Arzneimittel und Therapie

Kontrazeption ohne Pille: Vaginalring: eine runde Sache zur Verhütung

Effektive Empfängnisverhütung, ein stabiler Zyklus mit regelmäßigen Blutungen, begleitet von einem möglichst niedrigen Auftreten von unerwünschten Wirkungen: dies alles verspricht ein neues Kontrazeptivum, das dazu nur noch einmal im Monat angewendet werden muss. Der NuvaRing® ist der erste in Deutschland zugelassene Vaginalring zur hormonellen Empfängnisverhütung. Die enthaltenen Hormone, eine Estrogen/Gestagen-Kombination aus Ethinylestradiol und Etonogestrel, werden über den Anwendungszyklus nahezu konstant freigesetzt. Der Ring verbleibt drei Wochen in der Vagina und gibt über diesen Zeitraum die Hormone ab, die eine effektive Schwangerschaftsverhütung ermöglichen. Seine Wirksamkeit, Sicherheit und Akzeptanz wurde bei den Anwenderinnen in den Zulassungsstudien belegt.

Der biegsame und transparente Kunststoffring aus Evatane® hat einen Durchmesser von 54 mm und eine Dicke von 4 mm. Der NuvaRing® ist silikonfrei und enthält in eine Kunststoff-Matrix eingearbeitet 2,7 mg Ethinylestradiol und 11,7 mg Etonogestrel, die gleichmäßig im Evatane®-Kern verteilt sind, eine umgebende Evatane®-Membran kontrolliert die Hormonfreisetzung aus dem Ring. Pro Zyklus setzt der Ring täglich 15 µg Ethinylestradiol und 120 µg Etonogestrel frei. Der Ring ist für einen dreiwöchigen Anwendungszyklus vorgesehen, mit anschließender einwöchiger ringfreier Pause. Anschließend wird wieder ein neuer Ring eingesetzt. Innerhalb der siebentägigen Pause findet die Menstruation statt.

Um einen sicheren Verhütungsschutz beizubehalten, muss eine Woche, nachdem der letzte Ring entfernt wurde, ein neuer Vaginalring eingelegt werden, auch wenn die Monatsblutung noch nicht beendet ist. Daher kann es notwendig werden, ein oder zwei Tage ein Tampon und den NuvaRing® gleichzeitig anzuwenden. Aber auch das soll problemlos möglich sein und wird nach Aussagen der Studienteilnehmerinnen nicht als störend empfunden.

Einfache Anwendung einmal im Monat

Ein großer Vorteil des Verhütungsringes ist, dass er von den Anwenderinnen selbst eingesetzt werden kann. Er ist so flexibel, dass er sich zwischen Daumen und Zeigefinger leicht zusammen drücken lässt und sich jeder Frau anpasst. Er wird wie ein Tampon in die Scheide eingeführt und so weit wie möglich nach oben geschoben. Dabei ist es nicht wichtig, wie oder wo genau der Ring liegt, die exakte Lage hat keine Auswirkung auf die Wirksamkeit. Wichtiger ist, dass der Ring als angenehm und nicht störend empfunden wird. Durch die runde Form und die Flexibilität ist ein sicherer Sitz gegeben.

Nach drei Wochen Liegezeit muss der Ring wieder entfernt werden, und zwar möglichst am gleichen Wochentag, an dem er eingeführt wurde. Dazu wird mit dem Zeigefinger unter den Rand des Ringes gehakt oder der Rand mit den Spitzen von Zeige- und Mittelfinger gefasst und der Ring dann herausgezogen. In der einwöchigen ringfreien Zeit soll die Periodenblutung einsetzen, meist drei Tage nach Entfernung des Vaginalringes. Anschließend wird ein neuer Vaginalring für drei Wochen eingelegt.

Sollte der Vaginalring einmal aus Versehen herausrutschen, z. B. beim Geschlechtsverkehr oder beim Entfernen eines Tampons, kann er innerhalb von drei Stunden wieder in die Scheide eingeführt werden, ohne dadurch die empfängnisverhütende Wirkung zu beeinträchtigen. Es reicht, ihn kurz mit kaltem oder lauwarmem Wasser abzuspülen, selbstverständlich sollten keine Desinfektionsmittel verwendet werden und auch eine Nagelbürste sollte tunlichst nicht zum Einsatz kommen.

