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Arzneimittel und Therapie

Individueller Schutz

Impfempfehlungen für Risikogruppen

Zur Minimierung impfpräventabler Erkrankungen liegen in Deutschland die Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) vor. Diese umfassen Grund- und Auffrischimpfungen und gehen dabei auch auf bestimmte Personengruppen wie Kinder, Schwangere und Senioren ein. Darüber hinaus gibt es spezielle Risikogruppen, für die individuelle Impfungen empfohlen werden. Dazu gehören unter anderem chronisch Kranke, immunsupprimierte Patienten, Angehörige spezieller Berufsgruppen sowie Menschen mit einem hohen Erkrankungsrisiko aufgrund ihres Migrationshintergrunds. | Von Petra Jungmayr

Zu einer Risikogruppe, für die – neben Standard- und Auffrischimpfungen – bestimmte Indikationsimpfungen empfohlen werden, gehören Patienten mit chronischen Erkrankungen wie etwa Asthma, COPD, Lungenemphysem, Herz- Kreislauf-Insuffizienz, Leberleiden, Nierenkrankheiten, Diabetes oder bestimmten chronischen neurologischen Leiden. Die Betroffenen weisen aufgrund ihrer Erkrankung ein erhöhtes Risiko für einige impfpräventable Erkrankungen auf. Die STIKO empfiehlt für diese Patienten bestimmte Indikationsimpfungen. Darunter fallen etwa

  • die Pneumokokken-Impfung:Betroffene ab dem Alter von 16 Jahren erhalten eine Impfung mit einem 23-valenten Pneumokokken-Polysaccharid-Impfstoff (PPSV23). Personen im Alter von zwei bis 15 Jahren erhalten eine sequenzielle Impfung mit dem Konjugatimpfstoff PCV13 gefolgt von PPSV23 nach sechs bis zwölf Monaten. Aufgrund der begrenzten Dauer des Impfschutzes soll die Impfung mit PPSV23 mit einem Mindestabstand von sechs Jahren wiederholt werden.
  • Influenza-Impfung: Empfohlen wird eine jährliche Impfung im Herbst mit einem quadrivalenten Impfstoff mit aktueller, von der WHO empfohlener Antigenkombination. Kinder und Jugendliche im Alter von zwei bis 17 Jahren können alternativ mit einem attenuierten Influenza-Lebendimpfstoff (LAIV) geimpft werden, sofern keine Kontraindikation besteht. Bei Hindernissen für eine Injektion (z. B. Spritzenphobie, Gerinnungsstörungen) sollte präferenziell LAIV verwendet werden.
  • Hepatitis-B-Impfung: Diese wird für Dialysepatienten nach individueller Risikobeurteilung empfohlen; eine routinemäßige serologische Testung zum Ausschluss einer vorbestehenden Hepatitis-B-Infektion vor einer Impfung gegen Hepatitis B ist dabei nicht notwendig.
  • Hepatitis-A-Impfung: Patienten mit Lebererkrankungen und Patienten mit Hämophilie sollten gegen Hepatitis A geimpft werden; Grundimmunisierung und Auffrischimpfung erfolgen nach Angaben der Fachinformation.

Impfen bei Immundefizienz

Fragen zu Impfungen immunsupprimierter Patienten werden in Zukunft immer häufiger gestellt werden, unter anderem, da zunehmend immunmodulatorische Therapeu­tika eingesetzt werden und sich mit der Immunonkologie neue Aspekte zur Tumorbehandlung ergeben. Hinzu kommen Fortschritte bei der Diagnostik und Therapie angeborener (Syn. primärer) Immundefekte. Es leuchtet ein, dass für die aus unterschiedlichen Gründen immundefizienten Patienten keine einheitlichen Impfempfehlungen ausgesprochen werden können, wohl aber gelten einige allge­meine Aussagen:

  • Die Verwendung von Totimpfstoffen ist grundsätzlich immer möglich und sollte gemäß den aktuellen STIKO-Empfehlungen erfolgen. Da die immunologische Erkrankung den Impferfolg beeinflussen kann, sollte dieser über eine Titerbestimmung kontrolliert werden.
  • Die Sicherheit von Lebendimpfstoffen variiert in Abhängigkeit vom jeweiligen Immundefekt. Bei einigen Formen von Immunfunktionsstörungen können in bestimmten Situationen Lebendimpfstoffe eingesetzt werden.

