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Beratung

Kampf dem Krampf

Dehnen und Magnesium sind die erste Wahl bei Muskelkrämpfen

Sie sind schmerzhaft und unangenehm, meist aber ungefährlich: Muskelkrämpfe betreffen nicht nur Sportler, sondern auch ältere Menschen. Die medikamentöse Behandlung bietet nicht viele Möglichkeiten, wie die neu erschienene Leitlinie zu Muskelkrämpfen zeigt. Die Wirksamkeit von Chinin ist zwar belegt, wegen schwerer Nebenwirkungen ist die Anwendung aber umstritten. Die Studienlage zu Magnesium ist nicht eindeutig, das Nebenwirkungsprofil aber günstig. | Von Janine Naß

Muskelkrämpfe, auch Crampi oder selten Spasmus genannt, treten ohne erkennbare Ursache und häufig in Ruhe auf. Sie sind schmerzhalft und können die Lebensqualität beeinflussen, vor allem wenn die Nachtruhe gestört wird. Betroffen sind meistens die Muskeln der Waden und die Fußsohle. Die schmerzhaften und unwillkürlichen Kontraktionen dauern meist nur Sekunden bis Minuten und sind selbstlimitierend. Bereits junge Erwachsene berichten mit einer Häufigkeit von über 90% über vereinzelt auftretende nächtliche Muskelkrämpfe. Mit dem Alter nimmt die Frequenz der Krämpfe zu. Ab dem 65. Lebensjahr leiden 33 bis 50% der Bevölkerung unter regelmäßig auftretenden Muskelkrämpfen [1]. Warum und wie genau der Krampf entsteht, ist noch nicht vollständig geklärt. Veränderungen im Elektrolythaushalt werden postuliert, an denen besonders Magnesium-Ionen beteiligt sind, können aber nicht eindeutig nachgewiesen werden [2]. Der gewöhnliche Krampf entsteht in den intramuskulären Anteilen der efferenten Axonen. Es gibt Hinweise auf eine Beteiligung der Dehnungsrezeptoren in Sehnen und Muskeln. Der Muskel kontrahiert unwillkürlich, wird dann hart und bleibt für eine kurze Zeit starr [1]. In der Regel sind Muskelkrämpfe ungefährlich. Symptomatische Muskelkrämpfe treten gehäuft bei sportlicher Belastung oder körperlicher Arbeit auf. Besonders dann, wenn durch eine starke Hitzebelastung und Schwitzen ein Salzverlust auftritt. Bei Schwangeren sorgen Veränderungen im Hormonspiegel und Stoffwechsel für Verschiebungen im Flüssigkeits- und Mineralstoffhaushalt, was zu einer erhöhten Krampfanfälligkeit führen kann. Mit zunehmendem Alter treten Krämpfe häufiger auf, da sich die Muskulatur verkürzen kann. Außerdem nehmen viele ältere Menschen nicht ausreichend Flüssigkeit zu sich, wodurch der Elektrolythaushalt beeinträchtigt werden kann. In all diesen Fällen kann eine Selbstmedikation angebracht sein.

Grenzen der Selbstmedikation

Wenn sich die Muskeln immer wieder schmerzhaft und anhaltend verkrampfen, nicht die Wade oder der Fuß, sondern auch andere Körperpartien betroffen sind und wenn weitere Beschwerden wie Schmerzen, Schwellungen oder Lähmungserscheinungen im Bein, Kribbeln und Taubheitsgefühle auftreten, dann sollte der Patient Rücksprache mit dem Arzt halten. Bei Alkoholkonsum können Krämpfe und Schmerzen in den Beinen ein Warnsignal für Nervenschädigungen sein. Patienten mit chronischen Stoffwechsel- oder Hormonerkrankungen wie Diabetes mellitus, Nierenschäden oder Schilddrüsenunterfunktion können häufiger betroffen sein und sollten bei solchen Symptomen den Arzt ansprechen. Eine mangelnde Durchblutung, Nervenschäden oder orthopädische Probleme können ebenso Auslöser sein. Eine beginnende amyotrophe Lateralsklerose (ALS) äußert sich ebenfalls durch Muskelkrämpfe. Langanhaltende Krämpfe der Skelettmuskulatur treten auch beim Wundstarrkrampf (Tetanus) auf. Manifestieren sich die Beschwerden schon im Kindesalter und sind verteilt auf verschiedene Skelettmuskeln, sollten erblich bedingte Muskelerkrankungen (Myotonien, metabolische Myopathien, Dystonien) durch den Arzt ausgeschlossen werden. Eine andere ­Erkrankung, die auch die Beine betrifft, ist das Restless-Legs-Syndrom. Dieses zeichnet sich durch eine quälende Unruhe, ein Kribbeln oder Ziehen in den Beinen aus. Betroffene empfinden nur Linderung, wenn sie die Beine bewegen. Sind die Symptome nicht zuzuordnen oder könnte eine der genannten Krankheiten Ursache der Krämpfe sein, ist der Betroffene an einen Arzt zu verweisen. Dieser wird zur Abklärung ein Blutbild zur Bestimmung der Elektrolytwerte veranlassen. Anschließende Untersuchungen können eine Elektroenzephalographie (EEG) oder eine Computertomographie (CT) sein [3].

