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Mikronährstoffe

Für starke Knochen

Beratungswissen rund um Calcium

Das vor allem in Milch und Milchprodukten enthaltene Calcium ist Hauptbestandteil des Skeletts und außerdem an der neuromuskulären Erregungsleitung, der Muskelkontraktion und der Blutgerinnung beteiligt. Besonders ­Jugendliche und Senioren erreichen die empfohlene tägliche Zufuhrmenge häufig nicht. |  Von Julia Podlogar und Martin Smollich

Physiologische Funktion

Über 99% der im menschlichen Körper vorhandenen Calcium-Ionen befindet sich in Form von Hydroxylapatit in den Knochen und Zähnen und bestimmt maßgeblich deren Festigkeit, wobei die Knochen einem ständigen Auf- und Abbau unterliegen. Ein entscheidender Stimulus für die Knochenfestigkeit ist die Zugbeanspruchung durch die Muskulatur. Dies ist einer der Gründe dafür, dass parallel zum Muskelwachstum im Kindes-, Jugend- und jungen Erwachsenenalter Knochenaufbauprozesse überwiegen, während die Bilanz bei abnehmender Muskelmasse im höheren Lebensalter negativ ist. In dieser Hinsicht kommt neben der Ernährung auch einer regelmäßigen körperlichen Aktivität entscheidende Bedeutung zu [1, 2].

Darüber hinaus dient das Calcium in den Knochen als Reservoir zur Aufrechterhaltung der physiologischen Calcium-Konzentration im Blut (2,2 bis 2,6 mmol/l). Weitere Calcium-abhängige Prozesse sind die Muskelkontraktion inklusive der Konstriktion und Dilatation von Blutgefäßen, die neuronale Erregungsweiterleitung und die Insulinsekretion [3].

Steckbrief

Funktionen: Knochen­mineralisierung, neuromuskuläre Erregung

Nährstoffquellen: Milch, Milchprodukte

Risikogruppen für Unterversorgung: (weibliche) Jugendliche, Senioren, Veganer, Patienten mit CED oder Kurzdarmsyndrom

Symptome bei Mangel (meist sekundär): Rachitis (Kinder), Osteomalazie (Erwachsene), Osteoporose

Vorkommen und Besonderheiten der Versorgung

Die Versorgung mit Calcium erfolgt überwiegend über Milch oder Milchprodukte. Besonders Hartkäse weist einen hohen Calcium-Gehalt auf. Daneben tragen einige Gemüse- und Nusssorten (Grünkohl, Brokkoli, Haselnüsse) dazu bei, den Bedarf zu decken. Beachtet werden muss die relativ schlechte Bioverfügbarkeit von Calcium-Ionen, die auf durchschnittlich 30 bis 50% geschätzt wird. Zu den Substanzen, die die Calcium-Resorption durch Bildung von Komplexen oder schwerlöslichen Salzen hemmen, zählen Oxalat (z. B. in Spinat), Phytinsäure (in Getreideprodukten) und langkettige gesättigte Fettsäuren [2]. Auch Mineralwässer können substanziell zur Calcium-Versorgung beitragen, allerdings schwankt der Gehalt zwischen den angebotenen Produkten stark (< 10 bis > 600 mg/l). Der Gehalt des Leitungswassers an Calcium-Ionen ist ebenfalls regional sehr unterschiedlich. Einen Überblick über den Calcium-Gehalt ausgewählter Lebensmittel bietet Tabelle 1.

Tab. 1: Calcium-Gehalt ausgewählter Lebensmittel (nach [4])
Lebensmittel
Calcium [mg/100 g]
Parmesan
1107
Gouda
820
Mozzarella
651
Gorgonzola
612
Grünkohl
212
Haselnuss
226
Kuhmilch
120
Joghurt
120
Spinat
117
Walnuss
87
Brokkoli
58
Erdnuss
41

