Arzneimittel und Therapie

Neue Fixkombination aus Aliskiren und HCT zugelassen

Seit dem 5. Februar 2009 ist in Deutschland eine neue Fixkombination aus Aliskiren und Hydrochlorothiazid (Rasilez HCT®) zur Blutdrucksenkung erhältlich. Der direkte Renininhibitor Aliskiren zeichnet sich schon in der Monotherapie durch eine Senkung der Plasma-Renin-Aktivität (PRA) aus. Aber auch in Kombination mit Hydrochlorothiazid überkompensiert Aliskiren den von dem Diuretikum induzierten PRA-Anstieg, was mit einem erhöhten Organschutzpotenzial zu korrelieren scheint.
Das Renin-Angiotensin-Aldosteron-System (RAAS) und die Möglichkeiten zur pharmakotherapeutischen Intervention. [Quelle: Steinhilber, D.; Schubert-Zsilavecz, M.; Roth, H.: Medizinische Chemie. Targets und Arzneistoffe. Deutscher Apotheker Verlag (2005)]

Schätzungsweise jeder vierte Erwachsene leidet weltweit an Bluthochdruck. Ein Großteil der Patienten benötigt mehrere Medikamente, um Blutdruckzielwerte zu erreichen. Obwohl eine Vielzahl an blutdrucksenkenden Mitteln und komplexe Therapieregime Verwendung finden, erreichen beinahe 65% der Hypertoniker in Deutschland nicht den Zielblutdruckwert. Dies gilt insbesondere für ältere Menschen. Eine Blutdruckregulation des systolischen Wertes unter 140 mmHg ist bei ihnen häufig nur sehr schwer zu erzielen.

Erster direkter Renininhibitor

Das Renin-Angiotensin-System (RAS) spielt eine Schlüsselrolle bei der Regulation des physiologischen Blutdrucks, indem es über den Salz- und Wasserhaushalt das extrazelluläre Flüssigkeitsvolumen steuert. Ein überaktives Renin-Angiotensin-System führt zu einem erhöhten Blutdruck. Um den Blutdruck zu senken, kann medikamentös auf verschiedenen Ebenen in das Renin-Angiotensin-System eingegriffen werden. Etablierte blutdrucksenkende Mittel wie ACE-Hemmer oder Angiotensin-II-Rezeptorblocker hemmen die Bildung von Angiotensin II bzw. verhindern dessen Bindung am AT1 -Rezeptor und somit auch dessen vasokonstriktive Wirkung (siehe Abbildung). Ein neuer Therapieansatz ist die Senkung des Bluthochdrucks mit dem ersten direkten Renininhibitor Aliskiren (Rasilez®), welcher als einziges Antihypertensivum selektiv am Ursprung des Reninsystems ansetzt. Aliskiren wirkt auf das Renin-Angiotensin-System, indem es an das aktive Zentrum des Enzyms Renin bindet und so die Umwandlung von Angiotensinogen zu Angiotensin I hemmt und somit die Aktivität des RAS senkt.

Senkung der Plasma-Renin-Aktivität

Wie viele physiologische Systeme ist auch das Renin-Angiotensin-System ein Regelkreis, welcher über eine Gegenregulation verfügt. Die Sekretion von Renin in den Nieren wird über das Zusammenspiel von Angiotensin II und AT1 -Rezeptor mit einem negativen Rückkopplungsmechanismus gesteuert. Alle blutdrucksenkenden Substanzen, die im RAS wirken, beeinflussen diese negative Feedbackschleife, was zu einem Anstieg der Plasma-Renin-Konzentration führt. Direkte Renininhibitoren wie Aliskiren sind aber als einzige Blutdrucksenker in der Lage, die Wirkung der erhöhten Plasma-Renin-Konzentration zu kompensieren, indem Aliskiren die Plasma-Renin-Aktivität (PRA) senkt. Es ist davon auszugehen, dass eine Verringerung der Plasma-Renin-Aktivität eng mit einem erhöhten Organschutzpotenzial korreliert. Im Gegensatz zu dem direkten Renininhibitor führen herkömmlich zur Blutdrucksenkung verwendete ACE-Hemmer und Angiotensin-II-Antagonisten zu einer starken Erhöhung der Plasma-Renin-Aktivität.

Plasma-Renin-Aktivität

Die Plasma-Renin-Aktivität (PRA) ist ein Maß für die Aktivität des Reninsystems und gibt die Kapazität (Enzymaktivität) des zirkulierenden Renins zur Bildung von Angiotensin I an. Ein überaktiviertes RAS führt über lange Jahre zur Bildung hoher Konzentrationen an unterschiedlichen Angiotensin-Peptiden, wobei Angiotensin II in hohen Dosen als organschädigend charakterisiert ist. Erhöhte PRA-Werte sind somit ein unabhängiger Risikofaktor für ein erhöhtes kardiovaskuläres Risiko bei hypertensiven und normotensiven Patienten und mit der Inzidenz von Myokardinfarkten assoziiert sowie ein unabhängiger Risikofaktor für die Niereninsuffizienz.