Patienten mit Immundefizienz bzw. Immunsuppression sollten grundsätzlich einen möglichst umfassenden Impfschutz erhalten. Je nach Art und Schwere der Grundkrankheit und der daraus resultierenden Immunschwäche sind bestimmte Impfungen explizit indiziert, während der Einsatz von Lebendimpfstoffen teilweise kontraindiziert ist. In den einzelnen Schwerpunktpapieren (s. Kasten „Expertengremium zum Impfen“) wird detailliert auf die praktische Umsetzung von Impfungen bei verschiedenen immunologischen Erkrankungen eingegangen. Neben der Impfung der Patienten spielt der Impfschutz von Haushaltskontakten entsprechend der STIKO-Empfehlungen sowie von anderen Personen aus dem direkten Umfeld des Patienten (z. B. in Gesundheitsdienst, Kita oder Schule) eine zentrale Rolle, um Infektionen vorzubeugen. Bei nicht vermeidbaren Reisen in Endemie­gebiete, die eine Pflichtimpfung voraus­setzen (z. B. Gelbfieber), muss im Einzelfall entschieden werden, ob die notwendigen Impfungen erfolgen können. Hinweise zu Impfempfehlungen bei einigen primären Immundefekten finden sich im Schwerpunktpapier 2).

Expertengremium zum Impfen bei ­Immundefizienz

Auf Initiative der STIKO hin wurden von einer Expertengruppe Anwendungshinweise zum Impfen bei Immundefizienz erarbeitet, die als Hilfestellung für Impfentscheidungen herangezogen werden können. Die Informationen bestehen aus einem Grundlagenpapier und drei Schwerpunktpapieren. Das Grundlagenpapier (Papier 1) und Papier 2 (Impfen bei primären Immundefekterkrankungen und HIV-Infektion) sind bereits im Bundesgesundheitsblatt erschienen. Die noch folgenden Veröffentlichungen befassen sich mit Impfen bei hämatologischen und onkologischen Erkrankungen, Stammzelltransplantation, solider Organtransplantation und Asplenie (Papier 3) sowie mit Impfen bei Autoimmunerkrankungen und unter immunmodulatorischer Therapie (Papier 4). Diese Papiere werden in den kommenden Monaten im Bundesgesundheitsblatt publiziert und auf den Internetseiten des Robert Koch-Instituts und der beteiligten Fachgesellschaften zugänglich sein.

Impfungen bei HIV-Infektionen

Eine unbehandelte HIV-Infektion führt aufgrund der HI-Virusvermehrung zu einer kontinuierlich fortschreitenden Depletion und Dysfunktion infizierter CD4+-T-Lymphozyten sowie zu einer zunehmenden Beeinträchtigung des zellulären und humoralen Immunsystems. Selbst bei erfolgter Grundimmunisierung werden die erregerspezifische Immunität sowie die generelle Infektionsabwehr mit fortschreitender Immundefizienz abnehmen. Eine antiretrovirale Therapie führt zu einer signifikanten Reduktion der HI-Virusreplikation und damit zu einem Anstieg der CD4+-T-Lymphozyten. Die Folge ist eine Stabilisierung des Immunsystems. Die Impferfolge hängen bei einer HIV-bedingten Immundefizienz von der Anzahl an CD4+-T-Lymphozyten im Blut ab. Bei HIV-positiven Personen sind die Impfantworten oft schwächer und halten weniger lange an als bei nicht mit HIV infizierten Menschen. Es ist sinnvoll, möglichst rasch nach einer antiretroviralen Therapie zu impfen, um eine optimale Immunantwort zu erzielen. Der Impferfolg kann mithilfe einer Antikörperbestimmung eingeschätzt werden. Was bei den einzelnen Impfungen bei betroffenen Kindern und Erwachsenen zu beachten ist und wie der Impferfolg überprüft werden kann, wird dezidiert im Schwerpunktpapier 2 aufgeführt. Es lassen sich wiederum einige allgemeine Aussagen treffen:

  • Totimpfstoffe können bei HIV-infizierten Personen generell in allen Stadien der HIV-Infektion sicher eingesetzt werden, auch bei einer schweren Immundefizienz. Der Impfstatus sollte entsprechend den Empfehlungen der STIKO vervollständigt werden. Da mit einer eingeschränkten Immunantwort zu rechnen ist, sollte eine Kontrolle der Immunantwort und im Bedarfsfall eine Wiederholung der Impfung (z. B. Hepatitis-B-Impfung aufgrund einer erhöhten Rate an Non-Respondern) erfolgen.
  • Lebendimpfstoffe sind bei HIV-infizierten Personen mit schwerer Immunsuppression kontraindiziert. Die Impfung sollte verschoben werden, bis die CD4+-T-Lympho­zyten-Zellzahl durch eine antivirale Therapie angestiegen ist.

