Praxis

Kuhmilchproteinallergien

Wann ist die Diagnose gesichert, was wird erstattet?

Kuhmilchproteinallergien im Säuglingsalter führen immer wieder zu folgenden Fragen: Wann liegt eine gesicherte Diagnose vor? Welche Produkte sind bei diagnostizierter Kuhmilchproteinallergie verordnungsfähig? Inwiefern ändern sich die Therapieempfehlungen nach dem ersten Lebensjahr? Wie ist Säuglingsnahrung auf Sojaeiweißbasis zu bewerten?

Die wesentlichen Regelungen zur Erstattungsfähigkeit von enteraler Ernährung wurden in DAZ 2012; Nr 1, S. 46 – 48 beschrieben. Erstattungsfähig sind danach Spezialprodukte bei nachgewiesener Kuhmilchproteinallergie für Säuglinge und Kleinkinder. Fragen zu diesem Thema sollen hier genauer erläutert werden.

Vielfältige Manifestationen

In Art und Schweregrad äußert sich eine Kuhmilchproteinallergie (KMPA) sehr variabel. Unterschieden werden Sofortreaktionen innerhalb von zwei Stunden nach Aufnahme des Allergens und Spätreaktionen. Die frühen Reaktionen sind häufig IgE-vermittelt, die Spätreaktionen zeigen sich verzögert und teilweise erst Stunden oder Tage nach der Allergenaufnahme.

Manifestationen können an der Haut, den Schleimhäuten des Respirations- und Verdauungstraktes sowie systemisch auftreten.

Eliminationsdiät bei Verdacht

Es existiert kein diagnostischer Test, der einzeln durchgeführt eine sichere Diagnose ermöglicht. Der Verdacht auf eine KMPA ergibt sich meist durch eine entsprechende allergologische An amnese anhand eines Ernährungs- und Symptomprotokolls. Bei begründetem Verdacht und relevanten Symptomen sollte eine diagnostische Eliminationsdiät erfolgen, was im Säuglingsalter durch die Verabreichung therapeutischer Nahrung erreicht werden kann. Infrage kommen Produkte mit extensiv hydrolysiertem Eiweißanteil wie Alfaré®, Althéra® oder Milupa Aptamil Pregomin®.

Auf Basis freier Aminosäuren sind in Deutschland derzeit u. a. verfügbar Milupa Aptamil Pregomin AS® und Neocate®.

Ergänzend kann – im Falle einer Symptomverbesserung unter der Eliminationsdiät – der Nachweis von spezifischen IgE im Serum oder im Haut-Prick-Test erfolgen. Fällt der Test negativ aus, ist eine orale Provokation indiziert. Treten dabei entsprechende Symptome auf, kann die Diagnose KMPA gestellt werden.

Kuhmilchallergie/Milchzuckerunverträglichkeit


Bei einer Kuhmilcheiweißallergie liegt eine Allergie gegen die Eiweißbestandteile der Milch (Casein, Lactalbumin, Lactoglobulin) vor. Im Falle einer Milchzuckerunverträglichkeit ist ein Mangel des Lactose-abbauenden Enzyms Lactase die Ursache für die auftretenden Beschwerden. Hier liegt kein allergischer Mechanismus zugrunde.

Die Symptome beider Störungen sind ähnlich und werden daher oft verwechselt. Bei Säuglingen und Kleinkindern ist die Kuhmilchallergie allerdings wesentlich häufiger, die Lactoseintoleranz tritt in den meisten Fällen erst im Schulalter auf. In diesem Alter weisen bereits 90% der von KMPA betroffenen Kinder eine Toleranzentwicklung auf.

Von einer Milchzuckerunverträglichkeit sind in Deutschland etwa 15 bis 25% der Gesamtbevölkerung betroffen. Neben einem selbst durchführbaren Expositionstest kann der etwas aufwendigere Wasserstoffatemtest Hinweise auf eine vorliegende Lactoseintoleranz geben. Die Auswirkungen des angeborenen oder physiologischen Lactasemangels können durch Umstellung der Ernährung auf milchzuckerarme bzw. -freie Kost auf ein Minimum reduziert werden.

Allergieprävention keine Kassenleistung

Die Indikation für Therapienahrungen ist nachvollziehbar und gut begründet zu stellen. Dies verhindert, dass eine nicht indizierte oder zu lange durchgeführte Diät die Lebensqualität der Betroffenen beeinträchtigt und unnötig Kosten verursacht.

Generell streng zu trennen von der Therapie der gesicherten KMPA ist die primäre Allergieprävention durch die Wahl der Säuglingsnahrung. Die Ernährung mit hypoallergenen HA-Milchnahrungen wie Humana PRE-HA®, Humana HA 1® / HA ® / HA 3®, um einen Allergieausbruch möglicherweise zu verhindern oder zu verzögern, ist keine Leistung der Gesetzlichen Krankenversicherung.