So sicher verhüten wie mit der Pille

Dass der Ring nicht nur einfach zu handhaben ist, sondern auch ebenso sicher wie eine Pille verhütet, wurde während einer einjährigen Studie über insgesamt 12109 Zyklen oder umgerechnet 928 Frauenjahre untersucht. Während der Behandlung traten sechs Schwangerschaften auf, was einem Pearl-Index von 0,65 entspricht. Dies macht den NuvaRing® zu einer ebenso wirksamen Verhütungsmethode wie die heutigen modernen Anti-Baby-Pillen, ohne das tägliche Pillenschlucken.

Die vaginale Verabreichung hat durch eine Umgehung der Magen-Darm-Passage mehrere Vorteile. Zum Einen lässt sich der hepatische First-pass-Effekt vermeiden. Es ist auch keine Wechselwirkung mit anderen Medikamenten bei der Aufnahme über den Magen-Darm-Trakt zu befürchten. Durch die Formulierung eines Präparates mit kontrollierter Wirkstoffabgabe kann ein konstanter Serumhormonspiegel erzielt werden, ohne die Spitzen, die die einmal tägliche orale Aufnahme mit sich bringt.

Im Anwendungszyklus werden nach raschem Anfluten der Substanz nur einmal maximale Serumkonzentrationen erreicht. Auch ist die Möglichkeit gegeben, Estrogene und Gestagene in niedrigeren Dosen anzuwenden, als das bei der herkömmlichen Pille der Fall ist. Da die Aufnahme der Hormone über die Vaginalschleimhaut erfolgt, wird ein sicherer Schutz vor einer Schwangerschaft auch bei eventuellen Magenverstimmungen, Durchfall oder Erbrechen gewährleistet. Auch eine fungizide Behandlung einer eventuell auftretenden vaginalen Pilzinfektion ist möglich. Untersucht wurde dies mit dem Antimykotikum Miconazol, die Anwendung beeinträchtigte nicht die Wirksamkeit des Verhütungsringes.

Stabiler Zyklus mit regelmäßigen Blutungen

Blutungsstörungen während der Anwendung hormoneller Kontrazeptiva gelten im Allgemeinen als unerwünscht. Unter vielen kombinierten Kontrazeptiva ist die Häufigkeit von Blutungsstörungen hoch, vor allem während der ersten Zyklen nach Behandlungsbeginn kommt es häufig zu Schmierblutungen und Zwischenblutungen.

Die Zulassungsstudien für den NuvaRing® wurden in insgesamt 52 Zentren in Europa und in 48 Zentren in Nordamerika an 2392 Frauen durchgeführt, sie wendeten den Verhütungsring über 13 Zyklen an. Der Zyklus war unter der Behandlung mit dem NuvaRing® sehr regelmäßig. In der ringfreien Woche kam es bei nahezu allen Studienteilnehmerinnen zu der erwünschten Abbruchblutung. Zwischenblutungen und unregelmäßige Blutungen wurden nur bei sehr wenigen Anwenderinnen (2,6 bis 6,4%) beobachtet.

Bereits im ersten Anwendungszyklus lag die Inzidenz unregelmäßiger Blutungen bei nur 4,9%. Sie fiel während der Studie sogar noch geringfügig ab. In der Mehrzahl der Zyklen beschränkte sich die Blutungsstörung auf eine Schmierblutung. Der Verhütungsring sorgte insgesamt für ein relativ gut vorhersagbares Blutungsmuster. Wenn es die Frau wünscht, kann - ebenso wie mit der Pille - die Periodenblutung verschoben werden, indem man den Ring in der Scheide belässt oder sofort, ohne zu pausieren, wieder einen neuen Ring einsetzt.

Schnelle Rückkehr der Ovulation

Eine schnelle Rückkehr zum eigenen, natürlichen Zyklus nach Absetzen der hormonellen Verhütung ist nicht nur für die Frauen wichtig, die an eine Familienplanung denken. Während andere hormonelle Kontrazeptiva für eine längere Dauer bis zum Wiedereinsetzen des körpereigenen Zyklus bekannt sind, wurde bei NuvaRing® eine schnelle Wiederkehr des geordneten hormonellen Zyklus und der Ovulation festgestellt.