Zufuhrempfehlungen

Der Referenzwert für die Calcium-Zufuhr bei Säuglingen wird aus dem Calcium-Gehalt der Muttermilch abgeleitet, da Mangelzustände bei vollgestillten Säuglingen unter ausreichender Vitamin-D-Zufuhr nicht vorkommen [1]. Bei Kindern und Jugendlichen zwischen zehn und 18 Jahren wird aufgrund des erhöhten Bedarfs in der Phase des pubertären Wachstums eine tägliche Zufuhr von 1100 bzw. 1200 mg pro Tag empfohlen, was über dem Bedarf von Erwachsenen liegt (1000 mg). Da eindeutige Belege für den Nutzen einer über 1000 mg pro Tag hinausgehenden Calcium-Zufuhr zur ­Osteoporoseprävention fehlen, gelten für postmenopausale Frauen und Senioren über 65 Jahren dieselben Empfehlungen wie für jüngere Erwachsene [1]. In der Schwangerschaft wird keine Notwendigkeit einer erhöhten alimentären Zufuhr gesehen, da der fetale Bedarf durch eine Erhöhung der intestinalen Resorption der Mutter gedeckt wird. In der Stillzeit wird das für die Milchbildung benötigte Calcium aus den Knochen ausgelagert, was sich durch eine erhöhte Calcium-Zufuhr nicht verhindern lässt und in der Regel nach Ende der Stillzeit wieder ausgeglichen wird. Auch hier gelten somit dieselben Empfehlungen wie für nicht stillende Frauen [1] (Tab. 2). Für alle Empfehlungen gilt die Voraussetzung einer ausreichenden Vitamin-D-Versorgung.

Tab. 2: D-A-CH-Referenzwerte für die tägliche Calcium-Zufuhr [1]
Alter
Calcium [mg/Tag]
0 bis < 4 Monate1
220
4 bis < 12 Monate1
330
1 bis < 4 Jahre
600
4 bis < 7 Jahre
750
7 bis < 10 Jahre
900
10 bis < 13 Jahre
1100
13 bis < 19 Jahre
1200
≥ 19 Jahre
1000
Schwangere und Stillende 2
1000

1 Schätzwert, 2 < 19 Jahre: 1200 mg

Versorgungslage in Deutschland

Zwar liegt die mediane Zufuhr in Deutschland im Bereich der Empfehlungen der DGE (Männer: 1052 mg, Frauen 964 mg), aber dennoch erreicht in beiden Geschlechtern etwa die Hälfte der Personen die empfohlenen Zufuhrmengen nicht. Die Versorgungssituation ist altersabhängig: In der Altersgruppe zwischen 14 und 18 Jahren, wenn eine gute Versorgung wegen des Längenwachstums in der Pubertät besonders wichtig ist, nehmen nur 26% der Mädchen und 49% der Jungen ausreichend Calcium auf. Auch bei Personen zwischen 65 und 80 Jahren ist die tägliche Calcium-Zufuhr bei etwa zwei Dritteln ungenügend [5]. Neben Senioren und Jugendlichen besteht besonders bei Veganern grundsätzlich das Risiko einer Unterversorgung, allerdings ist mittlerweile eine Vielzahl mit ­Calcium angereicherter veganer Produkte erhältlich, über die der Bedarf in Verbindung mit Calcium-reichem Gemüse, ­Mineralwasser und Nüssen bei entsprechender Aufklärung relativ bequem gedeckt werden kann. Personen mit Lactose-Intoleranz können zum Beispiel auf Calcium-reiche, aber Lactose-arme Käsesorten bzw. auf Lactose-freie Milchpro­dukte zurückgreifen.

Mangel- bzw. Unterversorgung

Die Konzentration an Calcium-Ionen im Blut ist als Marker zur Beurteilung des Versorgungsstatus nicht geeignet, da die Homöostase hormonell streng reguliert ist und der Blutspiegel auch bei alimentärer Unterversorgung durch den Abbau von Knochenmasse noch lange im Normbereich bleibt. Der vermehrte Knochenabbau bzw. die verringerte Mineralisa­tion manifestieren sich bei Kindern im Krankheitsbild der Rachitis, die durch Deformationen an den Knochen (O-Beine, Auftreibungen an der Knorpel-Knochen-Grenze des Brustbeins, Quadratschädel, verzögerter Fontanellenschluss) sowie durch verminderte Muskelkraft und Tetanien gekennzeichnet ist [2]. Die wahrscheinlichere Ursache für eine Rachitis ist jedoch ein Vitamin-D-Mangel, weshalb die prophylaktische Gabe von 400 bis 500 IE Vitamin D bei Säuglingen und Kleinkindern bis zum zweiten erlebten Frühsommer fest etabliert ist. Bei Erwachsenen wird die durch Calcium- bzw. Vitamin-D-Mangel verursachte Knochenmineralisationsstörung als Osteomalazie bezeichnet. Typische Symptome sind Deformationen in den Knochen des Beckens, des Thorax und der Extremitäten, Spontanfrakturen sowie Myopathien und Knochenschmerzen [2].

