Apothekenpraxis
Deutscher Apotheker Verlag - PROD
Rezeptfälschungen – tragen wirklich nur die Kassen das Risiko?
Gefälschte Rezepte, vor allem für Abnehmspritzen, werden ein immer größeres Problem. In der „Bild“ heißt es nun, dass viele Apotheken die Rezepte nicht sorgfältig prüften, weil „nur die Kassen das finanzielle Risiko trügen“. Ganz so einfach liegt die Sache aber nicht. Sich leichtfertig eine Fälschung unterjubeln zu lassen, ist für Apotheken durchaus riskant.abrechnung
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Vorlage oder Abgabe – Interpretationssache?
DAP | Eigene Vertragsinterpretationen der Krankenkassen haben schon oft den Ärger von Apotheken auf sich gezogen. Derzeit erreichen das DeutscheApothekenPortal Retaxfälle, die besonders teure Versorgungen betreffen. Vor allem die DAK-Gesundheit retaxiert Apotheken, die nach Ansicht der Prüfstellen die Abgabefrist von Rezepten überschritten haben.
Retax statt Patientenwohl
DAP | Der Grundgedanke der Substitutionsausschlussliste ist gut: Kein Austausch auf wirkstoffgleiche Arzneimittel, zum Wohle des Patienten. So unterbleiben Bioäquivalenzschwankungen, die die Therapie beeinträchtigen können. In der Praxis treten aber immer wieder Probleme auf – vor allem dann, wenn die Apotheke zu einer gleichbleibenden Therapie beitragen möchte und dabei in eine Retax-Falle tappt.Dauerhaft unklar
DAP | Bei Dauerverordnungen kann es vorkommen, dass zwar Arzt und Apotheker genau wissen, welche Arzneiform der Patient benötigt, eine Prüfstelle jedoch bei genauer Betrachtung der Rezepte formale Gründe findet, die Erstattung zu verweigern. Problematisch wird es vor allem dann, wenn es sich um Retaxierungen hochpreisiger Verordnungen handelt, die über einen längeren Zeitraum beliefert wurden.
Defekt führt zu Aufzahlung
DAP | Hat sich ein Patient zusammen mit seinem Arzt nach erfolgter gesetzlicher Aufklärung für ein mehrkostenpflichtiges Arzneimittel entschieden, dann hat er hierfür die über dem Festbetrag liegenden Mehrkosten selbst zu tragen. Doch was ist, wenn nur mehrkostenpflichtige Präparate lieferbar sind?
Den Unterschied kennen!
DAP | Gemäß § 5 Absatz 3 des Rahmenvertrages über die Arzneimittelversorgung hat die Apotheke bei der Rezeptbelieferung importfähiger Arzneimittel zur Erzielung der Wirtschaftlichkeitsreserve eine Importquote zu erfüllen. Diese Importquote bietet reichlich Nährboden für Retaxationen. Doch sind diese immer gerechtfertigt?
Immer einen Grund angeben!
DAP | Nachdem die Veröffentlichung zahlreicher Retaxfälle wegen angeblich nicht aussagekräftiger handschriftlicher Zusatzbegründungen bei Pharmazeutischen Bedenken heftig kritisiert wurde, durfte man Anfang Dezember 2015 in der Fachpresse lesen, dass die DAK künftig auf derartige Retaxationen verzichten und bereits erfolgte Retaxationen zurücknehmen würde. Auf die Begründung sollte dennoch nicht verzichtet werden, um Retaxationen zu vermeiden.
Wenn der Vertrag nicht gelistet ist
DAP | Apotheken sind gemäß dem Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung verpflichtet, vorrangig rabattbegünstigte Arzneimittel abzugeben. Das ist jedoch nur möglich, wenn die Rabattverträge auch in der Apothekensoftware abgebildet werden. Im folgenden Fall wurde retaxiert, obwohl für das auf dem Rezept angegebene Institutionskennzeichen keine Rabattverträge gelistet waren.
BtM-Rezept oder „normales“ Kassenrezept?
DAP | Da die Einnahme von Opioiden als Nebenwirkung u. a. Obstipationen mit sich bringen kann, hat der Gesetzgeber es ermöglicht, dass Abführmittel bei Opiat- sowie Opioidtherapie eine Leistung der gesetzlichen Krankenkasse sind. Doch bei der Verordnung zulasten der GKV gibt es Unterschiede hinsichtlich des Rezeptformulars – unter welchen Umständen darf auf einem BtM- bzw. „normalen“ Kassenrezept verordnet werden?