Impfungen bei Asplenie

Patienten mit fehlender Milz – dies kann etwa bei Leukämien und Lymphomen oder Tumoren des Bauchraums der Fall sein – weisen ein erhöhtes Risiko für schwere Krankheitsverläufe bei Infektionen mit bekapselten Bakterien auf. Sie sollten daher gegen Pneumokokken, Haemophilus influenzae Typ b und Meningokokken geimpft werden. Zusätzlich wird die jährliche Grippeimpfung empfohlen, da durch eine Influenza-Infektion das Risiko von bakteriellen Sekundärinfektionen, insbesondere mit Pneumokokken, erhöht ist. Bei einem planbaren Eingriff sollte bis spätestens zwei Wochen (ist dies nicht möglich bis zu drei Tage vor der Operation) vor der Entfernung der Milz geimpft werden. Falls erst nach Milzentfernung geimpft werden kann, können die Impfungen erfolgen, sobald der Patient in einem stabilen Allgemeinzustand ist. Für bestimmte Situationen (z. B. bei einer aktuell durchgeführten Chemotherapie, nach Rituximab-Behandlung oder im Fall einer hoch dosierten Therapie mit Corticosteroiden) liegen gesonderte Empfehlungen vor.

Impfungen und Gesundheitsversorgung bei Asylsuchenden

Viele Asylsuchende stammen aus Ländern mit eingeschränktem Zugang zu einer medizinischen Versorgung und mangelnden Impfmöglichkeiten. Da die Betroffenen in Erstaufnahmeeinrichtungen meist eng zusammen leben, besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionskrankheiten, das teilweise durch eine frühzeitige Impfung verringert werden kann. Das Robert Koch-Institut hat in Abstimmung mit der STIKO ein „Konzept zur Umsetzung frühzeitiger Impfungen bei Asylsuchenden nach Ankunft in Deutschland“ veröffentlicht. Dieses beinhaltet Empfehlungen über Auffrischimpfungen bei Personen mit Grundimmunisierung und ein altersabhängiges Mindest-Impfangebot für Ungeimpfte oder Flüchtlinge mit ungeklärtem Impfstatus. Dabei gelten folgende Grundsätze: In Deutschland lebende Migranten und Asylsuchende sollen entsprechend den STIKO-Empfehlungen altersgerecht geimpft sein. Vorliegende Impfdokumente sollten berücksichtigt werden, um den individuellen Impfstatus zu überprüfen und fehlende Impfungen nachzuholen. Kann der Impfstatus aufgrund fehlender Dokumente nicht überprüft werden, gelten Impfungen, die nicht dokumentiert sind, als nicht gegeben und die Impfungen sollen dann den STIKO-Empfehlungen entsprechend nachgeholt werden. Tabelle 1 gibt einen Überblick zu den Impfungen für Asyl­suchende.

Tab. 1: Impfangebot für nicht geimpfte Asylsuchende und Asylsuchende mit unklarem Impfstatus am ersten Impf­termin (frühzeitig nach ihrer Ankunft). [Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut – 2018/2019. Epidemiologisches Bulletin 2018;34:335-378].
Alter zum Zeitpunkt der ersten Impfung
Erster Impftermin
Diese Impfstoffe können zeitgleich verabreicht werden.
zwei bis einschließlich acht Monate
DTaP-IPV-Hib-HBV1
neun Monate bis einschließlich vier Jahre
DTaP-IPV-Hib-HBV1 MMR-V2
fünf Jahre bis einschließlich 17 Jahre
Tdap-IPV; MMR-V
Erwachsene, die nach 1970 geboren sind
Tdap-IPV3; MMR4
Erwachsene, die vor 1970 geboren sind
Tdap-IPV3
zusätzliche Indikationsimpfung für:
  • Schwangere ab dem zweiten Trimenon
  • über 60-Jährige
  • Kinder und Erwachsene mit chronischen Erkrankungen5
Influenza (zusätzlich zu obigen Impfungen)

1 Es kann auch ein Fünffach-Impfstoff verwendet werden; Altersangaben der Zulassung beachten.

2 Bei Kindern unter fünf Jahren kann erwogen werden, statt des MMR-V-Kombinationsimpfstoffs zum 1. Impftermin MMR- und Varizellen-Impfstoff getrennt zu verabreichen.

3 Schwangerschaften stellen keine Kontraindikation dar.

4 nicht in der Schwangerschaft

5 bei unklarer Anamnese großzügige Indikationsstellungen zur Impfung

DTaP-IPV-Hib-HBV: Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Poliomyelitis, Haemophilus influenzae b, Hepatitis B

MMR-V: Masern, Mumps, Röteln, Varizellen

Tdap-IPV: Tetanus, Diphtherie, Pertussis, Poliomyelitis

Die Kostenübernahme für öffentlich empfohlene Schutzimpfungen ist bei Asylsuchenden durch das Asylbewerberleistungsgesetz (AsylbLG § 4 [3]) geregelt. Bei allen anderen Migranten werden Impfungen in der Regel von der jeweiligen Krankenversicherung übernommen.

