Hyaluronsäure in der Arthrosetherapie: Geschmiert läuft es besser

Die Arthrose ist primär eine Erkrankung des Knorpels. Der Gelenkknorpel besteht aus Knorpelzellen, den Chondrozyten, die in eine gelartige Matrix eingebettet sind. Diese Matrix verteilt die auf das Gelenk einwirkenden Kräfte und vermindert Reibungen zwischen den Gelenkknochen. Sie ist normalerweise einem stetigen Abbau und Wiederaufbau unterworfen.

Wird dieses Gleichgewicht gestört und damit die Struktur der Matrix verändert, gehen Knorpelzellen zugrunde; der Knorpel wird uneinheitlich und letztlich ganz zerstört. Fehlt der Knorpel, reiben die Knochen im Gelenk direkt aufeinander und werden ebenfalls angegriffen. Es bilden sich knöcherne Auswüchse an den Gelenkflächen und der Gelenkspalt verschmälert sich. Im Zuge der Zerstörung werden Entzündungsmediatoren frei, die eine schmerzhafte Entzündung der Gelenkinnenhaut verursachen können. Solche Entzündungsschübe werden als aktivierte Arthrose bezeichnet.

Eine Arthrose verschlimmert sich langsam, aber stetig

Die Arthrose beginnt meist schleichend und verschlimmert sich dann langsam, aber stetig. Einmal aufgetretene Schäden am Gelenk bilden sich nicht mehr zurück. Es gibt bei Arthrosen keine allgemeinen Krankheitssymptome. Die Beschwerden treten lediglich im Bereich des befallenen Gelenks auf. Zunächst kommt es - anders als bei der Morgensteifigkeit der rheumatoiden Arthritis - nur bei ungewohnten oder übermäßigen Belastungen zu Schmerzen. Mit Fortschreiten des Knorpelverlustes reiben die Gelenkflächen zunehmend ungeschützt aufeinander. Der dadurch hervorgerufene Schmerz wird auch als Anlaufschmerz bezeichnet, der typischerweise bei längerer Bewegung nachlässt. Bereits in Ruhe auftretende Schmerzen deuten auf eine Entzündung, also eine aktivierte Arthrose, hin. Häufig tritt auch eine erhöhte Kälteempfindlichkeit auf.

Ziel der Arthrosetherapie: Schmerzen lindern und Gelenkfunktion erhalten

Das Ziel bei der Behandlung von Arthrosen ist die Schmerzlinderung und der Erhalt der Gelenkfunktion. An erster Stelle steht, wie auch bei der Behandlung der rheumatoiden Arthritis, die nichtmedikamentöse Therapie. Eventuell vorhandenes Übergewicht sollte abgebaut werden, um die Gelenke zu entlasten. Fehlstellungen von Gelenken sollten, wenn möglich, korrigiert werden. Bewegung ist auch bei Arthrose möglich und nötig. Werden Gelenke dagegen völlig ruhig gestellt, können keine frische Gelenkschmiere und damit keine Nährstoffe den Knorpel erreichen.

Zur medikamentösen Therapie stehen unterschiedliche Pharmaka zur Verfügung, die je nach Schweregrad der Erkrankung zum Einsatz kommen:

• Analgetika (Opioide und Nicht-Opioide)
• nichtsteroidale Antirheumatika/Antiphlogistika
• topisch anwendbare Antiphlogistika und Hyperämika
• knorpeldegenerationshemmende Substanzen

Knorpeldegenerationshemmende Substanzen sollen nachhaltig wirken

Während man mit der Gabe von Analgetika und Antiphlogistika vor allem kurzfristige Therapieziele, nämlich die rasche Linderung von Schmerzen und die Hemmung von entzündlichen Reaktionen verfolgt, will man mithilfe der so genannten knorpeldegenerationshemmenden Substanzen möglichst langfristig in das Krankheitsgeschehen eingreifen.

Mehrere Substanzen kommen hierfür infrage. Alle werden unter der Vorstellung eingesetzt, dass sie in den Knorpelstoffwechsel eingreifen und somit den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen können. Ihre Effektivität ist zwar umstritten, da zu wenig aussagekräftige Studien vorliegen, die eine Wirksamkeit zweifelsfrei bestätigen, dennoch kann sich der versuchsweise Einsatz - vor allem im Anfangsstadium der Erkrankung - lohnen.

Eine neben D-Glucosamin, Ademetionin und Chondroitinsulfat häufig zur Hemmung der Knorpeldegeneration verwendete Substanz ist die Hyaluronsäure. Es handelt sich hierbei um ein lineares, langkettiges Polymer, das aus einer Grundeinheit bestehend aus D-Glucuronsäure und N-Acetyl-D-Glucosamin aufgebaut ist. Diese Grundeinheit kann sich bis zu 50 000 Mal wiederholen, sodass das Molekulargewicht der Hyaluronsäure weit mehr als 1 Million Dalton betragen kann. Wissenschaftlich einwandfreie Doppelblindstudien, die für Hyaluronsäure anhand objektiver Parameter eine Reduktion des Knorpelschadens im Vergleich zu Plazebo belegen, fehlen allerdings.

