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Beratung

Heftig, aber meistens nur kurz

Wie soll das Apothekenteam bei Ohrenschmerzen beraten?

Bei akuten Ohrenschmerzen ist die Apotheke häufig die erste Anlaufstelle für Betroffene. Auch wenn die zugrundeliegenden Erkrankungen häufig harmlos sind, ist der Leidensdruck – gerade bei kleinen Kindern und auch ihren Eltern – hoch. Hieraus ergibt sich für das Apothekenteam die Herausforderung, einerseits kompetent zu beraten und dem Patienten schnell Abhilfe zu verschaffen, andererseits aber zu ­erkennen, wann die Grenzen der Selbstmedikation erreicht sind und ein Arztbesuch empfohlen werden muss. | Von Julia Podlogar

Ohrenschmerzen können vielfältige Ursachen haben, die sich vor allem in Abhängigkeit vom Alter des Betroffenen stark unterscheiden. Während bei Jugendlichen und Erwachsenen häufig Entzündungen des äußeren Gehörgangs (Otitis externa) oder auf die Ohren ausstrahlende Schmerzen anderen Ursprungs anzutreffen sind, sind Ohrenschmerzen bei Kindern meist das Leitsymptom einer akuten Otitis media (AOM).

Akute Otitis media

Entstehung

Die akute Mittelohrentzündung äußert sich durch plötzlich einsetzende heftige Ohrenschmerzen im Zusammenhang mit eingeschränktem Hörvermögen, vorgewölbtem und gerötetem Trommelfell, Schwindel, reduziertem Allgemeinzustand und vor allem Fieber [1]. Mehr als 60 Prozent der Kinder in Deutschland erkranken in den ersten sechs Lebensjahren mindestens einmal [2]; für Kleinkinder ist die AOM der häufigste Grund für den Beginn einer antibio­tischen Therapie. ­Folgende Faktoren erhöhen das Risiko einer Erkrankung [1]:

  • Kindergartenbesuch,
  • Existenz mehrerer Geschwister,
  • Passivrauchen,
  • kein Stillen in den ersten drei Monaten und
  • niedrigerer sozialer Status.

Mittelohrentzündungen treten häufig im Anschluss an Atemwegsinfekte auf, was dadurch zu erklären ist, dass die Erreger über die Eustachische Röhre (Tuba Eustachii, Ohrtrompete) aufsteigen. Die häufigsten bakteriellen Erreger der AOM sind Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae und Moraxella catarrhalis; auch virale Infektionen und Mischinfektionen kommen vor [1].

Die chronische Otitis media, die durch einen mehr als drei Monate anhaltenden Trommelfelldefekt in Verbindung mit eitrigem Ausfluss aus dem Ohr charakterisiert ist, ist in der Regel keine Folge der AOM, sondern von anhaltenden frühkindlichen Ventila­tionsstörungen in der Eustachischen ­Röhre [1].

Therapie

Bei der Behandlung der unkomplizierten akuten Otitis media steht neben körperlicher Schonung, aus­reichender Flüssigkeitsaufnahme und Zuwendung zunächst eine symptomatische Behandlung von Schmerzen und Fieber im Vordergrund. Hierzu stehen systemische Paracetamol- und Ibuprofen-haltige Präparate auch für Babys und Kleinkinder zur Verfügung, Ibuprofen jedoch erst ab einem Alter von drei Monaten bzw. einem Gewicht von 6 kg (Nuro­fen® 60 mg Zäpfchen). Die lokale Anwendung von analgetisch-anästhetischen Ohrentropfen (Phenazon + Procain-HCl, Otalgan®) wird nicht empfohlen, denn ihre Wirksamkeit ist fraglich, weil sie den Ort des Entzündungs- und Schmerzgeschehens gar nicht erreichen. Außerdem erschwert ihre Anwendung die Beurteilung des Trommelfells. Weil diese Ohren­tropfen rezeptfrei sind, sollte das Apothekenteam hier besonders verantwortungsvoll beraten.