Erste Fixkombination mit Aliskiren zugelassen

Seit dem 16. Januar 2009 ist europaweit Aliskiren als Fixkombination mit Hydrochlorothiazid (HCT) zugelassen. Da viele Patienten zwei oder mehr Medikamente zur Einstellung der Blutdruckzielwerte benötigen, trägt die Kombination verschiedener blutdrucksenkender Wirkstoffe in einer Tablette zur Compliance und somit auch zu einer verbesserten antihypertensiven Therapie bei. Ein Nebenwirkungsprofil auf Placeboniveau und die nur einmal tägliche Einnahme erleichtern ebenfalls die Therapietreue. Grundsätzlich ist das neue Kombinationspräparat bei Patienten indiziert, deren Blutdruck durch die jeweilige Monotherapie nicht ausreichend kontrolliert ist. Es ist ebenfalls als Ersatztherapie für die Patienten gedacht, die bereits Aliskiren und Hydrochlorothiazid als separate Tabletten in der gleichen Dosierungsstärke erhalten.

Die Kombination ist insbesondere für ältere Hypertoniker, bei denen es häufig schwierig ist, die Zielblutdruckwerte zu erzielen, und für Patienten mit Herzinsuffizienz geeignet, da das Präparat eine starke und nebenwirkungsarme Blutdrucksenkung bewirkt. Eine Dosisanpassung ist weder bei älteren Patienten noch bei solchen mit leichter bis mittelschwerer Nieren- und Leberinsuffizienz notwendig. Es steht in vier Dosierungen (Aliskiren/ Hydrochlorothiazid) zur Verfügung: 150/12,5 mg, 150/25 mg, 300/12,5 mg und 300/25 mg.

Überkompensation des PRA-Anstiegs

Diuretika führen zu einem starken kompensatorischen Anstieg der Plasma-Renin-Aktivität. Dieser Effekt wird bei Kombination von Hydrochlorothiazid mit Calciumkanalblockern, ACE-Hemmern oder Sartanen (Angiotensin-Rezeptorblocker) sogar noch verstärkt. Aliskiren hingegen führt auch in der Kombination mit Hydrochlorothiazid zu einer starken Senkung der Plasma-Renin-Aktivität. Aliskiren überkompensiert auch in Kombination mit anderen blutdrucksenkenden Mitteln wie ACE-Hemmern, Angiotensin-Rezeptorblockern den typischen Anstieg der Plasma-Renin-Aktivität. Die neue Kombinationstherapie aus Aliskiren und Hydrochlorothiazid ist bislang die einzige zugelassene Kombination, die zu einer Senkung der Plasma-ReninAktivität führt.

Dosisabhängige Blutdrucksenkung

Besonders ältere Patienten profitieren bei der Bluthochdrucktherapie von der Verordnung eines Diuretikums, wobei der Kombinationspartner Hydrochlorothiazid zu den am häufigsten verordneten Diuretika zählt. HCT wirkt in erster Linie auf den distalen Nierentubulus. Der Wirkstoff erhöht die Ausscheidung von Natrium- und Chloridionen. Die damit verbundene Erhöhung der Wasserausscheidung führt zu einer initialen Blutdrucksenkung. Eine Kombinationstherapie aus Aliskiren und Hydrochlorothiazid führt zu einer stärkeren Blutdrucksenkung als in der jeweiligen Monotherapie erzielt werden kann. Dabei ist eine starke additive dosisabhängige Blutdrucksenkung zu verzeichnen, das heißt mit einer höheren Aliskiren- bzw. Hydrochlorothiazid-Dosis ist auch eine stärkere systolische und diastolische Blutdrucksenkung möglich.

Die Ageless-Studie

Mit Aliskiren als Kombinationspartner konnte zudem eine stärkere Blutdrucksenkung als mit anderen HCT-Kombinationen erreicht werden. So hat beispielsweise die Studie Ageless an 901 Patienten ≥ 65 Jahren mit unkomplizierter systolischer Hypertonie gezeigt, dass Aliskiren sowohl allein als auch in Kombination mit Hydrochlorothiazid in seiner additiv blutdrucksenkenden Wirkung dem ACE-Hemmer Ramipril (auch allein und als Kombination mit HCT) deutlich überlegen ist. Der Anteil der Patienten, die unter Behandlung mit der aliskirenbasierten Therapie ihre Blutdruckzielwerte erreichten, war in der Ageless-Studie signifikant größer als bei dem Therapieregime mit dem ACE-Hemmer. Die Ageless-Studie ist Teil des Studienprogramms Aspire-Higher, das größte laufende kardio-renale klinische Studienprogramm, welches insgesamt mehr als 35.000 Patienten weltweit einschließt. Es untersucht den Einfluss von Aliskiren auf die Mortalität und Morbidität sowie den möglichen Schutz von Herz und Nieren.

Quelle

Prof. Dr. Peter Baumgart, Münster; Prof. Dr. Andreas Schuchert, Neumünster: "Neue Fixkombination Rasilez HCT® – einzigartig, überlegen, stark und ausdauernd", Hamburg, 5. Februar 2009, veranstaltet von der Novartis Pharma GmbH, Nürnberg.


Apothekerin Gode Meyer-Chlond

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