Indikationen für die Supplementation

Nur wenn die empfohlenen täglichen Zufuhrmengen alimentär nicht erreicht werden (können), ist die Einnahme von Calcium-Supplementen sinnvoll. Allerdings ist dies sowohl bei Jugendlichen als auch bei Senioren regelmäßig der Fall. Vor allem bei Osteoporose-Patienten unter medikamentöser Therapie mit z. B. Bisphosphonaten muss eine adäquate Calcium-Zufuhr von 1000 mg pro Tag – über Ernährung oder Supplemente – gewährleistet sein. Eine bestehende Hypo­calcämie stellt eine Kontraindikation für die Anwendung der Bisphosphonate dar [6].

Toxikologie

Hypercalcämien sind meist die Folge einer unzureichenden renalen Elimination, z. B. bei Niereninsuffizienz, oder einer gesteigerten Freisetzung aus den Knochen, wenn beispielsweise durch eine Überfunktion der Nebenschilddrüsen vermehrt Parathormon gebildet wird (Hyperparathyreoidismus). Als Symptome treten Schwäche, depressive Verstimmungen, Appetitlosigkeit, Durst, häufiges Wasserlassen und Obstipation auf [2]. Der Tolerable Upper Intake Level (UL) für Cal­cium beträgt 2500 mg pro Tag. Der UL gibt den höchsten tolerierbaren Wert an, bei dem mit keiner Gesundheitsbeeinträchtigung zu rechnen ist. Das Bundesinstitut für Risikobewertung schlägt eine Höchstmenge von 500 mg pro Tagesdosis in Nahrungsergänzungsmitteln vor und empfiehlt für Nahrungsergänzungsmittel mit einem Gehalt über 250 mg den Hinweis, dass keine weiteren Calcium-haltigen Präparate mehr eingenommen werden sollten [7].

Aktuelle Entwicklungen

Calcium und Frakturprophylaxe. Die Evidenz der seit Jahren etablierten unspezifischen Supplementation von Calcium in Kombination mit Vitamin D, um das Fraktur- und Sturzrisiko bei älteren Menschen zu senken, wird durch neuere Daten zunehmend infrage gestellt. So konnte eine große Metaanalyse anhand von 33 randomisiert-kontrollierten Studien mit über 51.000 Bewohnern von Altenpflegeeinrichtungen zeigen, dass die Einnahme von Calcium-Supplementen (allein oder kombiniert mit Vitamin D) im Vergleich zu Placebo eindeutig ohne Effekt auf die Frakturrate ist [8]. Dieser Nicht-Effekt war in allen Subgruppen konsistent vorhanden, unabhängig von der Calcium- oder Vitamin-D-Dosierung, vom Geschlecht, von der nutritiven Calcium-Zufuhr und von der individuellen Vitamin-D-Versorgung. Der Nutzen der unspezifischen Calcium-Supplementation bei Älteren erscheint damit mindestens fraglich.

Doch auch für die traditionell etablierte Empfehlung, zur Frakturprophylaxe bei Älteren die Calcium-Zufuhr über die Nahrung zu erhöhen (wenn denn schon aus Sicherheitsbedenken keine Supplemente eingenommen werden), gibt es wissenschaftlich untermauerten Widerspruch: In einer vielbeachteten Metaanalyse konnten Bolland et al. 2015 zeigen, dass es keinen Zusammenhang zwischen der Calcium-Zufuhr über die Nahrung und dem Frakturrisiko gibt [9]. Die Autoren haben daraus die eindeutige Empfehlung abgeleitet, dass zur Frakturprophylaxe weder Calcium-Supplemente noch eine Calcium-reiche Ernährung empfohlen werden sollten. Die über eine Calcium-reiche Ernährung mitunter mögliche, geringfügige Zunahme der Knochendichte ist klinisch nicht relevant [10].