Da die Spontanheilungsrate der AOM sehr hoch ist – in 66 Prozent der Fälle heilt sie innerhalb von 24 Stunden, in 78 Prozent der Fälle innerhalb von zwei bis sieben Tagen von selbst aus [3] – empfiehlt sich im Hinblick auf den Antibiotikaeinsatz eine abwartende Haltung („watchful waiting“), u. a. wegen der zunehmenden Resistenzentwicklung, möglicher UAW und unnötiger Kosten. Zudem hat die Anwendung eines Antibiotikums in den ersten 24 Stunden keinen Einfluss auf die Schmerzentwicklung [4].

Der Leitlinie „Ohrenschmerzen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familien­medizin zufolge wird erst dann mit der Gabe eines Antibiotikums begonnen, wenn Schmerzen und Fieber auch nach 24 bis 48 Stunden weiterbestehen. Dieses Vorgehen erfordert natürlich eine sorgfältige Beobachtung des Kindes sowie eine gute Aufklärung der Eltern. Wenn eine Wiedervorstellung nach 24 bis 48 Stunden nicht möglich ist und die Eltern kooperativ sind, wird mitunter auch bereits beim ersten Arztbesuch ein Rezept ausgestellt, das nur im Falle einer ausbleibenden Besserung eingelöst wird. Dies ist übrigens ein guter Grund für das mitunter für Irritationen sorgende Einlösen einer zwei Tage alten Verordnung im sonntäglichen Notdienst!

Mittel der Wahl ist Amoxicillin in einer Tagesdosierung von 50 mg/kg KG in zwei bis drei Einzeldosen über sieben Tage. Eine Kombination mit Clavulansäure ist nur bei bekannten Erregerresistenzen, Therapieversagen oder einer Amoxicillin-Vorbehandlung in den letzten 30 Tagen erforderlich [1]. Alternativ kann ein orales Cephalosporin der 2. Generation (z. B. Cefuroximaxetil, 20 – 30 mg/kg KG/d) oder – bei Vorliegen einer Allergie – ein Makrolid eingesetzt werden.

Ausnahmen von der „watchful waiting“-Strategie, die dem Apothekenteam bekannt sein sollten, stellen folgende Subgruppen dar [1]:

  • Säuglinge unter sechs Monaten,
  • Kinder (6 – 24 Monate) mit anhaltendem Fieber, Erbrechen und eingeschränktem Allgemeinzustand,
  • Kinder (ab 2 Jahren) mit hohem Fieber, persistierendem Erbrechen, Krampfanfällen, Fazialisparese,
  • immunsupprimierte Kinder,
  • Kinder mit früheren Komplikationen nach einer AOM oder schwerwiegenden Grunderkrankungen.

Hier sollte das Apothekenteam auch bei Verdacht auf eine Mittelohrentzündung an einen Kinderarzt verweisen. In allen anderen Fällen sollte es die besorgten Eltern in der Apotheke beruhigen und zum Abwarten anhalten – auch wenn dies häufig schwerfällt.

Begleittherapie

Als Begleittherapie der AOM werden gern abschwellende ­Nasentropfen oder – bei älteren Kindern – Nasensprays empfohlen. Obwohl hierzu keine systematischen Untersuchungen vorliegen, ist die Anwendung plausibel, da so der (schmerzhafte) Druck auf das Mittelohr verringert und die Eustachische Röhre befreit wird. Ohnehin liegt häufig eine begleitende Rhinitis vor. Bei Kindern führt ein Abschwellen der Nasenschleimhaut zu einer verbesserten Flüssigkeitsaufnahme; außerdem schlafen sie besser, was den Krankheitsverlauf günstig beeinflussen kann. Natürlich gelten hier die bekannten Beratungshinweise hinsichtlich Dauer und Häufigkeit der Applikation.

Bei der häufig empfohlenen Anwendung von Wärme (z. B. Auflagen, Rotlicht) ist eine Orientierung an der Schmerzwahrnehmung des Patienten empfehlenswert: Gerade Schmerzen entzündlicher Genese werden bei Wärme häufig eher schlimmer.

