Aua, meine Ohren!

Im Kindesalter ist die akute Otitis media einer der häufigsten Konsultationsgründe beim Kinderarzt. Jedes zweite Kind erkrankt bis zum Schulantritt mindestens einmal an der schmerzhaften, in der Regel jedoch selbstlimitierenden Infektion der Schleimhäute des Mittelohrs.

Der akuten Otitis media geht in der Regel eine virale Infektion der oberen Atemwege, zum Beispiel eine klassische Erkältung, voraus [4]. Dabei schwillt die Schleimhaut der Eustachischen Röhre an, die das Mittelohr mit dem Nasen­rachenraum verbindet und der Belüftung dient. Flüssigkeit wird in der Paukenhöhle eingeschlossen und kann sich infizieren [1, 4]. Die klinische Unterscheidung zwischen viraler und bakterieller Infektion ist nicht immer möglich, da im Exsudat häufig beide Pathogenarten nachweisbar sind. Überwiegend finden sich jedoch die bakteriellen Erreger Haemophilus influenzae oder Moraxella catarrhalis. Bei Kindern ohne Standardimpfung auch Streptococcus pneumoniae [2].

Bei den kleinen Patienten kommen zwei ungünstige Faktoren zusammen: Zum einen ist die Eustachische Röhre kürzer und breiter als bei Erwachsenen, zum anderen ist das Immunsystem noch nicht vollständig ausgereift. Kinder haben daher ein höheres Risiko zu erkranken. Aufgrund der immunmodulatorischen und entzündungshemmenden Eigenschaften von Muttermilch kann Stillen vor einer Infektion schützen [3].

In seltenen Fällen kann die akute, bakteriell bedingte Otitis media einen schwerwiegenden Verlauf nehmen. Die Infektion – zuvor begrenzt auf die Paukenhöhle – weitet sich dann auf das Mastoid aus. Das Mastoid (auch Warzenfortsatz genannt) ist ein Teil des Schläfenbeins, das ähnlich einem Emmentaler Käse zahlreiche luftgefüllte Hohlräume aufweist. Diese sind mit Schleimhaut ausgekleidet und können sich im Rahmen einer akuten Otitis media entzünden. Greift die Entzündung auf den Knochen über, wird das Krankheitsbild als Mastoiditis bezeichnet, das mit einer ähnlichen Symptomatik wie die Mittelohr­entzündung einhergeht. Charakteristisch, jedoch nicht immer vorhanden, ist ein geröteter Bereich hinter dem Ohr, der druck- und klopfempfindlich reagiert. Die Mastoiditis kann zu weiteren Komplikationen wie Hirnabszess und Sinusvenenthrombose führen und erfordert zwingend eine antibiotische Therapie. In fortgeschrittenen Fällen ist die chirurgische Entfernung des Warzenfortsatzes not­wendig [5].

Differenzialdiagnostische Bezeichnungen können mitunter für Verwirrung sorgen: Die im Englischen als „Otits media with effusion“ bezeichnete Erkrankung wird nicht synonym zum Begriff der akuten Otitis media gebraucht. Besser bekannt ist das Krankheitsbild als Paukenerguss (und weniger bekannt als Seromukotympanon). Dieses tritt ebenso hauptsächlich im Kindesalter auf und verschwindet häufig von selbst. Auch hier sammelt sich Flüssigkeit in der Paukenhöhle an, jedoch ohne Entzündungszeichen. Die anatomische Struktur der Eustachischen Röhre begünstigt wie auch bei der akuten Otitis media die Entstehung. Als Risikofaktoren gelten unter anderem eine vorausgegangene Otitis media und Atemwegsinfektionen. In der Regel treten keine Schmerzen auf, eine eingeschränkte Hörfähigkeit kann jedoch zu einer verzögerten Sprachentwicklung führen [6]. Um die Belüftung des Mittelohrs zu fördern, empfehlen die Autoren der S2k-Leitlinie „Ohrenschmerzen“ Kaugummi zu kauen (sofern Kinder dazu in der Lage sind), eine ärztlich durchgeführte Druckveränderung mithilfe eines Nasenballons und gegebenenfalls abschwellende Nasentropfen [1]. Verschwindet die Flüssigkeit nicht innerhalb von drei Monaten von selbst, ermöglicht ein operativ ins Trommelfell eingesetzter Kunststoff- oder Metallring, das sogenannte Paukenröhrchen, die Belüftung des Mittelohrs [7].

Die unkritische unmittelbare Verschreibung von Anti­biotika nach Befund der akuten Otitis media weicht immer häufiger einer abwartenden, symptomorientierten Behandlung [8]. Dies beruht nicht nur auf dem selbstlimitierenden Charakter der Erkrankung, die in knapp 80% der Fälle spontan von selbst ausheilt [1]. Vor allem die alarmierende Resistenz­entwicklung macht eine sorgfältige Diagnosestellung und Therapieauswahl notwendig [8]. Hinzu kommt, dass eine sofortige Antibiotikagabe das Schmerzempfinden in den ersten 24 Stunden nicht lindert [1, 2].