Therapeutische Nahrung bei gesicherter KMPA

Bei jungen Säuglingen mit gesicherter KMPA sollte bis zum vollendeten sechsten Lebensmonat eine therapeutische Nahrung in Form eines Eiweißhydrolysats verabreicht werden. Bei diesen extensiv hydrolysierten Formula (ehF) sind die Milcheiweiße bereits stark aufgespalten, eventuell vorhandene Restallergene können dennoch in seltenen Fällen allergische Reaktionen provozieren. Dann sind Aminosäuren-Formelnahrungen eine weitere Therapieoption.

Cave Soja-basierte Nahrung

Grundsätzlich ist auch eine Ernährung mit Produkten auf Sojaeiweißbasis möglich, da die jeweiligen Proteine aus allergologischer Sicht nicht verwandt sind. Aus verschiedenen Gründen ist diese Therapie jedoch nicht unumstritten. Der hohe Phytatgehalt im Soja vermindert durch seine komplexbildende Eigenschaft die Resorption von Mineralien und Spurenelementen, die östrogenartig wirksamen Isoflavone (Phytoöstrogene) finden sich bei Säuglingen in vergleichsweise hoher Konzentration im Blutserum wieder. Das Risiko einer leicht erhöhten Neusensibilisierung gegen das Sojaeiweiß sollte ebenfalls bei der Auswahl der entsprechenden Therapienahrung berücksichtigt werden.

Notwendigkeit überprüfen

Normalerweise wird nach sechs- bis zwölfmonatiger therapeutischer Diät eine Reprovokation mit Kuhmilcheiweiß durchgeführt, um eine unnötige Fortführung der Diät zu vermeiden.

Bei Kindern mit einer über das 1. Lebensjahr hinaus bestehenden KMPA erfolgt in der Regel eine Umstellung der Ernährung unter Verzicht auf das auslösende Allergen. Die altersgerechte Versorgung mit Nährstoffen (insbesondere Calcium) sollte dann anderweitig erreicht werden. In der Anfangsphase kann eine Mitbetreuung durch pädiatrisch ausgebildete Ernährungsfachkräfte ratsam sein, auch eine zeitweise Calciumsupplementierung ist möglich.

Ob die Kostenübernahme für Spezialnahrungen durch die GKV auch nach Vollendung des 1. Lebensjahres möglich ist, muss im Einzelfall entschieden werden.

Beruhigend ist die gute Prognose der Kuhmilchproteinallergie im Säuglings- und Kleinkindalter: Etwa 75% der betroffenen Kinder weisen mit zwei Jahren eine Toleranzentwicklung auf.

Antwort kurz gefasst


  • Bei Verdacht auf eine Kuhmilchproteinallergie können Eliminationsdiäten zur Diagnosesicherung durch den Nachweis von spezifischem IgE im Serum oder Prick-Tests ergänzt werden.

  • Verordnungsfähig sind Produkte mit extensiv hydrolysiertem Proteinanteil wie beispielsweise Alfaré®, Althéra® und Milupa Aptamil Pregomin® sowie die auf freien Aminosäuren basierenden Nahrungen Milupa Aptamil Pregomin AS® und Neocate®.

  • Nach sechs bis zwölf Monaten sollte eine Überprüfung der Diagnose erfolgen, bei positiver Reprovokation wird nach Vollendung des 1. Lebensjahres normalerweise auf eine Ernährung mit weitgehendem Verzicht auf Milch und Milchprodukte umgestellt. Dabei muss insbesondere auf eine altersgerechte Calciumversorgung geachtet werden.

  • Säuglingsnahrungen auf Sojabasis sind umstritten, nicht zuletzt wegen ihres hohen Gehalts an östrogenartig wirksamen Isoflavonen.

Literatur

Deutsche Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin, Positionspapier Vorgehen bei Säuglingen mit Verdacht auf Kuhmilchproteinallergie www.dgkj.de/uploads/media/2009_VerdachtKuhmilchproteinallergie_01.pdf

Deutscher Allergie- und Asthmabund: www.daab.de/ernaehrung/kuhmilch-allergie/

Leitlinie der Deutschen Gesellschaft für Allergologie und klinische Immunologie (DGAKI) Allergieprävention www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/061-016_S3_Allergiepraevention_03-2009_03-2014.pdf

Stellungnahme des Bundesinstituts für Risikobewertung (2007): Säuglingsnahrung aus Sojaeiweiß ist kein Ersatz für Kuhmilchprodukte

Gesundheitsinformation des IQWiG, www.gesundheitsinformation.de/laktoseintoleranz.775.56.de.html www.gesundheitsinformation.de/kleinkinder-mit-hohem-allergierisiko-kann-soja-babynahrung-vorbeugen.38.de.html

Homepages der Anbieter: www.fresenius-kabi.com, www.nutricia.de, www.nestlenutrition.com, www.shs-heilbronn.de, www.neocate.de


Autorinnen

Anna Hinrichs, Stanislava Dicheva, Insa Heyde, Heike Peters, Apothekerinnen und Mitarbeiterinnen in der Arbeitsgruppe "Arzneimittelanwendungsforschung", Zentrum für Sozialpolitik, Universität Bremen, Mary-Sommerville-Straße 5, 28359 Bremen



DAZ 2012, Nr. 2, S. 48

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