Beratung in der Apotheke

In der Apotheke sollte immer genau nach den Umständen der Muskelkrämpfe gefragt werden. Wann und wie häufig treten die Krämpfe auf? Krämpfe nach dem Sport sprechen für eine zu starke Belastung der Muskeln und einen Mangel im Elektrolythaushalt. Die Trinkgewohnheiten sollten deshalb auch erfragt werden. Zudem ist es wichtig zu erfahren, wie stark die Beschwerden sind und wie lange sie anhalten. Ein gewöhnlicher Krampf dauert bis zu zwei Minuten und kann mehrmals in der Woche auftreten. Natürlich sollte nach der Einnahme von Arzneimitteln gefragt werden, da diese auch Auslöser für Krämpfe sein können oder Interaktionspotenzial bieten. Dazu gehören Statine, Betasympathomimetika, Betarezeptorenblocker mit partiell agonistischer Aktivität, Calcium-Antagonisten, Diuretika oder Abführmittel. Ihr Einsatz sollte dann hinterfragt werden [4]. Die Frage nach endokrinen Erkrankungen kann einen Hinweis auf eine mögliche Ursache geben – siehe oben.

Möglichkeiten zur Prävention

Sprechen die Umstände für gewöhnliche Muskelkrämpfe, so können dem Betroffenen einige Tipps zur Prävention mit auf den Weg gegeben werden (siehe Kasten). Dabei spielt der Lebensstil eine entscheidende Rolle. Eine gesunde und abwechslungsreiche Ernährung ist wichtig und kann dazu beitragen, den Elektrolythaushalt im Gleichgewicht zu halten. Eine entscheidende Rolle spielen dabei Magnesium-Ionen, die auch die Konzentration der Calcium-Ionen beeinflussen und für die Regulation der Muskelaktivität wichtig sind. Lebensmittel, die viel Magnesium enthalten, sind zum Beispiel Bananen, Bitterschokolade und Erdnüsse. Auch Vollkornbrot oder Brokkoli sind gute und gesunde Magnesium-Lieferanten. Ausreichend Bewegung und Sportarten wie Wandern oder Walking kombiniert mit ausgiebigem Dehnen beugen Krämpfen vor. Mit einer Faszienrolle können Verspannungen gelöst werden. Einseitige starke körperliche Belastungen sollten vermieden werden, sie fördern die Entstehung von Krämpfen. Um das Risiko eines belastungsabhängigen Krampfes zum Beispiel beim Sport zu reduzieren, wird empfohlen, vor der Belastung Dehnungsübungen durchzuführen sowie die körperliche Leistung oder das Training anzupassen. Allerdings wird die Wirksamkeit von Dehnübungen unterschiedlich bewertet.

Tipps zur Prävention

  • ausreichend Flüssigkeit zu sich nehmen – zwischen 2,5 bis 3 Liter pro Tag
  • gesunde Ernährung mit ausreichend Obst und Gemüse
  • ausreichend Bewegung, ohne jedoch die Muskeln zu überlasten z. B. Walking
  • regelmäßige Dehnübungen: mehrmals am Tag ­wiederholtes Vorbeugen des Körpers im Stand unter Erhalt des Bodenkontakts mit den Fersen
  • Vorsicht vor Temperaturreizen: Schwimmen im kalten Wasser kann Krämpfe auslösen, Körper vorher sanft abkühlen
  • warmes Bad oder eine warme Dusche entspannen Füße und Waden am Abend
  • Massagen nach körperlicher Belastung