Prävention beruflicher und privater Risiken

Die Zugehörigkeit zu einer Risikogruppe kann auch über den Beruf und das Freizeitverhalten definiert werden. So sind Angehörige bestimmter Berufsgruppen gesundheit­lichen Risiken ausgesetzt, die durch präventive Impfungen verringert werden können. Dasselbe gilt für das Sexual- und Freizeitverhalten (s. Tabelle 2). Hinweise zur Vermeidung impfpräventabler Erkrankungen, die im Zusammenhang mit Reisen auftreten können, finden sich z. B. in entsprechenden Reiseimpfprogrammen und teilweise in den Hinweisen des Auswärtigen Amtes. |

Tab. 2: Empfohlene Impfungen aufgrund beruflicher und privater Risiken (Beispiele)
Indikationsimpfung
Beruf
Freizeit*/soziales Milieu
Hepatitis B
Mitarbeiter in medizinischen Bereichen mit erhöhtem Expositionsrisiko, Sozialarbeiter, Polizisten, Gefängnis­personal etc.
Drogenkonsumenten, Personen mit häufig wechselnden Sexualpartnern, Behinderte in Einrichtungen, Strafgefangene, enge Kontaktpersonen von HBsAG-Trägern
Hepatitis A
Mitarbeiter im Gesundheitsdienst, Personen mit Abwasser­kontakt, Tätigkeit in Kindertagesstätten, Heimen, Küchen etc.
Drogenkonsumenten, Behinderte in Ein­richtungen, Sexualverhalten mit erhöhtem Expositionsrisiko
FSME
berufliche Exposition in FSME-Risikogebieten (z. B. Forstbeschäftigte, Waldarbeiter)
Aufenthalt in FSME-Risikogebieten
Influenza
Medizin- und Pflegepersonal, Personen mit direktem Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln
Personen mit direktem Kontakt zu Geflügel und Wildvögeln
Masern
Mumps
im Gesundheitsdienst oder bei der Betreuung immun­supprimierter Patienten Tätige ohne ausreichenden Impfschutz, in Gemeinschaftseinrichtungen oder bei der Ausbildung Tätige ohne ausreichenden Impfschutz
Meningokokken Polio
gefährdetes Laborpersonal medizinisches Personal mit engem Kontakt zu Erkrankten
Pneumokokken
berufliche Tätigkeiten wie Schweißen und Trennen von Metallen, die zu einer Exposition gegenüber Metallrauchen führen
Röteln
nicht geimpfte Mitarbeiter in pädiatrischen Einrichtungen oder bei der Betreuung von Schwangeren
Tollwut
Tierärzte, Tierpfleger, Jäger, Forstpersonal, gefährdetes Laborpersonal
möglicher Kontakt zu Fledermäusen
Varizellen
seronegative Mitarbeiter im Gesundheitsdienst

*ausgenommen ist ein erhöhtes Risiko aufgrund von Reisen

Literatur

Ehl S et al. Impfen bei Immundefizienz. Anwendungshinweise zu den von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Impfungen. (II) Impfen bei 1. Primären Immundefekterkrankungen und 2. HIV-Infektion. Bundesgesundheitsbl 2018;61:1034–1051

Empfehlungen der Ständigen Impfkommission (STIKO) beim Robert Koch-Institut – 2018/2019. Epidemiologisches Bulletin 2018;34:335-378, www.rki.de

Impfempfehlungen – Impfschemata. Informationen des Asplenie-Net, Stand 04/2018, www.asplenie-net.org/leitlinie_splenektomie_2009/impfempfehlungen/, Abruf am 2. November 2018

Konzept zur Umsetzung frühzeitiger Impfungen bei Asylsuchenden nach Ankunft in Deutschland. Epidemiologisches Bulletin 2015;41:439-444, www.rki.de

Niehues T et al. Impfen bei Immundefizienz. Anwendungshinweise zu den von der Ständigen Impfkommission empfohlenen Impfungen (I) Grundlagenpapier. Bundesgesundheitsbl 2017;60:674–684

Schöffel N et al. Asylsuchende und Impfen. Konzept zur Umsetzung frühzeitiger Impfungen bei Asylsuchenden nach Ankunft in Deutschland. Zentralblatt für Arbeitsmedizin, Arbeitsschutz und Ergonomie 2016;1, doi.org/10.1007/s40664-015-0077-1

Wissenschaftliche Begründung für die Aktualisierung der Empfehlungen zur Indikationsimpfung gegen Pneumokokken für Risikogruppen. Epidemiologisches Bulletin 2016;37:385-406, www.rki.de

Autorin

Dr. Petra Jungmayr ist Apothekerin und freie Mitarbeiterin der DAZ.

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