Arzneimittel und Therapie

Mit fäkaler Mikrobiota gegen ­Clostridioides difficile

Präparat zur Prävention von Rezidiven in den USA zugelassen

cel | Rezidivierenden Clostridioides-difficile-Infektionen (CDI) lässt sich künftig mit einem neuen Arzneimittel besser vorbeugen – zumindest in den Vereinigten Staaten: Die Food and Drug Administration (FDA) ließ am 30. November 2022 RebyotaTM (Ferring Pharmaceuticals) zu – das erste fäkale Mikro­biota-Präparat aus menschlichen Stuhlproben.

Vorbeugend – nicht zur Behandlung – können erwachsene Patienten, die an wiederkehrenden Infektionen mit Clostridioides (früher Clostridium) difficile leiden, fortan 24 bis 72 Stunden nach ihrer letzten Antibiotika­gabe eine rektale Einzeldosis (150 ml Suspension) RebyotaTM erhalten. Das seit Ende November 2022 in den Vereinigten Staaten zugelassene Arzneimittel ist das erste, das aus Stuhl­proben gesunder Menschen hergestellt wird.

Die in RebyotaTM enthaltene fäkale Mikrobiota soll CDI-Patienten helfen, eine gesunde Darmflora wiederher­zustellen, so dass weitere CDI-Episoden verhindert werden.

Als Risikofaktoren für eine CDI gelten laut Robert Koch-Institut (RKI) vor allem die Anwendung von Breitspektrum-Antibiotika sowie gastrointestinale Grunderkrankungen. Zwar findet sich Clostridioides difficile auch in einer gesunden Darmflora, doch können vor allem Breitspektrum-Antibiotika dem recht hartgesottenen und Toxin-bildenden Erreger helfen, andere Mikroorganismen im Darm zu verdrängen und den Darm durch seine Enterotoxine zu schädigen. Die mögliche Folge: Durchfälle, Kolitis, pseudomembranöse Kolitis mit toxischem Megakolon und Darmperforation.

Foto: Artur/AdobeStock
Clostridioides difficile ist ein gefürchteter Toxin-bildender Erreger, der die Darmflora besiedelt. Gewinnt er Oberhand, dann drohen schwerste Schäden bis hin zur Darmperforation.

Hohe Wirksamkeit

Ferring Pharmaceuticals untersuchte Sicherheit und Wirksamkeit von RebyotaTM in fünf klinischen Studien an 978 Erwachsenen. Die Zulassung stützt sich vor allem auf Daten zweier placebokontrollierter, randomisierter, doppelblinder Studien. In der Phase-II-Studie 2014-01 erhielten 133 Teilnehmer entweder zwei Dosen RebyotaTM, zwei Dosen Placebo oder eine Dosis RebyotaTM und eine Dosis Placebo jeweils im Abstand von 7 ± 2 Tagen. In der Phase-III-Studie 2017-01 (PUNCH™ CD3) wurden 289 Teilnehmer 2 : 1 randomisiert auf eine Dosis RebyotaTM oder eine Dosis Placebo. Primärer Endpunkt beider Studien war jeweils keine CDI-assoziierte Diarrhö (drei oder mehr ungeformte Stühle innerhalb von 24 Stunden an mindestens zwei aufeinanderfolgenden Tagen) für acht Wochen nach Behandlung. Beide Studien kombiniert, lag die Behandlungserfolgsrate mit RebyotaTM bei 70,6% und damit signifikant höher als mit Placebo (57,5%). Bei rezidivierenden CDI ist das Mikrobiota-Präparat Placebo mit 99,1-prozentiger Wahrscheinlichkeit überlegen. Zudem zeigten mehr als 90% der Teilnehmer in der Studie PUNCH™ CD3 ein an­haltendes klinisches Ansprechen (Behandlungserfolg nach acht Wochen und keine CDI innerhalb von sechs Monaten), das jedoch sowohl in der RebyotaTM- als auch in der Placebogruppe (65,5% vs. 56,5%). In diesem Punkt unterschieden sich die Behandlungen nicht statistisch signifikant.

