Praxis

P. Froese, T. Müller-BohnDie Gesundheitskarte Schle

Im Januar 2006 soll, so will es das Gesetz zur Modernisierung der Krankenversicherung, die elektronische Gesundheitskarte und damit die Telematik im Gesundheitswesen bundesweit eingeführt werden. Zentrale Elemente werden eine patientenindividuelle Gesundheitskarte und ein Heilberufeausweis sein. Der Gesetzgeber hat dabei die technisch aufwändigste und am schwierigsten realisierbare unter den vielen neuen Funktionen der Karte als "erste verbindliche" Applikation vorgesehen: das elektronische Rezept (eRezept).

Das eRezept ohne die begleitenden Anwendungen wird die alltägliche Arbeit in Apotheken und Arztpraxen wesentlich verändern, ohne dass für Ärzte, Apotheker oder Patienten sofort ein konkreter Nutzen erkennbar wird. Sogar für die Krankenkassen droht das eRezept als singuläre und isolierte Anwendung zu einem teuren und wenig akzeptierten Experiment zu werden. Kosten bei Ärzten und in der Apotheke und geringe Akzeptanz bei den eigentlichen Nutznießern, den Patienten, könnten dem unzweifelhaft sinnvollen Projekt "Telematik" den vorzeitigen Garaus machen.

Erst durch eine Verknüpfung mit der Arzneimitteldokumentation und den Anwendungen Notfallausweis und Impfstatus als Zwischenschritte zur elektronischen Gesundheitsakte entfaltet die elektronische Gesundheitskarte sowohl medizinischen als auch wirtschaftlichen Nutzen für Patienten, Leistungserbringer und Krankenkassen.

Doch ist bis zum heutigen Tag offen, wie die neue Gesundheitskarte technisch überhaupt funktionieren und in welcher Weise die Daten, insbesondere die Verordnungsdaten, abgespeichert oder übertragen werden sollen. Während auf Bundesebene noch um eine politische Einigung über den Umgang mit den Daten gerungen wird, wurde in Flensburg ein pragmatischer Ansatz gewählt, mit dem schon wertvolle praktische Erfahrungen gesammelt werden konnten. In Schleswig-Holstein haben sich die vielfältigen Interessengruppen des Gesundheitswesens auf ein gemeinsames Gesamtmodell verständigt, das bereits seinen ersten Praxistest bestanden hat. Damit empfiehlt sich das Flensburger Modell, das in diesem Beitrag vorgestellt wird, als Vorbild für die bundesweite Umsetzung.

Der Weg zum Konsens

Aus politischer Sicht überzeugt das Flensburger Modell durch den breiten Konsens aller Beteiligten. Ausgehend von einer von Flensburger Ärzten initiierten Zusammenarbeit ist es als offizielles Projekt des Landes Schleswig-Holstein unter der Moderation der Landesregierung fortgeführt worden. Bei den öffentlichen Präsentationen des Prototyps am 16. September 2004 in Flensburg und am 8. November 2004 in Berlin hat die schleswig-holsteinische Sozialministerin Dr. Gitta Trauernicht das Projekt als Vorschlag für die bundesweite Umsetzung vorgestellt und alle Interessenten zur Teilnahme aufgefordert (siehe Berichte in DAZ 39 und 47/04).

Bisher wird das Modell im Rahmen des Gesundheitsnetzwerks Flensburg (GNWFL) praktiziert. Damit stützt es sich auf ein bereits etabliertes Netzwerk, deren Partner schon zuvor erfolgreich zusammengearbeitet haben. Dem Netzwerk gehören 46 Praxen mit 51 Ärzten und zwei Krankenhäuser an. Finanziert durch die AOK arbeitet das GNWFL an der Entwicklung integrierter Versorgungsstrukturen. Neben der organisatorischen Struktur gibt es als entscheidende Besonderheit auch eine technische Vernetzung. Arztpraxen, Kliniken und nun auch Apotheken können über ein gesichertes, nicht nach außen zugängliches Netzwerk miteinander kommunizieren. Dabei werden mehrere so genannte virtuelle private Netzwerke (VPN) zusammengeschaltet. In der ersten praktischen Anwendungsphase wurden bisher über 100 Gesundheitskarten ausgegeben.

