Arzneimittel und Therapie

Was bei Psoriasis auf die Haut soll

Behandlungspfad gibt Empfehlungen für die topische Therapie

Die topische Therapie gilt als Goldstandard zur Behandlung der leichten Psoriasis vulgaris. Im Alltag ist es jedoch oft schwierig, die vielfältigen Therapieformen zu überblicken. Zur Unterstützung bei der Auswahl eines geeigneten Präparats wurde ein Behandlungspfad erstellt, der als Ergänzung zur aktuellen S3-Leitlinie dienen soll.

Psoriasis vulgaris, umgangssprachlich auch als Schuppenflechte bezeichnet, ist eine genetisch bedingte, chronisch entzündliche (System-)Erkrankung, die durch Umweltfaktoren getriggert werden kann. In Deutschland sind mehr als zwei Millionen Menschen betrof­fen. Sie gilt damit als eine der häufigsten Dermatosen und stellt für die Betroffenen eine erhebliche Belastung und Einschränkung der Lebensqualität dar. Die meisten Patienten erkran­ken vor dem 40. Lebensjahr, wobei 30 bis 40% der Patienten eine mittelschwere bis schwere Verlaufsform der Erkrankung entwickeln.

Bei leichter Psoriasis vulgaris gilt die topische Therapieform als Standard, bei der mittelschweren bis schweren Form wird sie unterstützend zur systemischen Therapie eingesetzt. Der größte Vorteil der topischen Therapie ist das sehr geringe Risiko für systemische Neben­wirkungen.

Foto: hriana – stock.adobe.com
Die charakteristischen Plaques treten häufig an Knien und Ellenbogen auf.

Zur Optimierung der topischen Therapie ist es nicht nur wichtig, einen geeigneten Wirkstoff auszuwählen, sondern auch die Galenik zu berücksichtigen. In den letzten Jahren konnte insbesondere durch die Entwicklung innovativer Darreichungsformen die Wirksamkeit erhöht und der Nutzen für die Betroffenen deutlich verbessert werden. Die Weiterentwicklungen in diesem Bereich wurden bei der letzten Aktualisierung der S3-Leitlinie jedoch nicht berücksichtigt. Als zusätzliche Hilfestellung wurde daher im Rahmen der PsoNet-Sprecherkonferenz ein Behandlungspfad erarbeitet und durch die nationale Versorgungskonferenz Psoriasis bestätigt.

Zahlreiche Optionen

Zu den aktiven Wirkstoffen in der topi­schen Therapie zählen:

  • Glucocorticosteroide
  • Vitamin-D3-Analoga
  • Calcineurin-Inhibitoren
  • Dithranol

Topische Glucocorticoide gehören zur Standardtherapie bei leichter Psoriasis vulgaris. Sie können in der Initial­therapie sowohl als Monotherapie als auch in Kombination mit Vitamin-D3-Analoga eingesetzt werden. Moderne topische Glucocorticoide haben einen hohen therapeutischen Index (s. Tabelle). Der therapeutische Index (TIX) charakterisiert das Verhältnis von Wirksamkeit zu den Nebenwirkungen: Je höher der TIX, desto besser wirkt das Steroid, und umso geringer sind die Nebenwirkungen.

Tab.: Einteilung der topischen Glucocorticosteroide gemäß ihrer Wirkstärke (nach [1])
Klasse
therapeutischer Index (TIX)
Klasse I (schwach)
Hydrocortison 0,5% (z. B. FeniHydrocort® 0,5% Creme)
1,0
Hydrocortison 1,0% (z. B. Hydrocutan® 1,0% Creme)
1,0
Klasse II (mittelstark)
Methylprednisolonaceponat 0,1% (z. B. Advantan® 0,1% Creme)
2,0
Prednicarbat 0,25% (z. B. Dermatop® Salbe)
2,0
Hydrocortisonbutyrat 0,1% (z. B. Laticort® 0,1% Creme)
2,0
Triamcinolonacetonid 0,1% (z. B. TriamGalen® Salbe)
1,06
Klasse III (stark)
Betamethasonvalerat 0,1% (z. B. BetaGalen® Creme)
1,2
Mometasonfuroat 0,1% (z. B. MomeGalen® Creme)
2,0
Klasse IV (sehr stark)
Clobetasolpropionat 0,05% (z. B. Clobegalen® Creme)
1,5