Hyaluronsäure wird aus Hahnenkämmen oder fermentativ gewonnen

Hyaluronsäure ist eigentlich eine vom menschlichen Körper selbst produzierte Substanz. Sie kommt im Glaskörper des Auges, in der Haut, in Knochen und Knorpel und im Bindegewebe vor und wirkt dort wie eine Art "Schmiermittel". Die Herstellung von therapeutisch einsetzbarer Hyaluronsäure erfolgt auf verschiedenen Wegen. Zum einen wird die Substanz aus Hahnenkämmen gewonnen, zum anderen kann sie mithilfe von bakteriellen Enzymen fermentativ produziert werden. Nachteil der aus Hahnenkämmen hergestellten Hyaluronsäurepräparate ist eine Restmenge an Fremdeiweißen, die Überempfindlichkeitsreaktionen auslösen können.

Inwieweit sich die unterschiedlich hergestellten Hyaluronsäuren in Bezug auf ihre Wirkung unterscheiden, kann derzeit nicht sicher beurteilt werden. Unterschiede gibt es bei den verschiedenen Präparaten auch in der Zulassung. Ein Teil der Präparate hat eine Zulassung als Arzneimittel (z. B. Hyalart®-Injektionslösung, Hya-GAG®-Injektionslösung), der andere Teil wird als Medizinprodukt vertrieben (z. B. Ostenil®-Injektionslösung, Synvisc®-Injektionslösung).

Hyaluronsäure ersetzt fehlende Gelenkschmiere direkt im Gelenk

Die Hyaluronsäure wird direkt in das oder die betroffenen Gelenke gespritzt. In der Regel erhält der Patient zwischen drei und fünf intraartikuläre Injektionen in wöchentlichem Abstand. Schmerzen und Bewegungsbeeinträchtigung sollen dadurch - je nach Krankheitsstadium - für bis zu sechs Monate gelindert werden. Bei Bedarf kann der Behandlungszyklus wiederholt werden. Der genaue Wirkungsmechanismus der Hyaluronsäure ist nicht bekannt. Fest steht, dass in arthrotischen Gelenken die Hyaluronsäurekonzentration geringer ist als in gesunden Gelenken. Dieses Defizit an "Gelenkschmiere" versucht man durch die zusätzliche Gabe auszugleichen.

Aus verschiedenen Studien geht zudem hervor, dass durch die externe Gabe von Hyaluronsäure auch die körpereigene Hyaluronsäureproduktion wieder angeregt wird. Allerdings tritt dieser Effekt nur ein, wenn noch genügend gesundes Knorpelgewebe vorhanden ist. Insgesamt ist die Behandlung mit intraartikulären Injektionen von Hyaluronsäure eher für eine beginnende Arthrose geeignet. Allerdings wird auch über Einzelerfolge bei höhergradigen Arthrosen berichtet.

Neben-, Wechselwirkungen und Kontraindikationen

An dem behandelten Gelenk kann es zu lokalen, beziehungsweise örtlich begrenzten Begleiterscheinungen kommen, wie Schmerzen, Hitzegefühl, Rötungen und Schwellungen. In seltenen Fällen wurden Überempfindlichkeitsreaktionen beobachtet, die sich beispielsweise als Fieber, Hautreaktionen, Atemnot oder Blutdruckabfall äußern können. In sehr seltenen Fällen können auch Schockreaktionen auftreten.

Wechselwirkungen mit Hyaluronsäure sind nicht bekannt. Bei entzündlichen Gelenkerkrankungen, wie beispielsweise einer chronischen Polyarthritis und einem Morbus Bechterew, soll Hyaluronsäure nicht angewendet werden. Zusätzlich dürfen bei einer Behandlung mit Hyaluronsäure keine venösen oder lymphatischen Stauungen im Bein vorliegen.

Eine Frage der Kosten

Größenordnungsmäßig betragen die Kosten für eine Behandlung mit Hyaluronsäure für die Serie von 3 Injektionen ca. 130 Euro an reinen Präparatekosten plus die Kosten für die Injektionen. Ob die Krankenkasse die Behandlungskosten übernimmt, hängt von der einzelnen Krankenkasse und vor allem auch vom Versicherungsstatus ab.

Wenn die Behandlung "indiziert" ist, werden die Kosten von den privaten Krankenkassen und der Beihilfe in der Regel übernommen. Ob gesetzliche Krankenkassen die Behandlung erstatten oder zumindest einen Teil der Kosten übernehmen, muss in jedem Einzelfall mit der jeweiligen Kasse geklärt werden, ist jedoch unwahrscheinlich.