Der Aufbau des Modells in einem etablierten Netzwerk dürfte wesentlich dazu beigetragen haben, dass alle für die spätere Umsetzung im großen Maßstab erforderlichen Gruppierungen bereits jetzt eingebunden sind. Im Rahmen der Landesinitiative sind zu dieser Keimzelle inzwischen auch die weiteren Partner hinzugekommen: der Ersatzkassenverband, die Apothekerkammer, die Ärztekammer, die Kassenärztliche Vereinigung und der Apothekerverband des Landes.

Weitere Projektpartner sind verschiedene Unternehmen, die die notwendige Technik entwickelt bzw. die neuen Systemkomponenten mit ihrer vorhandenen EDV verbunden haben. Dazu zählen insbesondere das Norddeutsche Apothekenrechenzentrum (Unternehmensgruppe NARZ-AVN), die Apothekensoftwareanbieter ASYS und ApoSoft Prisma, die Firma Medisoftware als Anbieter von Arztsoftware, aber auch branchenübergreifend tätige Unternehmen wie beispielsweise Deutsche Telekom und Siemens. Dieser umfassende Teilnehmerkreis dürfte sowohl die politische als auch die technische Umsetzbarkeit des Projektes demonstrieren.

Idealer Kompromiss

Bei der Umsetzung des elektronischen Rezeptes stellt das Flensburger Modell einen Mittelweg zwischen der reinen Server- und der reinen Kartenlösung dar. Die Verordnung wird zugleich auf der Gesundheitskarte und in einem patientenindividuellen elektronischen Postfach innerhalb eines Hochsicherheitsnetzes, d. h. patientenorientiert und nicht verordnungsorientiert, gespeichert. Dieser Kompromiss, der für das Flensburger Modell gegen Ende des Jahres 2003 zustande kam, gilt als wesentlicher Entwicklungsschritt für das Projekt. Denn damit steht die Souveränität des Patienten im Vordergrund, was als Voraussetzung für den erforderlichen Datenschutz gilt.

Die Vorgehensweise ...

Die Funktionsweise des elektronischen Rezeptes im Rahmen des Flensburger Modells soll hier anhand eines typischen Patientenfalles dargestellt werden. Als Voraussetzung für die Umsetzung in der Arztpraxis muss dort ein kombiniertes Lesegerät für die Health Professional Card des Arztes und die Gesundheitskarte des Patienten stehen. Dies wird an die bestehende EDV des Arztes angeschlossen. Das beteiligte Softwarehaus für Arztsoftware hat die neuen Funktionen bereits in sein Praxisprogramm eingebunden.

... beim Arzt, ...

Die Arztsoftware speichert jedes einzelne verordnete Arzneimittel gemeinsam mit der elektronischen Signatur des Arztes als zusammenhängenden Datensatz im elektronischen Postfach und auf der Karte des Patienten. Dabei wird jede einzelne Verordnung, auch von mehreren Arzneimitteln für den gleichen Patienten, getrennt verschlüsselt. Nur so kann jede einzelne Verordnung später ggf. unterschiedlich bearbeitet, beispielsweise zu verschiedenen Zeitpunkten beliefert werden, ohne die Verschlüsselung rückgängig zu machen.

Die verschlüsselten Daten sind ohne die Patientenkarte nicht lesbar zu machen und wären daher sogar bei einem unberechtigten Zugriff auf das individuelle Patientenpostfach nicht auszuwerten. Bei einer telefonischen Konsultation eines bekannten Patienten kann der Arzt die Verordnung an das Patientenpostfach senden. In der Apotheke kann der Patient die Daten später mit seiner Karte abrufen.

Als zusätzliche Sicherheit kann der Patient alle Daten auf seiner Karte durch eine persönliche Identifikationsnummer (PIN) schützen, sofern dies gewünscht ist. Doch auch ohne eine solche PIN stellt das Foto auf der Karte einen gewissen Schutz vor dem Missbrauch verloren gegangener oder entwendeter Karten dar.