Umstrittenes Chinin

Die medikamentöse Auswahl zur Behandlung von Muskelkrämpfen ist begrenzt. Die Empfehlungen zur Behandlung orientieren sich an der aktualisierten S1-Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Neurologie [1]. Sie betont, dass lediglich zu Chinin in einer Dosierung zwischen 200 und 400 mg zur Nacht gegeben die Studienlage als ausreichend belegt einzuschätzen ist. Einem Votum des Sachverständigen-Ausschusses für Verschreibungspflicht folgend ist Chinin zur Anwendung beim Menschen seit dem 1. April 2015 verschreibungspflichtig und die Indikation auf sonst nicht behandelbare, häufige oder sehr schmerzhafte, nächtliche Wadenkrämpfe eingeschränkt. Das einzige in Deutschland verfügbare Präparat Limptar® N ist zur „Therapie und Prophylaxe nächtlicher Wadenkrämpfe bei Erwachsenen“ zugelassen, allerdings mit der Einschränkung, dass die Krämpfe „sehr häufig oder besonders schmerzhaft sind und behandelbare Ursachen der Krämpfe ausgeschlossen wurden und nicht-pharmakologische Maßnahmen die Beschwerden nicht ausreichend lindern können“. Diese Einschränkung erfolgte aufgrund schwerwiegender Nebenwirkungen, die mit der Einnahme von Chinin assoziiert sind. Diese betreffen in erster Linie Blutbildveränderungen, insbesondere die Thrombozytopenie [5]. Schwere Zwischenfälle sind bisher aber eher selten. Die UAW-Datenbank des Bundesinstituts für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM) verzeichnet nur wenige Meldungen zu Thrombozytopenien oder klinischen Symptomen, die auf eine Thrombozytopenie hinweisen. Eine aktuelle retrospektive britische Studie zeigte jedoch, dass die langfristige Verordnung von Chinin-Präparaten mit einem Anstieg des Sterberisikos verbunden war [6]. Patienten mit Chinin-induzierter Thrombozytopenie dürfen auch keine Chinin-haltigen Getränke zu sich nehmen.

Chinin kann die hepatische Produktion von Vitamin-K-abhängigen Gerinnungsfaktoren mindern. Eine weitere kritische Nebenwirkung ist die QT-Zeit-Verlängerung. Zusammen mit anderen Arzneistoffen eingenommen, die ebenfalls das QT-Intervall verlängern, besteht die Gefahr von Torsade de pointes, die zu einem tödlichen Kammerflimmern führen können. Bei bestehender Herzinsuffizienz ist der Einsatz sorgfältig abzuwägen. Auch von auftretenden Sehstörungen wird berichtet. Arzneimittelinteraktionen sind bei Komedikation mit Arzneistoffen zu erwarten, die die kardiale Reizleitung (Antiarrhythmika Klasse Ia/III, Neuroleptika) oder die Blutgerinnung (Antikoagulanzien) beeinflussen. In der Schwangerschaft und Stillzeit sind Chinin-Präparate kontraindiziert.

Chinin ist ein Inhibitor des Cytochrom-P450-Isoenzyms 3A4. Dieses Enzym ist am Stoffwechsel der meisten Statine beteiligt. In Fallberichten wird erwähnt, dass durch die Anwendung Chinin-haltiger Präparate der Blutspiegel des Statins erhöht werden kann, wodurch das Risiko von Nebenwirkungen einschließlich symptomatischer Myopathie und Myalgie steigt [7].

Bei einer Behandlung mit Chinin muss sich die Frequenz oder Intensität der Krämpfe innerhalb von vier Wochen deutlich bessern, sonst ist die Behandlung zu beenden. Nach drei Monaten der Einnahme sollte der Einsatz des Chinins neu bewertet werden. Die Gefahr von Nebenwirkungen ist besonders in den ersten zwei Wochen groß. Deshalb sollte speziell zu Beginn der Behandlung genau auf unerwünschte Effekte geachtet werden. Dem Patienten sollten die Symptome einer Gerinnungsstörung wie spontane Haut- oder Schleimhauteinblutungen, Nasenbluten oder verstärkte Blutungsneigung erklärt werden.

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Regelmäßige passive Dehnübungen der Wadenmuskulatur können bei nächtlichen Wadenkrämpfen empfohlen werden: mehrmals am Tag an einer ca. 1 m entfernten Wand im Stehen dehnen oder den Körper nach vorne beugen und dabei mit den Fersen am Boden bleiben.