Die Anwendung kann durch ein Entfernen des Ringes jederzeit unterbrochen werden. Die Follikelgröße nimmt schon nach drei Tagen beständig von einem Durchmesser kleiner 5 mm unmittelbar nach Entfernen des Ringes bis zu 20 mm etwa 17 Tage nach Absetzen des Ringes zu. Dieser Anstieg wurde zugleich von steigenden Estradiol-Serumspiegeln begleitet. Dies ist Ausdruck einer normalen Bildung des Hormons im reifenden Follikel. Schon nach 19 Tagen war ein Eisprung zuverlässig nachweisbar, so dass dem Wunsch nach Kindern von dieser Seite nichts im Wege steht.

Gut verträglich bei medizinischer Indikation

Insgesamt zeichnete sich der NuvaRing® durch eine gute Verträglichkeit aus. Als therapiebedingte Nebenwirkungen wurden Kopfschmerzen (6,6%), Übelkeit (2,8%), Mastodynie (1,9%) und Akne (1,1%) angegeben. Lokale Beschwerden, die genannt wurden, waren Leukorrhö (5,3%) und Vaginitis (5,0%). Durch die geringe Hormonbelastung sind nur sehr geringe Auswirkungen auf den Lipidmetabolismus, auf die Gerinnungsfaktoren bzw. keine relevanten Auswirkungen auf Blutdruck und Kohlenhydratstoffwechsel zu erwarten. Beim Einsatz von Antibiotika ist - genau wie bei der Einnahme der Pille - mit Wechselwirkungen und einer Verminderung der Wirksamkeit zu rechnen.

Der Vaginalring ist für alle Frauen geeignet, die eine hormonelle Verhütung wünschen. Frauen, bei denen aus medizinischen Gründen die Anwendung der Antibabypille nicht indiziert ist, sollten auch den NuvaRing® nicht anwenden. Der NuvaRing® ist kontraindiziert bei

  • bestehenden oder vorausgegangenen venösen und arteriellen Thrombosen
  • bekannter Prädisposition für venöse und arterielle Thrombosen mit oder ohne erbliche Einflüsse
  • Diabetes mellitus mit Gefäßveränderungen
  • einem Vorliegen eines schweren Risikofaktors oder mehrerer Risikofaktoren für eine venöse oder arterielle Thrombose
  • bestehenden oder vorausgegangenen schweren Lebererkrankungen, solange abnorme Leberfunktionsparameter bestehen
  • bestehenden oder vorausgegangenen benignen oder malignen Lebertumoren
  • bestehenden oder vermuteten malignen Erkrankungen des Genitale oder der Mammae, wenn diese sexualhormonabhängig sind
  • nicht abgeklärten vaginalen Blutungen.

Selbstverständlich ist auch bei diesem Kontrazeptivum eine regelmäßige ärztliche Kontrolle durch einen Gynäkologen. Auf alle Fälle sollte die Anwenderin in die Applikation und Entfernung des Verhütungsringes eingewiesen werden. Die Frauen sollten auch darüber aufgeklärt werden, dass der NuvaRing® keine empfängnisverhütende Barrieremethode ist und auch keinen Schutz vor HIV-Infektionen und anderen sexuell übertragbaren Krankheiten bietet.

Nicht unwesentliches Detail: Was spürt der Partner?

Während der NuvaRing®-Wirksamkeitsstudien, die in den USA, Kanada und Europa durchgeführt wurden, konnten die Frauen auch anhand eines Fragebogens die Akzeptanz des Verhütungsringes bewerten. Dabei war auch die Meinung des Partners der Frau gefragt. Obgleich 32% der Frauen angaben, dass ihr Partner den Ring während des Geschlechtsverkehrs zumindest gelegentlich spüren konnte, hatten die meisten Partner keine Einwände gegen die Anwendung von NuvaRing® durch die Frau.

Dem sexuellen Vergnügen tut der Ring scheinbar keinen Abbruch. 87% der Anwenderinnen bzw. 71% ihrer Partner nahmen diesen beim Sex nicht wahr. Lediglich 3% der Frauen empfanden ihn als störend. Die Mehrheit der Anwenderinnen (86%) bewertete den Vaginalring nach Studienabschluss als "Verhütungsmethode der ersten Wahl". 97% würden den NuvaRing® ihren Freundinnen weiterempfehlen.