Bei unkomplizierter Erkrankung lautet also die Devise: Abwarten und Beobachten. Aber was heißt unkompliziert? Kinder im Alter zwischen sechs bis 24 Monaten ohne Fieber, einseitiger Erkrankung und gutem Allgemeinzustand sowie Kinder über zwei Jahren mit einer Körpertemperatur unter 39 °C und ohne Begleitsymptomatik wie Erbrechen gelten als unkompliziert erkrankt [1, 9]. Ob eine abwartende Haltung angebracht ist, sollte im Zweifelsfall der Arzt klären. Vor allem bei Kindern unter zwei Jahren ist eine aufmerksame Überwachung des Gesundheitszustands notwendig. Neben den üblichen Allgemeinmaßnahmen wie Ruhe und ausreichender Flüssigkeitszufuhr können Schmerzmittel das Durchhalten erleichtern.

Der Einsatz von schleimhautabschwellenden Nasentropfen erscheint aus pathophysiologischer Sicht zunächst sinnvoll, Studien zeigen jedoch keinen Nutzen auf den Verlauf einer akuten Otitis media [1, 2]. Bei gleichzeitig bestehender Rhinitis kann die kurzfristige Anwendung jedoch das Atmen, die Flüssigkeitsaufnahme und den Schlaf erleichtern.

Da die akute Otitis media stets von meist starken Schmerzen begleitet wird, ist eine systemische Analgetikagabe in alters- bzw. gewichtsentsprechender Dosierung sinnvoll (Dosierung siehe Tab. 2). Zur Verfügung stehen Ibuprofen- und Paracetamol-Säfte und -Zäpfchen, wobei Ibuprofen aufgrund der antiphlogistischen Wirkkomponente Paracetamol möglicherweise überlegen ist [1].

Tritt nach 24 bis 48 Stunden keine Besserung der Otitis media auf, sollte eine Antibiotikatherapie erfolgen. Hohes Fieber (> 39 °C), ein schlechter Allgemeinzustand, beid­seitige Infektion und bestehende Grunderkrankungen können die unmittelbare Indikation einer antimikrobiellen Therapie erforderlich machen [1]. Zum Einsatz kommen Amoxicillin oder Cephalosporine, bei Vorliegen einer Allergie auch ein Makrolidantibiotikum (Dosierung und Anwendungshinweise siehe Tab. 2) [8].

Lokal wirksame Antibiotika, die als Ohrentropfen appliziert werden, sind bei der akuten Otitis media weder indiziert noch ratsam, da sie bei intaktem Trommelfell den Ort der Entzündung nicht erreichen [10].

Wirksam sind antimikrobielle Topika bei Otitis externa oder eitrigem Ohrausfluss. Ersteres ist eine schmerzhafte Entzündung der Cutis oder Subcutis des äußeren Gehörgangs, die hauptsächlich bei Jugendlichen und Erwachsenen vorkommt. Zu den Auslösern zählen chlorhaltiges Wasser bei Schwimmbadbesuchen, Keime, allergene Stoffe in Kosmetika und durch Wattestäbchen verursachte Mikrotraumen.

Sekretausfluss im äußeren Gehörgang (auch als Otorrhö bezeichnet) kann als Komplikation nach Paukenröhrcheneinsatz oder im Rahmen einer chronischen Otitis media auftreten. Anders als der Begriff vermuten lässt, ist die chronische Otitis media in der Regel keine Folge der akuten Otitis media. Sie gilt als eigenes Krankheitsbild mit nicht heilendem Trommelfelldefekt [1, 3].

Bei der ärztlichen Verschreibung antibiotischer Ohrentropfen und der anschließenden Abgabe in der Apotheke ist besondere Aufmerksamkeit geboten: Topika, die Polymyxin, Neomycin und Gramicidin (Polyspectran^® Augen- und Ohrentropfen) enthalten, sind nur bei Otitis externa indiziert, da das Aminoglycosid Neomycin bei perforiertem Trommelfell das Innenohr erreichen und die sensorischen Haarzellen in der Cochlea (Hörschnecke) zerstören kann [11, 12]. Für Infektionen bei nicht intaktem Trommelfell stehen nicht ototoxische Ohrentropfen auf Basis von Ciprofloxacin (Panotile^® Cipro Ohrentropfen) oder Kombinationen aus Ciprofloxacin und Glucocorticoiden (InfectoCiproCort^®, Cilodex^® Ohrentropfen) zur Verfügung [13, 14, 15].

Bei einer Entzündung des äußeren Gehörgangs entziehen topisch verabreichte Glyceroltropfen (Otodolor^® direkt) dem geschwollenen Gewebe Wasser (osmotischer Effekt) und reduzieren dadurch auf physikalische Weise Schwellungen und Schmerzen. Neben analgetisch wirksamen Ohrentropfen können diese bei leichter Otitis externa in der Selbstmedikation eingesetzt werden. Zur Anwendung bei der akuten Otitis media ist das Medizinprodukt nicht indiziert [16].