Haftung für verspätete Daten?
DAP | Blutzuckerteststreifen stellen eine spezielle Produktgruppe dar, für die besondere Regeln für die Verordnung und die Abgabe zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung gelten. Sie gehören zu den sogenannten „Geltungsarzneimitteln“, sind aber als Medizinprodukte klassifiziert. Gemäß SGB V § 31 sind Blutzuckerteststreifen grundsätzlich zulasten der GKV verordnungs- und erstattungsfähig. Die Abrechnung erfolgt dabei zu vertraglich geregelten Preisen, die zwischen den Krankenkassen variieren.
Nur nicht größer als Nmax
DAP | Packungsgrößen ohne Normkennzeichen sind erstattungsfähig, wenn ihr Inhalt die Menge der größten Messzahl (Nmax) nicht übersteigt, es sich also um keine Jumbo- oder Klinikpackung handelt, und der Arzt die genaue Menge der Packung verordnet hat. Packungen, deren Inhaltsmenge genau zwischen zwei Normbereiche fällt, tragen kein Normkennzeichen, sind aber zulasten einer GKV abgabefähig.
Doppelt dreist
DAP | Häufig werden identische Verordnungen von Rezeptprüfstellen als nicht erstattungsfähige Duplikate angesehen. Neu ist jedoch die Retaxvariante, zwei unterschiedliche Verordnungen als Duplikate anzusehen und diese gleich vorsorglich zu retaxieren, bis die Apotheke innerhalb der vertraglichen Einspruchsfrist eine zusätzliche ärztliche Bestätigung vorlegt.
Absetzung trotz Absprache
DAP | Verordnungen über Sprechstundenbedarf (SSB-Rezepte, auch als p.c.-Rezepte bekannt) werden in der Regel nach vorheriger Absprache zwischen Arztpraxis und Apotheke beliefert. So kann es passieren, dass ein SSB-Rezept wie besprochen beliefert wird – ohne weitere genaue Überprüfung der Verordnung auf alternative Interpretationsmöglichkeiten. Dass es dann zu Retaxationen kommen kann, die vermeidbar gewesen wären, zeigt der folgende Fall.
Bestätigung der Bestätigung?
DAP | Bezüglich der Abrechnung von Hilfsmittelrezepten sind spezielle Vorgaben zu beachten. So muss das Feld „7“ angekreuzt, neben dem verordneten Hilfsmittel eine Diagnose und gegebenenfalls auch ein Versorgungszeitraum vermerkt sein. Darüber hinaus erhält die versorgende Apotheke nur dann ihre Vergütung, wenn die versicherte oder eine berechtigte Person den Empfang des Hilfsmittels bestätigt. Dass die Empfangsbestätigung Anlass zu Beanstandungen geben kann, zeigt der folgende Retaxfall.
Die Krux mit den Normgrößen
DAP | Nicht selten erfordert ein Therapieplan die Versorgung des Patienten mit mehreren Arzneimittelpackungen eines Präparates, da eine Packungsgröße mit der gewünschten Arzneimittelmenge nicht im Handel ist. Zu Problemen bei der Rezeptbelieferung kann dies führen, wenn die Gesamtverordnungsmenge durch Addition mehrerer verordneter Packungseinheiten zudem einem definierten N-Bereich entspricht.
Ist N3 gleich N3?
DAP | Gemäß Sozialgesetzbuch V (SGB V) sind rabattierte Arzneimittel vorrangig vor nicht rabattierten Arzneimitteln abzugeben, auch wenn sie eine abweichende Menge haben, aber dasselbe N-Kennzeichen tragen. Festgelegt wurde dies zum 01.01.2011 durch das Inkrafttreten des AMNOG. Unverständlich ist daher die Retaxation eines Rabattarzneimittels zugunsten des nichtrabattierten, aber kleineren und vermeintlich preisgünstigeren Präparates.