Komplikationen

Eine seltene, aber durch zerebrale Beteiligung unter Umständen lebensbedrohliche Komplikation einer nicht oder schlecht heilenden akuten Mittelohrentzündung stellt die Mastoiditis dar. Hierbei greift die Infektion auf die belüfteten Zellen des Warzenfortsatzes (Processus mastoideus) über, einer Knochenvorwölbung des Schläfenbeins. Sie ist charakterisiert durch die Zunahme von Schmerzen und ­Fieber sowie eine Schwellung und Rötung hinter dem Ohr; infolge der Schwellung steht das Ohr ab. Bei Verdacht auf eine Mastoiditis sollte sofort an einen HNO-Arzt bzw. eine entsprechende Klinik verwiesen werden, da in der Regel eine intravenöse antibiotische Therapie und u. U. ein chirurgischer Eingriff erforderlich ist.

Auch die Entwicklung einer Meningitis, eine Beteiligung des Innenohres (Labyrinthitis) sowie eine Fazialisparese und in sehr seltenen Fällen ein intrakranieller Abszess sind als Komplikationen einer AOM möglich. Bei länger andauernder Hörminderung kann es zudem zu einer Beeinträchtigung bzw. Verzögerung der Sprachentwicklung kommen [1].

Otitis externa

Während die akute Otitis media bei Kindern die häufigste Ursache für Ohrenschmerzen darstellt, leiden Jugendliche und Erwachsene eher an Entzündungen des äußeren Gehörgangs. Bei Unsicherheit kann überprüft werden, ob sich der Schmerz bei Berührung und Druck (z. B. Ziehen am Ohr­läppchen) verstärkt oder nicht; während derartige Manipulationen bei einer Mittelohrentzündung keinen Einfluss auf das Schmerzempfinden haben, verstärken sie die Schmerzen bei äußerlichen Entzündungen.

Die Otitis externa ist eine Entzündung von Cutis und Sub­cutis des äußeren Gehörgangs und kann durch Bakterien- oder Pilzinfektionen, Allergien oder das Einwirken toxischer Substanzen verursacht werden. Häufig tritt sie nach Schwimmbadbesuchen (sog. Badeohr), als Folge von Mikrotraumen (z. B. durch Wattestäbchen) oder bei Kontakt­allergien gegen Kosmetika, Shampoo oder Nickel auf. Nach gründlicher (ärztlicher!) Reinigung des äußeren Gehörgangs erfolgt die Behandlung meist lokal mit antibiotischen und/oder cortisonhaltigen Ohrentropfen oder -sprays (z. B. Otobacid® Ohrentropfen, InfectoCiproCort® Ohrentropfen). Lediglich beim Auftreten von Allgemeinsymptomen (z. B. Fieber) oder dem Nachweis von Problemkeimen kann eine systemische Antibiotikatherapie erwogen werden [1].

Schwimmer können prophylaktisch spezielle Ohrstöpsel anwenden, die das Eindringen von Wasser ins Ohr unterbinden (z. B. BioEars®, Ohropax® Silicon Aqua).

Differenzialdiagnostik

Neben einer Otitis media oder externa kommen zahlreiche weitere, wenn auch seltenere Ursachen für Ohrenschmerzen in Betracht, die häufig einer ärztlichen Abklärung und ­Behandlung bedürfen. Einen Überblick über die häufigsten Erkrankungen mit Ohrenschmerzen in den verschiedenen Altersgruppen bietet die Tabelle. Auch ein Zeruminalpfropf durch eine Überproduktion von Ohrenschmalz oder unsachgemäße Reinigung kann ein Druckgefühl und Ohrenschmerzen verursachen (neben Schwerhörigkeit und Schwindel).

