Wenn Fieber Rätsel aufgibt

Bei rund 70% aller Termine beim Kinder- oder Hausarzt spielt uncharakteristisches, unklares Fieber eine Rolle. Dies löst bei Eltern – zum Teil auch bei den Behandlern – oft große Sorge aus, sagte Priv.-Doz. Dr. Elke Lainka, Fachärztin für Kinder- und Jugendmedizin an der Unikinder­klinik Essen, bei einem Symposium auf dem Kinder- und Jugendärztekongresses in München. Laien ­sehen Fieber sehr häufig nicht als Symptom, sondern als die eigentliche und besorgniserregende Erkrankung. Wichtig ist die Information über den physiologischen Sinn des Fieberns: Die Erhöhung der Körpertemperatur hemmt die Replikation von Bakterien und Viren und steigert – möglicherweise – die Immunität gegen Erreger. Ein daraus ­folgendes Beratungsziel ist auch in der Offizin, dass die Eltern anstatt auf die bloße Normalisierung der Körpertemperatur engmaschiger auf Zeichen einer schweren Erkrankung achten, zum Beispiel die Atmung, Haut, Verhalten und Bewusstseinszustand des Kindes verfolgen – und frühzeitig den Arzt aufsuchen.

In den meisten Fällen erscheinen fiebernde Kinder wenig beeinträchtigt, dennoch sollte bei kleinen Kindern und bei ­anhaltendem oder hohem Fieber keine Selbstbehandlung ohne ärztliche Abklärung erfolgen, betonte Lainka. Der Arzt nimmt beim fiebernden Kind Atmung, Puls und Blutdruck, Verhalten, Bewusstsein und die Reaktion auf Reize in ­Augenschein, außerdem Hautfarbe und Hautturgor. ­Ausschließen muss er unter anderem signifikante Infektionen der unteren und oberen Atemwege, eine Appendizitis sowie eine Meningitis, gegebenenfalls rheumatologische, endokrine, neurologische, onkologische und metabolische Ursachen. Aus seiner Sicht sind erste Fragen bei der Ursachensuche:

Seit wann besteht Fieber und wie hoch ist das Fieber ­maximal?

Schwankt die Temperatur im Tagesverlauf?

Sind Begleitsymptome vorhanden (Durchfall, Ausschlag, Husten, Schmerzen etc.)?

Besteht Fieber schon länger als eine Woche und bleibt ­dessen Genese unklar?

Fieber unklarer Genese ...

Schon der Begriff ist nicht klar definiert. Handrick spricht von Fieber unklarer Genese (= fever of unknown origin, FUO), wenn Patienten über acht bis 14 Tage eine Rektaltemperatur von > 37,7 °C morgens bzw. > 38,2 °C abends haben, ohne dass ärztliche Untersuchung, Labor- und bildgebende Diagnostik eine Fieberursache finden. „Bei Fieber unklarer Genese ist eine atypische Manifestation einer häufigen Erkrankung wesentlich wahrscheinlicher als eine exotische Erkrankung“, sagte Lainka. Die drei wichtigsten Ursachen, die ein zunächst unklares Fieber auslösen, sind Infektionen (zu > 40%), Neoplasien und Kollagenosen bzw. Gefäßkrankheiten. Eine schwere bakterielle Infektion (SBI) liegt bei Kleinkindern und älteren Säuglingen mit Fieber unklarer Genese bei 0,5 bis 1% der Fälle vor, bei Neugeborenen und Säuglingen bis drei Monaten sogar bei 5 bis 10%. Starke Hinweise auf eine schwere bakterielle Infektion bestehen in ­einer rektalen Temperatur über 40 °C, Zyanose, Tachypnoe, schlechter peripherer Durchblutung und Petechien (punktförmige Haut- oder Schleimhautblutungen).

... kann auch Autoinflammation sein

Bei 30 bis 50% der Kinder mit Fieber unklarer Genese bleibt die Ursache (zunächst) ungeklärt. Bei wiederkehrenden Fieberepisoden sollte man dann neben infektiösen auch an autoinflammatorische Ursachen denken. Ein kleiner Teil der Patienten leidet an hereditären rekurrierenden Fieber­syndromen (HRF), die den Autoimmunerkrankungen zuzurechnen sind. Das häufigste hereditäre rekurrierende Fiebersyndrom ist das autosomal-rezessiv vererbte Familiäre Mittelmeerfieber (FMF), das bei zwei von drei Betroffenen in der frühen Kindheit einsetzt. Die Patienten stammen meist aus dem Mittelmeerraum und dem mittleren Osten. Charakteristisch sind Stunden bis Tage dauernde, selbst­limitierende Fieberepisoden bis 40 °C, begleitet von Bauch-, Brust- und Gliederschmerzen. Im symptomfreien Intervall (eine Woche bis sechs Monate) erscheinen die Kinder völlig gesund. Als lebenslange prophylaktische Standardtherapie wird Colchicin eingesetzt.