Fehlende Begründung
DAP | Nullretaxationen dürfen die Krankenkassen nach dem BSG-Urteil vom 02.07.2013, B 1 KR 5/13 R bei Missachtung der Rabattverträge ohne eine Begründung von Seite der Apotheke aussprechen. Immer häufiger werden jedoch Apotheken auf „Null“ retaxiert, die nur kleine – und wie nachfolgend auch umstrittene – Formfehler begangen haben. Im folgenden Retaxfall wurde die Patientin mit dem für ihn und seine Therapie korrekten Arzneimittel versorgt, und das bis zu 25 Mal! Diese Rezepte wurden alle retaxiert, sodass mittlerweile die Retaxsumme einen fünfstelligen Betrag erreicht hat.
Stempel statt eigenhändig
DAP | In Zusammenhang mit den seit 1. Juli 2015 gültigen neuen Vorschriften der Arzneimittelverschreibungsverordnung (AMVV) zur erforderlichen Angabe des Arztvornamens und der Telefonnummer, sind auch andere Vorschriften der AMVV stärker in den Blick geraten – unter anderem die Arztunterschrift per Stempel.
Retaxfalle „verschobenes“ Kreuz
DAP | Fast jedes Apothekenteam kennt sie: Retaxationen aufgrund einer vermeintlich unberechtigten Nichtabgabe von Rabattarzneimitteln. Obwohl die Apotheken-Softwaresysteme die jeweils gültigen Rabattpartner meist zuverlässig anzeigen, kommt es hin und wieder zu Fehlabgaben. Die häufigsten Gründe reichen von der Eingabe einer falschen Kassennummer (IK) bis hin zu reinen Anwenderfehlern. Jedoch kann kein automatisches EDV-System die persönliche Prüfung durch fachkundiges Personal ersetzen, denn kommen diese Gründe nicht zum Tragen, muss ein anderer Grund dahinter stecken – möglicherweise ist ein verschobenes Aut-idem-Kreuz Grund für die Retaxation.
Aut-idem-Kreuz wirkungslos?
DAP | Das Setzen eines Aut-idem-Kreuzes ist in der Regel nur sinnvoll, wenn die Verordnung des gewünschten Arzneimittels eindeutig ist, d. h. die genaue Bezeichnung des Präparates auf dem Rezept genannt wird. Vor allem bei generischen Präparaten ist dabei die Nennung des Herstellers erforderlich. Der folgende Retaxfall zeigt, dass auch eine namentliche Verordnung ohne Herstellername eindeutig sein kann.
Teurer Arztstempel
DAP | Ende September lief die von einigen Kassen eingeräumte „Friedenspflicht“ aus, die den Apotheken zusichert, für fehlende Angaben des Vornamens und der Telefonnummer des verordnenden Arztes finanziell nicht zur Kasse gebeten zu werden. Einige Krankenkassen haben die „Friedenspflicht“ mittlerweile verlängert, auch der nachfolgend genannte „Kostenträger“. Folgende Retaxation verdeutlicht lediglich beispielhaft, welche finanziellen Folgen fehlende Arztangaben, z. B. ein vergessener Arztstempel, für die Apotheken haben könnte.
Retaxfalle Notfallversorgung
DAP | Hilfsmittel werden in der Notfallversorgung häufig ebenso dringend benötigt wie Arzneimittel. Daher sollten Krankenkassen, die aufgrund eines Preisvorteils auf die Exklusivversorgung durch ausgewählte Versender setzen, dennoch nicht auf die unverzügliche, flächendeckende und wohnortnahe 24-Stunden-Versorgung durch die öffentliche Apotheke verzichten. Nicht akzeptabel ist hingegen, während der allgemeinen Ladenöffnungszeiten einen Exklusivversender zu bevorzugen und bei Versorgungsproblemen oder für die dringende Notfallversorgung auf die öffentliche Apotheke zurückzugreifen.
Eine gemeinsame Indikation ist erforderlich
DAP | Die Kriterien für den Austausch zweier Arzneimittel im Rahmen der Rabattverträge sind dem Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 SGB V zu entnehmen. In diesem ist verankert, in welchen Punkten verordnetes und abzugebendes Arzneimittel übereinstimmen müssen. Hinsichtlich des Anwendungsgebietes reicht eine übereinstimmende Indikation. Dennoch gibt es Retaxationen, die aufgrund eines nicht erfüllten Austauschs auf ein Rabattarzneimittel erfolgen, obwohl es keine gemeinsame Indikation gibt.