Tab.: Häufige Ursachen von Ohrenschmerzen, nach [1].
Säuglinge und Kinder
  • akute Otitis media
  • Fremdkörper im äußeren Gehörgang (Murmeln, Erbsen …)
  • Parotitis (Mumps)
  • Pharyngitis
Jugendliche
  • Otitis externa (v. a. im Sommer, „Badeohr“)
  • Tonsillitis
  • Trauma (z. B. Barotrauma durch Tauchen)
  • Weisheitszähne
  • Fremdkörper im äußeren Gehörgang
Erwachsene
  • Otitis externa
  • Kiefergelenksarthropathie
  • Zervikalneuralgien
  • Paukenerguss
  • Trigeminusneuralgien
  • kariöse Backenzähne
ältere Erwachsene
  • Furunkel im Gehörgang
  • Zoster oticus (durch Reaktivierung von Varicella-Zoster-Viren; Symptomtrias Bläschen im äußeren Gehörgang, Schwindel und Fazialisparese)
  • Zahnschäden, Kieferentzündungen
  • maligne Tumoren (z. B. Pharynxkarzinom)

Anwendungshinweise

Antibiotikasäfte

Bekanntermaßen bestehen bei der Zubereitung von Anti­biotika-Trockensäften zahlreiche Fehlerquellen, z. B. die versehentliche Applikation des unzubereiteten Pulvers, das Vertauschen von ml (Milliliter) und ML (Messlöffel) oder unzureichendes Schütteln. Daher sollte das Apothekenteam den Kunden bzw. Eltern bei der Abgabe anbieten (wenn die Therapie tatsächlich begonnen werden soll), den Saft in der Apotheke herzustellen. Außerdem sollte es ihnen eine ge­eignete Applikationshilfe (Dosierspritze) mitgeben, falls sie der Packung nicht beiliegt.

Ohrentropfen

Die Anwendung von Ohrentropfen gestaltet sich am einfachsten, wenn eine zweite Person dabei hilft. So kann der Patient sich auf die Seite legen, während der Helfer das Ohr nach hinten zieht, um den Gehörgang zu begradigen, und die Tropfen appliziert. Anschließend sollte der Patient noch für mehrere Minuten auf der Seite liegen bleiben. Vor der Applikation empfiehlt sich außerdem die Erwärmung der Ohrentropfen auf Körpertemperatur, z. B. durch Halten in der Hand oder Mitführen in der Hosentasche.

Nasentropfen in die Nase!

Bei Säuglingen und Kleinkindern werden abschwellende ­Lösungen für die Nasenschleimhaut als Nasentropfen ver­abreicht, nicht als Spray. Diese scheinbare Ähnlichkeit zu Ohrentropfen kann unter Umständen dazu führen, dass abgelenkten und aus Sorge um ihr Kind nicht ganz aufnahmefähigen Eltern nicht klar ist, dass die Tropfen trotz der abweichenden Entzündungslokalisation in die Nase appliziert werden müssen – nicht ins Ohr! Ein freundlicher, expliziter Hinweis darauf kann im Beratungsgespräch sicher nicht schaden.

Trommelfell intakt?

Ohrentropfen sind bei nicht intaktem Trommelfell kontraindiziert (Ausnahme s. u.). Mancher Laie, der zur Selbstmedikation der akuten Otitis media oder Otitis externa analgetisch-anästhetische Ohrentropfen anwenden möchte, fragt sich, wie er erkennen kann, ob das Trommelfell intakt ist oder nicht. Neben dem Abfragen von Symptomen wie stechendem Schmerz, Blut im Ohr, Hörminderung, Drehschwindel und Nystagmus kursieren im Internet diverse Diagnosemethoden, die durch Laien durchgeführt werden können; so soll z. B. ein Pfeifgeräusch beim Schnäuzen mit zugehaltener Nase ein Hinweis auf ein gerissenes Trommelfell sein. Dieses Vorgehen ist allerdings äußerst kritisch zu bewerten und bei Kindern gar nicht praktikabel.