Bei Schulkindern und in der Adoleszenz nimmt der Anteil immunologisch bedingter Fieberursachen zu, beispielsweise bei chronisch-entzündlichen Darmerkrankungen. Fieber ist bei Colitis ulcerosa zwar kein Leitsymptom, kann aber in einem schweren Schub hinzukommen.

Wann Fieber senken?

Aus mehreren Gründen, so Lainka, sollte man besorgte Eltern darauf hinweisen, Fieber – und insbesondere Fieber unklarer Ursache – nicht reflexartig zu senken. Es sei wichtig, zunächst zu beobachten und den Zustand des Kindes im Auge zu behalten. Die erhöhte Temperatur hemme die Replikation von Bakterien und Viren und stößt immunologische Abwehrprozesse an. Zudem falle durch die Antipyrese Fieber als diagnostisches Kriterium weg. Antipyretika sollten nur unter bestimmten Bedingungen gegeben werden: wenn das Kind

• stark beeinträchtigt ist und/oder Schmerzen hat,
• sehr hohes Fieber hat (≥ 40 °C),
• nur noch sehr wenig Flüssigkeit zu sich nimmt,
• sich in einer speziellen Situationen befindet: Schock, Erkrankungen mit erhöhtem Energieumsatz, zum Beispiel chronische Herz- und Lungenerkrankung, akuter Schlaganfall oder Bronchiolitis.

Wie das Fieber senken?

Antipyretika werden nach Gewicht dosiert, nicht nach Alter. Für Paracetamol liegt die Dosierung bei 10 bis 15 mg/kg Körpergewicht alle vier bis sechs Stunden. Es wirkt innerhalb von 30 bis 60 Minuten. Von Paracetamol stehen orale, rektale und intravenöse Darreichungsformen zur Verfügung. Die Gabe von Zäpfchen ist sinnvoll bei Erbrechen oder eingetrübtem Kind. Eine Überdosis, z. B. durch zu kurze Dosisintervalle bei vermeintlich ausbleibendem Effekt, kann die Leber schädigen.

Die Dosierung von Ibuprofen beträgt 10 mg/kg Körpergewicht alle sechs Stunden, die maximale Tagesdosis ist 40 mg/kg Körpergewicht. Der maximale Effekt wird später als bei Paracetamol erreicht, hält aber länger an (siehe Ta­belle). Während Paracetamol bei adäquater Dosis nahezu nebenwirkungsfrei ist, sind für Ibuprofen Einzelfälle von Gastritis und Magen- und Duodenal-Ulcera und Nephrotoxizität beschrieben.

Tab. 1: Paracetamol und Ibuprofen im Vergleich

	Paracetamol	Ibuprofen
Wirkungsbeginn	< einer Stunde	< einer Stunde
Minderung der Temperatur	ein bis zwei Stunden	ein bis zwei Stunden
Wirkungs­höhepunkt	drei bis vier Stunden	drei bis vier Stunden
Wirkungsdauer	vier bis sechs Stunden	sechs bis acht Stunden
Dosis	10 bis 15 mg/kg Körpergewicht alle vier Stunden	10 mg/kg Körpergewicht alle sechs Stunden
maximale Tagesdosis	75 (bis 90) mg/kg Körpergewicht	40 mg/kg Körpergewicht
maximale ­Tagesdosis des ­Erwachsenen	4 g/Tag	2,4 g/Tag

Äußere Kühlung durch Eisbäder oder Wadenwickel sind alleine (ohne Antipyretika) problematisch, wenn sie die Vasokonstriktion verstärken und dem thermoregulatorischen Zentrum signalisieren, noch mehr Wärme zu produzieren. Dagegen ist bei der Hyperthermie (definiert als > 41 °C, zum Beispiel bei Hitzeschlag) der Sollwert im Hypothalamus nicht verstellt, hier kann dann eine externe Kühlung von Kindern mit Eisbädern/Wadenwickeln effektiv sein. |

Quelle

[1] Priv.-Doz. Dr. Elke Lainka. Durchfall und Fieber. Symposium „Fieber: Infektion oder Autoinflammation?“, 2. September 2015, München, 111. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Kinder- und Jugendmedizin e. V. (DGKJ) gemeinsam mit der 67. Jahrestagung der Deutschen Gesellschaft für Sozialpädiatrie und Jugendmedizin ­(DGSPJ) 5. Herbsttagung der Deutschen Gesellschaft für Kinderchirurgie 37. Jahrestagung des Berufsverbandes Kinderkrankenpflege Deutschland (BeKD)

[2] Niehues T. The febrile child: diagnosis and treatment. Dtsch Arztebl Int 2013;110(45):764-774, DOI: 10.3238/arztebl.2013.0764

[3] Handrick W, Menzel G. Fieber unklarer Genese: Definition, Hinweise, diagnostisches Vorgehen WVG Stuttgart, Oktober 2006 (vergriffen)