisierten Stroke-unit-Abteilungen, die in der Regel der Neurologie zugeordnet sind, werden Schlaganfallpatienten durch multidisziplinäre Teams betreut, um Diagnostik, Akuttherapie, Frührehabilitation und Sekundärprävention zu optimieren. In mehreren Studien konnte nachgewiesen werden, dass die Therapie in Stroke Units die Mortalität der Schlaganfallpatienten signifikant reduziert und das Ausmaß der nach einem Insult zurückbleibenden Behinderungen verringert. Deutschland verfügt mit etwa 180 Einheiten über ein dichtes Netz von stroke units und Rehabilitationseinrichtungen für Postinfarktpatienten. Um diese stroke units richtig zu nutzen, sind ein besseres prä- und innerklinisches Notfallmanagement sowie die Information der Bevölkerung erforderlich. Noch immer werden Schlaganfallsymptome nicht richtig gedeutet oder Angehörige eines Betroffenen handeln nicht rechtzeitig. Mit Hilfe verschiedener Aktionen soll auf breiter Ebene das Erkennen eines Schlaganfalls verbessert werden. Eine dieser Aufklärungskampagnen ist etwa das im letzten Jahr gestartete Projekt "Hamburg gegen den Schlaganfall", Kinospots oder die von Boehringer Ingelheim unterstützte Act-now-Initiative.


Quelle

Prof. Dr. Dr. Werner Hacke; Prof. Dr. Christian Gerloff; Dr. Jürgen Dämmgen; Prof. Dr. Dr. Rolf Werner; Franz Merl: "Biopharmazeutische Kompetenz von Boehringer Ingelheim: 20 Jahre Actilyse® - bis heute Goldstandard", Biberach, April 2008, veranstaltet von der Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Ingelheim.


Apothekerin Dr. Petra Jungmayr

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