Calcium und Darmkrebs. Da Calcium die Fett- und Gallensäure-induzierte Zellproliferation durch Ausfällung dieser Substanzen unterbindet, wird ein hemmender Einfluss auf das Wachstum kolorektaler Karzinome diskutiert [2]. Verschiedene Beobachtungsstudien ließen eine protektive Wirkung von Calcium vermuten. Im Gegensatz dazu wurde in einer aktuell publizierten Studie an knapp 3000 Teilnehmern mit kolorektalen Adenomen, also Vorstufen von Dickdarmkrebs, ein erhöhtes Risiko für das Wiederauftreten bestimmter Krebsvorstufen festgestellt, wenn die Probanden über drei bis fünf Jahre täglich 1200 mg Calcium allein oder in Kombination mit 1000 IE Vitamin D erhalten hatten. Dagegen ergab die alleinige Supplementierung von Vitamin D kein erhöhtes Risiko [11]. In der Women’s Health Initiative, einer großen Beobachtungsstudie an über 36.000 postmenopausalen Frauen, beeinflusste die Einnahme von 1000 mg Calcium und 400 IE Vitamin D über sieben Jahre nicht die Inzidenz kolorektaler Karzinome [12]. Wegen der teils über Jahrzehnte andauernden Entwicklung von Dickdarmkrebs wären groß­angelegte Langzeitstudien erforderlich, um den Einfluss von Calcium abschließend bewerten zu können.

Calcium und Hypertonie. Der Zusammenhang zwischen Calcium-Zufuhr und Blutdruck ist ebenfalls unklar. In Beobachtungsstudien wurde eine geringere Inzidenz für Bluthochdruck bei hoher Calcium-Zufuhr festgestellt, und auch Interventionsstudien an Hypertonikern zeigten eine Blutdrucksenkung um 2 bis 4 mmHg bei Supplementierung von 1000 mg Calcium pro Tag [13]. Eine generelle Empfehlung zur Einnahme von Calcium bei Hypertonie lässt sich hieraus jedoch noch nicht ableiten. Es gibt sogar umgekehrt deutliche Warn­signale, die aus kardiologischer Sicht gegen die Einnahme von Calcium-Supplementen sprechen: Bereits 2011 wurde in einer Subgruppen-Auswertung der Women’s Health Initiative (WHI CaD-Studie) gezeigt, dass die Einnahme von Calcium-Supplementen (allein oder in Kombination mit Vitamin D) das kardiovaskuläre Risiko erhöht, insbesondere das Risiko für Herzinfarkte [9]. Diese Risikoerhöhung wurde auch in aktuellen, methodisch sehr guten Studien bestätigt. So konnten genetische Analysen dokumentieren, dass bei Vorliegen einer bestimmten genetischen Prädisposition einer Erhöhung der Calcium-Konzentration im Serum das Risiko für koronare Herzkrankheit und Herzinfarkt ­steigert [14]. Die Tatsache, dass praktisch niemand seine eigene genetische Prädisposition (und damit das mit Calcium-Supplementen verbundene kardio­logische Risiko) kennt, sollte ein wesentliches Argument gegen die unspezifische Anwendung von Calcium-Supplementen sein.

Calcium und Nierensteine.

Neueren Erkenntnissen zufolge scheint eine erhöhte alimentäre Calcium-Zufuhr im Gegensatz zur früher vorherrschenden Lehrmeinung die Bildung von Calciumoxalat-Nierensteinen nicht zu fördern, sondern sogar zu verhindern, weil nicht absorbiertes Calcium mit Oxalat schwerlösliche Komplexe bildet und so dessen Resorption hemmt [2, 3]. Die Nüchterneinnahme von Calcium-Supplementen erhöht dagegen tatsächlich das Nierenstein­risiko [11].