... am Gesundheitsterminal ...

Später kann der Patient seine Verordnung an Gesundheitsterminals selbst oder mit professioneller Hilfe bearbeiten. Diese Gesundheitsterminals mit ihren Lesegeräten für die Patientenkarten stellen ein zentrales Element des Flensburger Modells dar und sind entscheidend für viele Funktionen der Gesundheitskarten. Die Gesundheitsterminals können in Arztpraxen, Apotheken und anderen Institutionen des Gesundheitswesens aufgestellt werden. Sie arbeiten nur in Verbindung mit der Health Professional Card eines Heilberuflers oder einer Institution.

Diese auf den ersten Blick bevormundend anmutende Einschränkung geht keineswegs zu Lasten des Patienten, sondern stellt ein wesentliches Schutzinstrument für die Patientenrechte dar. Durch diese Einschränkung wird es nämlich technisch unmöglich, an beliebigen Orten die Daten auf der Karte einzusehen. Nur so lässt sich technisch verhindern, dass beispielsweise ein (potenzieller) Arbeitgeber die Gesundheitsdaten eines Arbeitnehmers oder Stellenbewerbers einsieht. Ein solcher technischer Schutz erscheint in dieser sensiblen Frage zielführender als ein praktisch kaum durchsetzbares Verbot.

Als grundlegende Funktionen bietet das Gesundheitsterminal mindestens die gleichen Möglichkeiten, die jeder Patient schon immer beim Papierrezept hat. Dies war eine wesentliche Anforderung an die Konzeption des Modells. Demnach kann der Patient eine ungewünschte Verordnung löschen, so wie er ein Papierrezept wegwerfen kann. Eine Verordnung, die der Patient zurzeit oder in einer bestimmten Apotheke nicht einlösen möchte, kann verborgen werden, so wie der Patient sein Rezept bisher in der Tasche behalten kann. Schließlich kann an Gesundheitsterminals, die sich in einer Apotheke befinden, die Verordnung eingelöst werden.

... und in der Apotheke

Dazu wird die Verordnung über eine Schnittstelle an die Apotheken-EDV übertragen. Sie erscheint nach der Übertragung aus dem angeschlossenen Gesundheitsterminal direkt in der Apotheken-EDV und wird auf der Gesundheitskarte und im elektronischen Postfach des Patienten gelöscht. Falls das verordnete Arzneimittel nicht vorrätig ist, kann die Verordnung jedoch wieder zurück übertragen werden.

Bezahlbare Umsetzung

Durch die enge Verzahnung der neuen Funktionen mit der bereits vorhandenen EDV-Ausstattung dürfte sich das nötige Investitionsvolumen in Apotheken und Arztpraxen in Grenzen halten. Neben der neuen Software sind die Gesundheitsterminals und kombinierte Lesegeräte für die neue Gesundheitskarte und die jeweilige Health Professional Card erforderlich. Die am Modellprojekt beteiligten Unternehmen würden diese Geräte anbieten, die Schnittstellen aber auch offen legen. Damit könnten auch andere Hersteller entsprechende Geräte entwickeln und anbieten. Doch dürften sich die am Modell beteiligten Unternehmen einen technischen Vorsprung versprechen, der sich im Wettbewerb auszahlen kann.

Die nächsten Schritte

Weitere Arztpraxen werden derzeit angeschlossen und Gesundheitskarten ausgegeben. "Im Hintergrund" werden in den Rechenzentren und in den Apotheken die technischen Voraussetzungen zum Anschluss weiterer Teilnehmer geschaffen. Die Geräte und die Software aus der Pilotphase in der zweiten Septemberhälfte 2004 wurden im Labor ausgewertet. Umfangreiche Änderungen, besonders an der so genannten Middleware, die die Sicherheitsfunktionen abbildet, werden derzeit durchgeführt.