Topische Glucocorticoide werden ein- bis zweimal täglich verwendet und sollten zum Therapieende ausgeschlichen werden. Sie sind in verschiedenen Galeniken und Darreichungsformen (Salben, Cremes, Lösungen, Lotionen, Schaum, Sprays und Shampoos) erhältlich. Im Behandlungspfad wird keiner bestimmten Darreichungsform der Vorzug gegeben: Die Wahl richtet sich nach den individuellen Bedürfnissen des Patienten. Zu den häufigsten unerwünschten Arzneimittelwirkungen zählen Brennen, Juckreiz, übermäßiger Haarwuchs (Hypertrichosis), entzündliche Hautveränderungen im Mundbereich und Hypopigmentierungen. In Bezug auf die Langzeitanwendung von Corticoiden zeigte sich, dass das Risiko für das Auftreten von Hautatrophien in Kombination mit Vitamin-D3-Analoga geringer ist. Daher ist eine Langzeittherapie mit einem topi­schen Glucocorticoid in der Monotherapie als obsolet anzusehen.

Des Weiteren werden topische Vit­amin-D3-Analoga wie Calcipotriol (z. B. Daivonex® Creme) zur Initial- und Erhaltungstherapie eingesetzt. Sie werden ein- bis zweimal täglich angewendet. Als unerwünschte Arzneimittelwirkungen können lokale Reizungen wie Juckreiz oder Brennen auftreten. Wenn die vorgeschriebenen Höchstmengen (laut Fachinformationen maximal 15 bis 35% der Körperoberfläche) eingehalten werden, sind keine relevanten Störungen im Calcium-Stoffwechsel zu erwarten. Empfohlen wird jedoch, die Anwendung auf bis zu 10% der Körperoberfläche zu begrenzen.

Darüber hinaus werden auch topisch angewendete Calcineurin-Inhibitoren wie Tacrolimus (z. B. Protopic® Salbe) und Pimecrolimus (z. B. Elidel® Creme) im Off-label-Bereich zur Therapie der Psoriasis vulgaris verwendet. Der Einsatz von Dithranol (z. B. Micanol® Creme) ist aufgrund der stark irritativen und verfärbenden Nebenwirkungen deutlich zurückgegangen. Das Anthra­cen-Derivat wird fast nur noch im stationären Bereich angewendet.

Fixkombi als Mittel der Wahl

Grundsätzlich richtet sich das therapeutische Vorgehen nach der Schwere der Erkrankung. Die topische Therapie gilt als Goldstandard bei der leichten Psoriasis vulgaris (s. Abbildung). Eine systemische Therapie sollte nur dann erfolgen, wenn durch die topische Thera­pie keine ausreichende Krankheitskontrolle erreicht werden kann oder besondere Therapiesituationen vorliegen.

Abb.: Behandlungspfad zur topischen Therapie bei leichter Psoriasis ­vulgaris (vereinfachte Darstellung nach [1])

Als Mittel der Wahl in der Initial­therapie der leichten Psoriasis gilt die Fixkombination aus Calcipo­triol 50 µg/g und Betamethason-Dipropio­nat 0,5 mg/g (z. B. Enstilar® Schaum) einmal täglich über vier bis acht Wochen. In der Erhaltungstherapie wird die Fixkombination ein- bis zweimal wöchentlich eingesetzt. Durch die Kombination des Glucocorticoids und des Vitamin-D3-Analogons werden synergistische Effekte auf die Wirksamkeit genutzt und Nebenwirkungen minimiert. Der Schaum hat sich hier als wirksamste Darreichungsform erwiesen. Im Sprühschaum liegen die Wirkstoffe komplett gelöst vor und sind nach Verdunsten des Treibmittels in hoher Konzentration auf der Haut verfügbar. Doch auch andere galenische Zubereitungen können vorteilhaft sein. So eignen sich Gelzubereitungen beispielsweise besonders für behaarte Körperbereiche.

Zusätzlich zur medikamentösen Therapie sollte immer eine Basistherapie mit rückfettenden, wirkstofffreien Dermatika empfohlen werden. Bei Harnstoff-haltigen Produkten ist darauf zu achten, dass entzündete Areale ausgespart werden.

Darüber hinaus ist es wichtig, den Patienten mit in die Therapieentscheidung einzubeziehen und die Therapieziele gemeinsam festzulegen. Dadurch können die Adhärenz und der Therapieerfolg deutlich gesteigert werden. |

Quelle

[1] Körber A et al. Topische Therapie bei Psoriasis vulgaris – ein Behandlungspfad. J Dtsch Dermatol Ges 2019;17(Suppl4):3-14

[2] Mutschler E et al. Mutschler Arzneimittelwirkungen. 10. Auflage. Stuttgart: Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH; 2013

[3] Nast A et al. S3-Leitlinie zur Therapie der Psoriasis vulgaris Update-Kurzfassung Teil 1 – Systemische Therapie. J Dtsch Dermatol Ges 2018;16(5):645-670

Apothekerin Dr. Martina Wegener

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