Erster Therapieversuch mit Magnesium

Obwohl nur die Wirksamkeit der Behandlung mit Chinin durch Studien belegt ist, gelten Magnesium-Ionen aufgrund der sehr großen therapeutischen Breite als erste Wahl. Dies ist umstritten, da der Effekt von Magnesium als nicht ausreichend gesichert gilt. Calcium-, Natrium- und Kalium-Ionen sind an der Erregbarkeit der Nervenzellen beteiligt. Angenommen wird, dass Magnesium-Ionen als Gegenspieler von Calcium die Entspannung des Muskels unterstützen. Zudem stabilisieren Magnesium-Ionen die Zellmembranen gegenüber dem Einstrom von Calcium-, Natrium- und Kalium-­Ionen, wodurch die Erregbarkeit der Nervenzellen reduziert wird. Dies spricht aber gegen die Beobachtung, dass nicht jeder, der einen Magnesium-Mangel hat, automatisch unter Muskelkrämpfen leidet. Andererseits gibt es viele Menschen, die trotz Einnahme von Magnesium-Ionen regelmäßig Krämpfe haben. Magnesium-Ionen können bei Schwangeren eingesetzt werden und scheinen dort möglicherweise wirksam bei Wadenkrämpfen zu sein. Bei älteren Menschen, die verstärkt mit Wadenkrämpfen zu tun haben, kann Magnesium Erleichterung bringen [8]. Bei Niereninsuffizienz und Herzrhythmusstörungen sollte ein Einsatz überdacht und engmaschig kontrolliert werden. Auch bei Magnesium-Präparaten sind Interaktionen mit anderen Arzneistoffen möglich. Werden zusätzlich Schilddrüsenpräparate am Morgen eingenommen, so sollte die Einnahme des Magnesiums am Mittag oder Abend erfolgen, damit die Wirkung der Schilddrüsenmedikamente nicht durch eine Komplexierung mit Magnesium-Ionen aufgehoben wird. Gleiches gilt für Tetracyclin-Antibiotika. Hier muss bei gleichzeitiger Einnahme mit einer verminderten Resorption und Abschwächung der Wirkung des Antibiotikums gerechnet werden.

Magnesium sollte ausreichend hoch dosiert werden. Die Deutsche Gesellschaft für Ernährung empfiehlt die Aufnahme von 300 mg bis 400 mg Magnesium pro Tag [9]. Die Einnahme kann unabhängig von den Mahlzeiten und zu jeder Tageszeit erfolgen. Wird Magnesium zu hoch dosiert, kann es zu weichen Stühlen und Durchfall kommen. Dann sollte die Behandlung vorübergehend unterbrochen und nach einer Stuhlnormalisierung mit einer verringerten Tagesdosis fortgeführt werden. Angewendet werden organische Magnesium-Salze in Form von Brausetabletten (z. B. Biolec­tra® Magnesium 243 mg forte Brausetabletten) oder Dragees (z. B. Magnesium Verla®) und Kapseln (Magno® Sanol Kapseln, Pure Encapsulations® Magnesiumcitrat Kapseln). Der Vorteil der Brausetabletten liegt darin, dass gleichzeitig mehr Flüssigkeit aufgenommen wird. Praktisch für unterwegs sind Pellets, die sich auf der Zunge auflösen und ohne Wasser eingenommen werden können (z. B. Biolectra® Magnesium 300 mg direct, Magnesium-Diasporal® 300 direkt oder Magnetrans® direkt Granulat). Die Präparate sollten in der Regel mindestens drei Monate eingenommen werden, um eine Wirkung zu erzielen. Aufgrund des eher zufälligen Auftretens der Muskelkrämpfe, ist die Effektivität der Behandlung schwierig einzuschätzen. Patienten sollten daher nach drei Monaten einen Auslassversuch unternehmen und beobachten, ob die Muskelkrämpfe wieder zunehmen [1].

Auf einen Blick

  • Der Entstehungsmechanismus von Muskelkrämpfen ist noch nicht geklärt.
  • Die Ursachen für den Krampf müssen individuell mit dem Patienten abgeklärt werden.
  • Im akuten Fall soll der Muskel gedehnt werden.
  • Regelmäßige Dehnübungen und Sport können ­Muskelkrämpfen vorbeugen.
  • Chinin gilt als wirksam, ist aufgrund der Neben­wirkungen aber nicht erste Wahl.
  • Die Gabe von Magnesium sollte aufgrund des günstigen Nebenwirkungsprofiles versucht werden, die Wirksamkeit ist nicht ausreichend belegt.
  • Bei Muskelkrämpfen in der Schwangerschaft ist ­Magnesium möglicherweise wirksam.