Schon in den ersten Tagen des praktischen Einsatzes wurde deutlich, dass im tatsächlichen Betrieb ganz andere Fragen zur Handhabung im Vordergrund stehen als zuvor bei der Konzeption. Diese wichtigen Erfahrungen sollen für die weitere Entwicklung genutzt werden. In der nächsten Praxisphase, die voraussichtlich noch im Verlauf des Februars beginnen wird, sollen bis zu zehn Apotheken freiwillig eingebunden werden.

Weitere Funktionen

Bei der hier dargestellten Entwicklung steht die Funktion des eRezeptes deutlich im Vordergrund. Dies dürfte die technisch anspruchsvollste Aufgabe der neuen Gesundheitskarte sein, aber es soll keineswegs ihre einzige Funktion bleiben. Wie eine Kosten-Nutzen-Analyse der ABDA gezeigt hat, verspricht die Telematik im Gesundheitswesen Einsparungen in Milliardenhöhe, die aber nur zu realisieren sind, wenn die Gesundheitskarte weitere Aufgaben übernimmt.

Aus pharmazeutischer Sicht gehört dazu insbesondere die Speicherung der Medikationsgeschichte des Patienten. Diese ist vom Medikationsprofil, wie es im Rahmen der Hausapothekenmodelle angelegt wird, zu unterscheiden, denn die Medikationsgeschichte ist "nur" eine "dumme" Speicherung der abgegebenen Arzneimittel. Das Medikationsprofil liefert dagegen eine "intelligente" Auswertung, beispielsweise bezüglich der Medikationsreichweiten.

Während auf Bundesebene noch um eine politische Einigung über den Umgang mit den Daten auf einer elektronischen Gesundheitskarte gerungen wird, ist man in Schleswig-Holstein bereits einen Schritt weiter: In Flensburg ist bereits eine Gesundheitskarte modellhaft im Einsatz. In Schleswig-Holstein haben sich die vielfältigen Interessengruppen des Gesundheitswesens auf ein gemeinsames Gesamtmodell verständigt, das bereits seinen ersten Praxistest bestanden hat. Damit empfiehlt sich das Flensburger Modell, das in diesem Beitrag vorgestellt wird, als Vorbild für die bundesweite Umsetzung. Aus politischer Sicht überzeugt das Flensburger Modell auch durch den breiten Konsens aller Beteiligten.

Begriffe rund um die Gesundheitskarte Gesundheitsterminal: Öffentlich zugänglicher Computerarbeitsplatz mit Zugang zum Gesundheitsnetzwerk

Health Professional Card: Elektronischer Heilberufeausweis im gleichen Format wie die Gesundheitskarte, dient als Zugangsberechtigung

Virtuelles privates Netwerk (VPN): Möglichkeit zur hochsicheren verschlüsselten Datenkommunikation

Optimale Kombination Die Systemarchitektur des Flensburger Modells dürfte die zentralen Anforderungen an die Umsetzung des elektronischen Rezeptes optimal erfüllen. Dies betrifft insbesondere die folgenden Eigenschaften:

  • Patientensouveränität: Der Patient allein bestimmt, was mit seinen Daten geschieht und wem Einblick in welche Daten gewährt wird. Das individuelle Postfach lässt keine zentralen Manipulationen mit den Daten zu und bietet mehr Funktionalitäten als eine reine Kartenlösung.
  • Datenschutz: Die eigenständige Verschlüsselung jeder einzelnen Verordnung, die nicht mehr rückgängig gemacht werden kann, bietet optimalen Datenschutz.
  • Ausfallsicherheit: Die zusätzliche Speicherung der Verordnungsdaten auf der Karte ermöglicht, elektronische Rezepte auch bei Störungen in der Online-Übertragung zu beliefern.
  • Flexibilität: Gegenüber einer reinen Kartenlösung bietet die Speicherung im persönlichen Postfach die zusätzliche Möglichkeit, Verordnungen auszustellen, ohne dass der Patient mit seiner Karte persönlich in der Arztpraxis erscheint, beispielsweise im Urlaub.
  • Schutz vor Missbrauch: Durch das Foto auf der Karte und ggf. eine PIN sind verlorene oder entwendete Karten praktisch nutzlos.

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