Arzneimittel und Therapie

Onychomykosen: In vielen Fällen hilft die topische Behandlung

Nagelpilz ist nicht nur ein kosmetisches Problem, sondern eine Erkrankung, die therapiert werden muss. Effektive Therapien stehen zur Verfügung. Als Basistherapie der Onychomykose ist die topische Therapie anzusehen, heute angeführt durch die Behandlung mit antimykotischen Nagellacken.

Die Häufigkeit von Nagelpilzerkrankungen hat in Deutschland in den letzten Jahren enorm zugenommen. Im Mittel sind 12,4% der 18- bis 65-Jährigen von einer Onychomykose betroffen. Bei den über 65-Jährigen liegt die Prävalenzrate sogar bei knapp 45% - wie aus der "Foot-Check-Studie" von 1998 hervorgeht. Die Studie zeigt auch, dass das Risiko, an einer Onychomykose zu erkranken, bei Männern höher ist als bei Frauen. Zu den Risikogruppen, die besonders anfällig für Nagelpilzerkrankungen sind, gehören ältere Menschen, Diabetiker und Sportler. Ein Risikofaktor für die Entstehung einer Onychomykose kann auch in einer familiären Disposition liegen.

Zu den Ursachen für die Zunahme von Nagelpilzerkrankungen gehören demographische Faktoren. Die Lebenserwartung der Menschen steigt kontinuierlich an, im Alter ist das Risiko, an einer Nagelpilzerkrankung zu erkranken, höher (Durchblutungsstörungen, langsameres Nagelwachstum). Daneben liegen Ursachen im Jugend- und Fitnesskult; das Tragen von Turnschuhen und die Entstehung von Schweißfüßen begünstigen die Entstehung von Onychomykosen.

Onychomykosen sind therapiepflichtig

Wer an Nagelpilzbefall leidet, sollte diese Erkrankung ernst nehmen. Denn Nagelmykosen können auch zu physischen Schmerzen führen: aufgrund hyperkeratotischer Wucherungen sind beispielsweise orthopädische Probleme möglich. Sind die Fingernägel befallen, kann das Greifen eingeschränkt sein. Hinzu kommt, dass sich ein Nagelpilz auch auf von den Nägeln entferntere Hautgebiete ausbreiten kann. Scheinbar unerklärliche Hautveränderungen sind oft nichts anderes als nagelpilzbedingte Autoimmunphänomene (Mykide).

Da die Onychomykose eine Infektionskrankheit ist, kann sie sich epidemisch ausbreiten. Große Ansteckungsgefahr besteht beispielsweise im Schwimmbad und in der Sauna. Außerdem besitzen Nagelpilzerkrankungen eine hohe Reinfektionsrate. Und: Nagelpilzerkrankungen stellen für die Betroffenen meist eine hohe psychische Belastung dar. Die Patienten meiden Situationen, in denen ihre "unappetitlich" aussehenden Nägel sichtbar werden. So besteht auch eine große Hemmschwelle, diese Nägel dem Arzt zu zeigen. Erst wenn der Leidensdruck groß genug ist, wird der Arzt aufgesucht.

Keine Luxusbehandlung

Einen Grund dafür, dass Onychomykosen in den letzten Jahren stark zugenommen haben, sehen Ärzte selbstkritisch auch darin, dass aufgrund von Budgetdruck diese Erkrankungen nicht ausreichend behandelt wurden. Heute weisen Ärzte deutlich darauf hin, dass Onychomykosen keinesfalls als kosmetisches Problem verharmlosend abgetan werden dürfen. Eine Behandlung stellt keine Luxusbehandlung dar, sondern eindeutig die Therapie einer Krankheit. Die Aufklärung des Patienten durch den Arzt, aber auch durch den Apotheker spielt eine bedeutende Rolle, vor allem im Hinblick auf das rechtzeitige Einsetzen einer Therapie. Denn gerade im Frühstadium lässt sich ein Nagelpilz besonders gut und nebenwirkungsarm behandeln, eine topische Therapie ist in den meisten Fällen ausreichend.

Topisch und/oder systemisch?

Verursacher der Onychomykosen ist in etwa 80% der Fälle der Pilz Trichophyton rubrum, nur für etwa 10 bis 15% der Onychomykosen sind Hefen verantwortlich, und mit 2 bis 4% stellen Schimmelpilze als Verursacher eine Seltenheit dar.