Serie „Mikronährstoffe“

Bisher sind erschienen:

Beratungstipps für die Apotheke

Calcium-Supplementation zur Osteoporoseprävention? Die Bedeutung einer ausreichenden Zufuhr von Calcium und Vitamin D für die Knochengesundheit ist unstrittig und auch den meisten Laien bekannt. Gerade postmenopausale Frauen supplementieren häufig Calcium und Vitamin D im Rahmen der Selbstmedikation, wobei die meisten Kombinationspräparate 500 bis 1200 mg Calcium und 400 bis 1000 IE Vitamin D enthalten. Zwar trifft es zu, dass die Leitlinie zur Osteoporoseprävention die Zufuhr von insgesamt 1000 mg Calcium und 800 IE Vitamin D pro Tag empfiehlt [6]; im Gegensatz zu Vitamin D kann die Calcium-Aufnahme jedoch auch größtenteils über die Nahrung erfolgen. Im Hinblick auf mögliche unerwünschte Wirkungen bei bestimmten Risikogruppen sollte die Supplementation nicht unkritisch erfolgen. Falls der Calcium-Bedarf alimentär nicht gedeckt werden kann, erscheint die Kombination von 500 mg Calcium mit 800 bis 1000 IE Vitamin D am sinnvollsten, da die Aufnahme mit der Nahrung selten unter 500 mg liegt [2].

Obwohl diese Empfehlung aktuell noch Teil der leitliniengerechten Osteoporoseprävention ist, zeichnet sich angesichts der veränderten Studienlage (s. o.) ein Umdenken ab: Wenn die Wirksamkeit von Calcium-reicher Ernährung und von Calcium-Supplementen unsicher bzw. nicht belegt ist, die Anwendung von Supplementen jedoch umgekehrt sogar mit einer kardiovaskulären Risikoerhöhung verbunden ist, dann sollte dies die Nutzen-Risiko-Beurteilung Calcium-haltiger Nahrungsergänzungsmittel erheblich verschieben.

Zusätzliches Calcium in der Schwangerschaft? Die DGE empfiehlt für Schwangere ab 19 Jahren wie für alle anderen Erwachsenen eine Calcium-Zufuhr von 1000 mg pro Tag, da der erhöhte Bedarf in der Schwangerschaft durch eine gesteigerte Resorptionsleistung ausgeglichen wird. Einer Metaanalyse der Cochrane-Collaboration zufolge reduziert jedoch die Supplementation von > 1000 mg Calcium pro Tag in der zweiten Schwangerschaftshälfte das Präeklampsie-Risiko bei Schwangeren mit niedriger alimentärer Zufuhr (< 600 mg/Tag) auf die Hälfte. Daher empfiehlt die WHO ebenso wie die US-amerikanische gynäkologische Fachgesellschaft ACOG (American College of Obstetrics and Gynecology) für diese Gruppe die zusätzliche Gabe von 1500 bis 2000 mg Calcium ab der 20. Schwangerschaftswoche [16 – 18].

Calcium zum Abnehmen? Auf einschlägigen Internetseiten ist gelegentlich zu lesen, dass Calcium die Gewichtsreduktion unterstützen soll. Hintergrund ist die Beobachtung, dass eine hohe Calcium-Aufnahme epidemiologisch mit einem niedrigeren Körpergewicht und einer geringeren Gewichtszunahme über die Zeit assoziiert ist. Als Erklärungsansatz wurde ein Parathormon-vermittelter Einfluss von Calcium auf die Fettzellen oder die Verhinderung der Fettabsorption im Gastrointestinaltrakt diskutiert. Klinische Interventionsstudien konnten jedoch keinen Zusammenhang zwischen erhöhter Calcium-Aufnahme – alimentär oder über Supplemente – und einer erfolgreicheren Gewichtsreduktion bei Übergewichtigen feststellen [19, 20].

Interaktionen. Die Bioverfügbarkeit von Schilddrüsenhormonen, Bisphosphonaten, Fluorchinolonen und Makroliden wird durch zweiwertige Kationen in unterschiedlichem Ausmaß beeinträchtigt, sodass ein zeitlicher Abstand zwischen den Einnahmen eingehalten werden muss. Auf diesen Zusammenhang sollte insbesondere bei der Abgabe von Bisphosphonaten hingewiesen werden, da aufgrund der Diagnose „Osteoporose“ eine Calcium-Supplementation oder Calcium-reiche Ernährung der Patienten wahrscheinlich ist. Thiaziddiuretika können durch eine Steigerung der renalen Reabsorption das Hypercalcämie-Risiko steigern [3]. |