Neue Therapieansätze

Studien mit alternativen Behandlungen, wie die Einnahme von Vitamin D in Kombination mit Calcium bei Schwangeren, zeigten bisher keinen Effekt auf das Auftreten von Krämpfen [10]. Eine prospektive, randomisierte Studie untersuchte die Wirkung von Botulinumtoxin-Injektionen in die Wade bei Patienten mit Spinalstenose, die mindestens einmal die Woche unter Muskelkrämpfen litten. Die Schwere der Krämpfe konnte in der mit Botulinumtoxin behandelten Gruppe deutlich gesenkt werden. Auch die Schlaflosigkeit besserte sich merklich. Die Anwendung war sicher [11]. Bei dialyseassoziierten Krämpfen ist die Volumensubstitution etabliert und belegt. Für Muskelkrämpfe bei ALS und Motoneuronerkrankung ist keine effektive Therapie gesichert.

Unbedenklich und bei den meisten Menschen im Kühlschrank vorhanden ist Gurkenwasser. Die Essig-haltige Flüssigkeit, in der Gewürzgurken eingelegt sind, verkürzt einer amerikanischen Studie zufolge die Krampfdauer bei Betroffenen um fast die Hälfte. Die Autoren empfehlen einen Milliliter Gurkenwasser pro Kilogramm Körpergewicht einzunehmen. Als Wirkmechanismus wird vermutet, dass der saure Geschmack im Rachen die Aktivität der impulsgebenden Nervenzellen senkt und somit krampflösend wirkt [12]. |

Literatur

 [1] Lindemuth R et al. S1-Leitlinie Crampi/Muskelkrampf. 2017. In: Deutsche Gesellschaft für Neurologie, Hrsg. Leitlinien für Diagnostik und Therapie in der Neurologie, www.dgn.org/leitlinien

 [2] Grandner MA et al. Nocturnal leg cramps: Prevalence and associations with demographics, sleep disturbance symptoms, medical conditions, and cardiometabolic risk factors. PLoS One 2017;12(6):e0178465.doi:10.1371/journal.pone.0178465

 [3] Hallegraeff J et al. Criteria in diagnosing nocturnal leg cramps: a systematic review. BMC Fam Pract 2017;18(1):29

 [4] Rabbitt L et al. A review of nocturnal leg cramps in older people. Age Ageing 2016;45(6):776-782, Epub 11. August 2016

 [5] Chinin gegen nächtliche Wadenkrämpfe (Limptar® N). Bescheid des BfArM zu Änderungen der Produktinformation, einschließlich Einschränkung der Indikation, u. a. wegen des Risikos für schwere Blutbildveränderungen (Thrombozytopenien) im Rahmen eines nationalen Stufenplanverfahrens vom 2. April 2015, Bundesinstitut für Arzneimittel und Medizinprodukte (BfArM), www.bfarm.de

 [6] Fardet L et al. Association Between Long-term Quinine Exposure and All-Cause Mortality. JAMA 2017;317(18):1907-1909

 [7] Just JM et al. Quinine induced simvastatin toxicity through cytochrome inhibition – a case report. BMC Geriatr 2016;16(1):168

 [8] Diener HC, Westphal K. Differential diagnosis and treatment of cramps. MMW Fortschr Med, 2013;155(Suppl3):83-86

 [9] Magnesium – Empfohlene Zufuhr. Informationen und Referenzwerte der Deutschen Gesellschaft für Ernährung, www.dge.de

[10] Mansouri A et al. The effect of Vitamin D and calcium plus Vitamin D on leg cramps in pregnant women: A randomized controlled trial. J Res Med Sci 2017;22:24, doi:10.4103/1735-1995.200271

[11] Park SJ et al. Botulinum Toxin Treatment for Nocturnal Calf Cramps in Patients With Lumbar Spinal Stenosis: A Randomized Clinical Trial. Arch Phys Med Rehabil 2017;98(5):957-963, doi:10.1016/j.apmr.2017.01.017, Epub 14. Februar 2017

[12] Miller KC et al. Reflex inhibition of electrically induced muscle cramps in hypohydrated humans. Med Sci Sports Exerc 2010;42(5):953-961

Autorin

Janine Naß ist Apothekerin und hat an der Universität Mainz studiert. Sie promoviert am Institut für Pharmazie und Biochemie der Johannes Gutenberg- Universität Mainz. Zusätzlich arbeitet sie in einer öffentlichen Apotheke.

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