Zur Behandlung stehen wirksame Breitbandantimykotika zur Verfügung. Hauptangriffspunkte dieser Antimykotika sind die Zytoplasmamembran, die DNA-Synthese, die Enzymregulation und die Atmungskette. Der häufigste Wirkungsmechanismus ist der Eingriff in die Ergosterolbiosynthese auf unterschiedlichem Syntheseniveau. Der topisch eingesetzte Wirkstoff Amorolfin blockiert beispielsweise zwei Enzyme, die systemischen Antimykotika Terbinafin und Itraconazol blockieren je ein Enzym in der Ergosterolbiosynthese.

Die Basistherapie stellt heute die topische Monotherapie mit antimykotikahaltigen Lacken dar. Die Heilungsraten liegen, wenn die Nagelmatrix noch nicht befallen ist, zwischen 48 und 58%. Bei Befall der Matrix sollte zusätzlich eine systemische Therapie in Erwägung gezogen werden. Bei einer solchen Kombinationstherapie wird als Basistherapie die topische Behandlung, z.B. mit Amorolfin-Lack, bis zur vollständigen Abheilung durchgeführt. Zusätzlich wird zu Beginn der Therapie zeitlich begrenzt ein systemisches Antimykotikum gegeben.

Die Heilungsrate kann, wie eine Studie gezeigt hat, fast verdoppelt werden, wenn zur systemischen Therapie zusätzlich die topische Therapie eingesetzt wird. Gezeigt wurde dies anhand der systemischen Gabe von Terbinafin in Kombination mit topisch appliziertem Amorolfin.

Eine weitere Studie zur Kombinationstherapie bei der Onychomykose mit Matrixbefall zeigte eine Überlegenheit der Kombination von Amorolfin-Nagellack mit Terbinafin gegenüber der Kombination von Amorolfin mit Itraconazol auf.

Daraus lässt sich ableiten, dass die topische Monotherapie der Onychomykose ohne Matrix- und/oder Lateralbefall als Therapie der Wahl gilt. Sind Matrix- und/oder Nagelseiten befallen, ist eine Kombinationstherapie aus topischem Amorolfin-Lack und systemischem Antimykotikum von Vorteil.

Kastentext: Definition

Die Onychomykose ist eine chronische, langsam die Nagelplatte zerstörende Infektion der Finger- und/oder Zehennägel durch humanpathogene Pilze unterschiedlicher Art. Häufig wird die Onychomykose von Dermatophyten, insbesondere von Trichophyton rubrum, hervorgerufen. Die Zehennägel sind häufiger als die Fingernägel betroffen.

Kastentext: Therapie der Onychomykose

  • Basistherapie der Onychomykose ist die topische Therapie mit antimykotischem Nagellack.
  • Nicht mehr indiziert ist die chirurgische Nagelextraktion, da sie schmerzhaft ist und meist zur Arbeitsunfähigkeit für einige Tage führt.
  • Eine systemische Therapie wird notwendig, wenn die Nagelmatrix befallen ist. Hier stehen zur Verfügung z.B. Griseofulvin, Itraconazol oder Terbinafin.
  • Eine Kombinationstherapie mit einem antimykotisch wirkenden Nagellack und einem systemisch wirkenden Antimykotikum führte zu einer erhöhten Heilungsrate, einer verkürzten systemischen Therapie, einer reduzierten systemischen Belastung und einer Kostenersparnis.
  • In seltenen Fällen ist eine atraumatische Nagelentfernung mit "Nagelaufweichsalben" angezeigt.

Kastentext: Nagelpilz - was kann man vorbeugend tun?

  • Nach dem Baden und Duschen die Zehenzwischenräume gut abtrocknen und/oder fönen. Da Pilze sich in feuchtem Milieu gut aufhalten, ist es wichtig, für trockene Füße zu sorgen.
  • Ein eigenes Handtuch für jedes Familienmitglied, um sich vor Ansteckung zu schützen.
  • Bevorzugt sollten Baumwollstrümpfe getragen werden, die täglich zu wechseln sind. Nach Möglichkeit Schuhe aus Ledermaterial bevorzugen, ständiges Tragen von Turnschuhen meiden.
  • Füße und Badeschuhe sollten nach dem Sauna- und Schwimmbadbesuch desinfiziert werden.
  • Sinnvoll ist es auch, die Wäsche wenn möglich mit 90 Grad oder Spezialwaschmitteln zu waschen, um die Pilzkeime abzutöten.

Quelle: Nach Vorträgen von Prof. Dr. Hans-Jürgen Tietz, Berlin; Dr. Dirk Windemuth, Dresden; Dr. Oliver Mainusch, Wuppertal; Ingo Hansen, Berlin auf einem wissenschaftlichen Workshop der Galderma Laboratorium GmbH, Freiburg, zum Stellenwert der topischen Therapie mit dem Wirkstoff Amorolfin in der Behandlung von Onychomykosen (Loceryl-Nagellack).

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