Hinweise zur Lagerung und Entsorgung

Am einfachsten entsorgt werden kann der gebrauchte Ring, indem er - am besten in der wiederverschließbaren und wasserdichten Originalverpackung - dem normalen Hausmüll zugeführt wird. Der NuvaRing® darf nicht in der Toilette hinuntergespült werden. Auf Grund der speziellen Matrix-Technologie kann für den Vaginalring vom Hersteller die angegebene Haltbarkeit von zwei Jahren nur bei einer Lagerung bei 2 bis 8 °C gewährleistet werden, das heißt, vor der Abgabe muss das Präparat bei dieser Temperatur in der Apotheke gelagert werden. Bei der Abgabe sollte in der Apotheke das Abgabedatum auf der Packung vermerkt werden, denn bei einer Lagerung unter Raumtemperatur - wie das in der normalen Hausapotheke üblich ist - darf der Ring nach Ablauf von vier Monaten nach dem Abgabedatum nicht mehr in die Vagina eingelegt werden.

Effektive Empfängnisverhütung, ein stabiler Zyklus mit regelmäßigen Blutungen, begleitet von einem möglichst niedrigen Auftreten von unerwünschten Wirkungen: dies alles verspricht ein neues Kontrazeptivum, das dazu nur noch einmal im Monat angewendet werden muss. Der NuvaRing ist der erste in Deutschland zugelassene Vaginalring zur hormonellen Empfängnisverhütung. Die enthaltenen Hormone, eine Estrogen/Gestagen-Kombination aus Ethinylestradiol und Etonogestrel, werden über den Anwendungszyklus nahezu konstant freigesetzt. Der Ring verbleibt drei Wochen in der Vagina und gibt über diesen Zeitraum die Hormone ab, die eine effektive Schwangerschaftsverhütung ermöglichen.

Evatane®

Der transparente NuvaRing® besteht aus elastischem Ethylenvinylacetat (Evatane®), das beide Hormone in eine Matrix eingebettet enthält und verzögert frei setzt. Evatane® ist ein in der Medizin häufig verwendeter Kunststoff, der sich schon bei der Anwendung von subdermalen Hormonimplantaten (Implanon®), intrauterinen Hormonsystemen (Mirena®), Medikamente-freisetzenden Okulareinlagen (Ocusert®, Vitrasert®) und Blutkonservenbeuteln bewährt hat. Allergische Reaktionen sind kaum bekannt.

Pharmakokinetische Daten

Etonogestrel

  • Etonogestrel wird nach Freisetzung aus dem NuvaRing® rasch von der Vaginalschleimhaut resorbiert.
  • Maximale Etonogestrel-Serum-Konzentrationen von ca. 1700 pg/ml werden ca. eine Woche nach Applikation erreicht. Die Serum-Konzentrationen schwanken leicht und gehen nach drei Wochen langsam auf ca. 1400 pg/ml zurück.
  • Die absolute Bioverfügbarkeit beträgt ca. 100% und ist damit höher als bei oraler Verabreichung.

Ethinylestradiol

  • Ethinylestradiol wird nach Freisetzung aus dem NuvaRing® rasch von der Vaginalschleimhaut resorbiert.
  • Maximale Serum-Konzentrationen von ca. 35 pg/ml werden drei Tage nach Applikation erreicht und nehmen nach drei Wochen auf 18 pg/ml ab.
  • Die absolute Bioverfügbarkeit beträgt ca. 56%, vergleichbar mit der oralen Verabreichung von Ethinylestradiol.

Der Pearl-Index

Die Sicherheit, bei einem Geschlechtsverkehr unter Anwendung von Verhütungsmethoden nicht schwanger zu werden, wird nach der Formel von Pearl beurteilt. Ausgegangen wird von einer Gruppe von 100 sexuell aktiven Frauen. Der Pearl-Index gibt die Zahl der Frauen an, die trotz Einnahme eines bestimmten Verhütungsmittels nach Ablauf eines Jahres schwanger werden. Da bedeutet, je niedriger der Pearl-Index, desto sicherer ist ein Verhütungsmittel.

Der Pearl-Index bei einem ungeschützten Geschlechtsverkehr ohne Anwendung einer Verhütungsmethode liegt bei 80. Mit Barrieremethoden wie einem Kondom kann ein Index von 3 bis 14, mit einem Diaphragma von 12 bis 20 erreicht werden. Für die verschiedenen hormonellen Verhütungsmethoden wie die Pille wird ein Pearl-Index von 0,1 bis 3 angegeben. Sequenz- oder Drei-Stufen-Präparate und die Mikropille zum Beispiel mit einem Pearl-Index von 0,2 bis 0,5 gelten als sehr sichere Verhütungsmittel. Der NuvaRing® hat einen Pearl-Index von 0,65.