Ein wichtiger Hinweis: Wurden bei einem Kind Pauken­röhrchen eingesetzt, ist das Trommelfell natürlich nicht mehr intakt! In diesem Fall sind Ohrentropfen zur Therapie der Otitis externa kontraindiziert, während eine akute Otitis media ausnahmsweise (!) mit antibiotischen Ohrentropfen behandelt werden kann. InfectoCiproCort® Ohrentropfen sind beispielsweise für diese Indikation zugelassen.

Verbreitete Mythen

Bei medizinischen Laien, gerade auch bei Eltern kleiner ­Kinder, ist häufig eine diffuse Vorstellung von Krankheitserregern anzutreffen, die durch die (kalte) Luft in die Ohren gelangen, dort Beschwerden verursachen und sich durch Ohrenschützer, Mützen oder gar den Verschluss des Gehörgangs mit Watte abhalten lassen. Tatsächlich ist dies nur bei perforiertem Trommelfell überhaupt möglich, und Mittelohrentzündungen bei Kindern sind in aller Regel die Folge aufsteigender Atemwegsinfekte. Dies sollte das Apothekenteam im Beratungsgespräch den besorgten Eltern erklären.

Natürlich sollen die Kinder an den Ohren nicht frieren; ein direkter Zusammenhang von warmen Ohren und Mittelohrentzündungen besteht jedoch nicht. Von der schon aus hygie­nischen Gründen obsoleten Anwendung von Watte sollte explizit abgeraten werden; Wattereste können ein Fremd­körpergefühl, Schmerzen und Entzündungen verursachen, außerdem begünstigt ein feucht-warmes Milieu das Bakterienwachstum.

Homöopathie

Wenn die Eltern sich nicht auf ein reines abwartendes Be­o­bachten einlassen wollen und den Wunsch nach einem homöopathischen Arzneimittel zur Selbstmedikation äußern, kann das Apothekenteam z. B. für Kinder ab zwei Jahren Otovowen® Tropfen (zum Einnehmen!) empfehlen, die auch pflanzliche Urtinkturen enthalten. Bekanntermaßen gibt es bei Homöopathika keine Wirksamkeitsbelege, die über einen Placeboeffekt hinausgehen. Dass dieser sich auch von den Eltern auf die Kinder überträgt – einerseits durch eine veränderte Erwartungshaltung der Eltern, andererseits durch vermehrte Zuwendung – ist hinlänglich bekannt (sog. placebo by proxy). Außerdem kann die hohe Spontanheilungsrate der akuten Otitis media als Wirkung des homöo­pathischen Arzneimittels fehlinterpretiert werden. Wenn die Beschwerden jedoch länger als 24 bis 48 Stunden persistieren, dürfen die Eltern dies nicht als „Erstverschlimmerung“ interpretieren und für normal halten! Wie beim „watchful waiting“ sollten sie nach dieser Frist einen Arzt aufsuchen (s. o.). Die Risiken einer homöopathischen Behandlung liegen hier nicht in der Behandlung an sich, sondern in der möglichen Verzögerung oder gar dem Ausbleiben einer effektiven Kausaltherapie. Eine angemessene Aufklärung ist Aufgabe des Apothekenteams. |

Literatur

[1] Leitlinie „Ohrenschmerzen“ der Deutschen Gesellschaft für Allgemeinmedizin und Familienmedizin, 2014

[2] Schnabel E et al (LISA Study Group). Burden of otitis media and pneumonia in children up to 6 years of age: results of the LISA birth cohort. Eur J Pediatr 2009;168(10):1251-7

[3] Venekamp RP et al (Cochrane Acute Respiratory Infections Group). Antibiotics for acute otitis media in children. The Cochrane Collaboration: John Wiley & Sons 2013

[4] Glasziou PP, Del Mar CB, Hayem M, Sanders SL. Antibiotics for acute otitis media in children (Cochrane Review). Cochrane Library 2000

Autorin

Dr. rer. nat. Julia Podlogar, Fachapothekerin für Arzneimittelinformation und Klinische Pharmazie. Krankenhaus­apothekerin im Herz-Jesu-Krankenhaus Münster-Hiltrup.

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