Risiko übertragbarer Krankheiten

Unerwünschte Arzneimittelwirkungen traten unter dem Mikrobiota-Präparat häufiger auf als unter Placebo: 55,6% vs. 44,8%. Zu den häufigsten Nebenwirkungen laut Fachinformation zählen Bauchschmerzen (8,9%), Durchfall (7,2%), Völlegefühl (3,9%), Blähungen (3,3%) und Übelkeit (3,3%). Der Direktor des FDA Center for Biologics Evaluation and Research, Dr. Peter Marks, bezeichnete die Zulassung von RebyotaTM als „Fortschritt bei der Behandlung von Patienten mit rezidivierenden C. difficile-Infektionen“, sie stelle einen „Meilenstein“ dar.

Ein Risiko könnten noch übertragbare Krankheiten sein, das räumt auch die FDA ein: So würden die Spender zwar auf eine Reihe von übertrag­baren Krankheitserregern getestet, da RebyotaTM jedoch aus menschlichen Fäkalien hergestellt werde, könne es ein Risiko der Übertragung von Infektionserregern bergen.

10 bis 20% der Patienten erleiden ein Rezidiv

Die European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases (ESCMID) rät seit Oktober 2021 bei Erst­behandlung einer CDI zu Fidaxomicin (Dificlir®) als Mittel der Wahl, an zweiter Stelle folgt Vancomycin (z. B. Vancomycin Enterocaps®). Damit entfällt Metronidazol als Therapieoption – wenn Fidaxomicin oder Vancomycin verfügbar sind. Beim ersten Rezidiv setzt die ESCMID nach einer ersten Fidaxomicin-Behandlung sodann auf den Antikörper Bezlotoxumab (Zinplava®) zusätzlich zu den Standardantibiotika, bei weiteren CDI-Rezidiven kommt ein Fäkaler Mikrobiomtransfer (FMT) zum Einsatz. Hatten Patienten initial Vancomycin erhalten, greift man beim ersten Rezidiv auf Fidaxomicin zurück, bei weiteren Rezidiven auf Bezlotoxumab zusätzlich zu den Standardantibiotika.

CDI-Rezidive treffen dem Robert Koch-Institut (RKI) zufolge 10 bis 20% der Patienten, gefährdet sind insbesondere Ältere, Vorerkrankte, Patienten unter fortbestehender Antibiose oder mit chronischen Erkrankungen des Gastrointestinaltrakts. Die US-amerikanische Seuchenbehörde (CDC) schätzt die Rezidivrate ähnlich ein: Einer von sechs CDI-Patienten erleide nach einer CD-Infektion innerhalb von zwei bis acht Wochen eine weitere. Mit jedem Rezidiv steige das Risiko für ein weiteres sowie für CDI-assoziierte Komplikationen, wie Dehydrierung, Hypotension, Nierenversagen, toxisches Megakolon, Sepsis und Tod. Die FDA asso­ziiert jährlich 15.000 bis 30.000 Todesfälle mit dem Bakterium. |

Literatur

Clostridioides (früher Clostridium) difficile. Ratgeber des Robert Koch-Instituts, Stand: 2. Februar 2018

Fachinformation RebyotaTM suspension, for rectal use, Stand: November 2022

FDA Approves First Fecal Microbiota Product: Rebyota Approved for the Prevention of Recurrence of Clostridioides difficile Infection in Adults. Meldung der Food and Drug Administration, 30. November 2022

Ferring receives U.S. FDA approval for REBYOTA™ (fecal microbiota, live-jslm) – A novel first-in-class microbiota-based live biotherapeutic. Pressemitteilung von Ferring Pharmaceuticals, 30. November 2022

Khanna S et al. Efficacy and Safety of RBX2660 in PUNCH CD3, a Phase III, Randomized, Double-Blind, Placebo-Controlled Trial with a Bayesian Primary Analysis for the Prevention of Recurrent Clostridioides difficile Infection. Drugs 2022;82:1527–1538

van Prehn J et al. European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases: 2021 update on the treatment guidance document for Clostridioides difficile infection in adults. Clin Microbiol Infect 2021;27 Suppl 2:S1-S21, doi: 10.1016/j.cmi.2021.09.038

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