Literatur

[1] Deutsche Gesellschaft für Ernährung: D-A-CH-Referenzwerte für die Nährstoff­zufuhr, 2016

[2] Hahn A et al. Ernährung. Physiologische Grundlagen, Prävention, Therapie. Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft Stuttgart, 3. Auflage 2015

[3] Biesalski HA. Vitamine und Minerale: Indikation, Diagnostik, Therapie. Thieme Verlag Stuttgart, 1. Auflage 2016

[4] Souci/Fachmann/Kraut: Die Zusammensetzung der Lebensmittel, Nährwert-Tabellen. 8. Aufl., Med-Pharm Scientific Publishers, Wissenschaftliche Verlagsgesellschaft mbH, Stuttgart 2016

[5] Nationale Verzehrsstudie II 2008. Bundesforschungsinstitut für Ernährung und Lebensmittel, www.bmel.de

[6] Prophylaxe, Diagnostik und Therapie der Osteoporose bei postmenopausalen Frauen und bei Männern. Leitlinie des Dachverbands der Deutschsprachigen Wissenschaftlichen Osteologischen Gesellschaften. Stand: Dezember 2017, AWMF-Register-Nr.: 183/001

[7] Weißenborn A et al. Höchstmengen für Vitamine und Mineralstoffe in Nahrungsergänzungsmitteln. J Consumm Prot Food Saf, 2018;13(1):5-39, doi.org/10.1007/s00003-017-1140-y

[8] Zhao JG et al. Association Between Calcium or Vitamin D Supplementation and Fracture Incidence in Community-Dwelling Older Adults. A Systematic Review and Meta­analysis. JAMA 2017;318(24):2466-2482.

[9] Bolland MJ et al. Calcium intake and risk of fracture: systematic review. BMJ 2015;251:h4580

[10] Tai V et al. Calcium intake and bone mineral density: systematic review and meta-analysis. BMJ 2015;351:h4183

[11] Crockett SD et al. Calcium and vitamin D supplementation and increased risk of serrated polyps:results from a randomised clinical trial. Gut 2018;doi:10.1136/gutjnl-2017-315242

[12] Wactawski-Wende J et al. Calcium plus vitamin D supplementation and the risk of colorectal cancer. N Engl J Med 2006;354:684-696

[13] Chung M et al. Vitamin D and Calcium: Systematic Review of Health Outcomes. Evidence Report/Technology Assessment No. 183. AHRQ Publication No. 09-E015, Rockville, MD, Agency for Healthcare Research and Quality, August 2009

[14] Larsson SC et al. Association of Genetic Variants Related to Serum Calcium Levels With Coronary Artery Disease and Myocardial Infarction. JAMA 2017;318(4):371-380

[15] Curham GC et al. Comparison of dietary calcium with supplemental calcium and other nutrients as factors affecting the risk for kidney stones in women. Ann Intern Med 1997;126:497–504

[16] Hofmeyr GJ et al. Calcium supplementation during pregnancy for preventing hypertensive disorders and related problems. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014;6:Art.No.: CD001059, DOI:10.1002/14651858.CD001059.pub4

[17] ACOG Task Force on Hypertension in Pregnancy. Hypertension in Pregnancy. American College of Obstetricians and Gynecologists, 2013

[18] Guideline: Calcium supplementation in pregnant women. World Health Organization, Geneva 2013

[19] Trowman R et al. A systematic review of the effects of calcium supplementation on body weight. Br J Nutr 2006;95:1033-1038

[20] Chen M et al. Effects of dairy intake on body weight and fat: a meta-analysis of randomized controlled trials. Am J Clin Nutr 2012;96:735-747

Autoren

Dr. rer. nat. Julia Podlogar, Fachapothekerin für Klinische Pharmazie und Arzneimittelinformation, arbeitet im Bereich Arzneimittelinformation und Medikationsmanagement und schreibt seit 2016 regelmäßig für die DAZ

Prof. Dr. rer. nat. Martin Smollich, Fachapotheker für Klinische Pharmazie, Mitglied der Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ); Leiter der Arbeitsgruppe Pharmakonutrition am Institut für Ernährungsmedizin, Universitätsklinikum Schleswig-Holstein, Campus Lübeck; Herausgeber des Fachblogs Ernaehrungsmedizin.blog

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