Arzneimittel und Therapie

Gegen Alzheimer mit verschiedenen Mechanismen

Die Gabe eines Acetylcholinesterase-Inhibitors plus Memantin hat sich als eine optimierte Möglichkeit in der Behandlung der Alzheimer-Demenz erwiesen. Diese Kombination zeigte sich den Einzel-Applikationen überlegen. Zielparameter war der Behandlungsabbruch aufgrund von Wirkungslosigkeit.

"Da eine kausale Behandlung bei der Alzheimer-Demenz trotz vielfältiger Forschungsbemühungen derzeit noch nicht verfügbar ist, gilt es, vorhandene Behandlungsoptionen auszuschöpfen", konstatierte Prof. Dr. med. Jörg B. Schulz, Aachen, auf einer von Merz unterstützten Pressekonferenz in Berlin. Bislang sind zwei Wirkprinzipien zur Behandlung der Alzheimer-Demenz zugelassen: Acetylcholinesterase-Inhibitoren (Donepezil, Aricept®; Rivastigmin, Exelon® und Galantamin, Reminyl®) und Methyl-D-Aspartat (NMDA)-Rezeptorantagonisten (Memantin, Axura®, Ebixa®). Eine Kombination mache theoretisch Sinn, erläuterte Schulz. Durch Acetylcholinesterase-Inhibitoren wird mehr Acetylcholin im synaptischen Spalt bereitgestellt, die Modulation der Glutamat-Transmittierung im Gehirn unterdrückt das glutamaterge Rauschen, so dass die eigentlich relevanten Signale besser identifizierbar sind.

Bei schwerer Demenz nicht absetzen

In einer neuen Studie [1] stand konzeptionell der Effekt des Absetzens einer Medikation mit Donepezil bei Fortschreiten der Erkrankung im Fokus. Denn die Zulassung der Acetylcholinesterase-Inhibitoren erstreckt sich lediglich auf die Behandlung der leichten bis moderaten Alzheimer-Demenz. Es sollten ursprünglich in diese Studie mehr Patienten eingeschlossen werden, wie Schulz berichtete, aber da das Zwischenergebnis bezüglich der primären Frage des Absetzens von Donepezil eindeutig zugunsten einer Fortführung der Medikation sprach, wurde die Studie von den Regulatoren frühzeitig abgebrochen. Ausgewertet wurden 295 Patienten mit einem MMSE-Test (Mini-Mental State Examination) von 5 bis 13, also einer bereits schweren Demenz. Sie nahmen vor Studienbeginn Donepezil in der Dosierung 10 mg/d ein. Die vier Studienarme, die über 52 Wochen geführt wurden, waren folgendermaßen definiert:

  • Fortführung der Donepezil-Einnahme (10 mg/d),

  • Stopp Donepezil; plus Placebo,

  • Stopp Donepezil; plus Memantin (20 mg/d),

  • Donepezil (10 mg/d) plus Memantin (20 mg/d).

Zielparameter war die Beendigung der Medikation seitens der Patienten/Angehörigen, weil sie keine Effekte der Medikation mehr verspürten.

Auf die Dosis achten!


Als einen sehr häufigen Fehler beim Einsatz von Medikamenten bei einer Alzheimer-Demenz bezeichnet Schulz eine zu geringe Dosierung. "Wir sehen immer wieder, dass bei Acetylcholinesterase-Inhibitoren die Eingangsdosis beibehalten wird." Dabei ist aber die angestrebte Dosierung in der Regel doppelt so hoch wie die in der Titrationsphase. Und damit wird ein großer Teil der Wirkung verschenkt. So bewirkt etwa bei Galantamin die Startdosis von 8 mg/Tag eine Verbesserung auf der Alzheimer‘s Disease Assessment Scale von 1,3 Punkten; die Erhaltungsdosis von 16 bis 24 mg/Tag aber von 3,1 Punkten.

Patienten blieben am längsten bei Kombination

Die bei weitem meisten Ausstiege hatte die Null-Medikations-Gruppe zu verzeichnen. Dem signifikant überlegen waren die beiden Monotherapie-Kollektive. Bei den Patienten, die Donepezil plus Memantin einnahmen, wurden am wenigstens Drop-outs verzeichnet. Dass in dieser Studie die kombinierte Therapie keine Signifikanz erlangte, war der geringen Fallzahl geschuldet. Damit war keine ausreichende statistische Power vorhanden. Schulz zieht daraus zwei Schlussfolgerungen: Die kontinuierliche Behandlung mit Acetylcholinesterase-Inhibitoren ist der Beendigung einer solchen Therapie auch im schweren Stadium der Alzheimer-Demenz vorzuziehen. Und "die Behandlung mit Acetylcholinesterase-Inhibitor plus Memantin zeigt die besten Effekte im schweren Stadium der Erkrankung."

Zu einem vergleichbaren Resultat kam eine Studie, welche die Zeit bis zur Pflegeheim-Einweisung als Zielparameter definierte [2]. Hierbei zeigten Patienten, die mit einem Acetylcholinesterase-Inhibitor behandelt wurden, eine signifikant längere Zeit bis zur Heimeinweisung als die Menschen ohne diese Medikation. Und Patienten mit Acetylcholinesterase-Inhibitor plus Memantin hatten ein um den Faktor 3,4 verringertes Risiko der Heimeinweisung verglichen mit der Monotherapie mit einem Acetylcholinesterase-Inhibitor.


Quelle

[1] Howard R, et al. Donepezil and memantine for moderate-to-severe Alzheimer‘s disease. N Engl J Med 2012; 366: 893 – 903.

[2] Lopez OL, et al. Long-term effects of the concomitant use of memantine with cholinesterase inhibition in Alzheimer disease. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2009; 80(6): 600 – 607.


Medizinjournalist Reimund Freye



DAZ 2013, Nr. 5, S. 30

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