Hormonfrei verhüten

Anstelle des altgedienten Pearl-Index, der den Leitlinien­autoren zufolge nicht mehr verwendet werden sollte, unterscheiden die Autoren nun zwei Parameter, um die Effektivität von Methoden zur Empfängnisverhütung zu definieren:

• Die Methodensicherheit, bestimmt nach der Perfect use-Methode von Trussell, gibt an, wie viele Frauen in % trotz fehlerfreier Anwendung einer Verhütungsmethode schwanger werden (bezogen auf 13 Zyklen, also ein Jahr).
• Die Gebrauchssicherheit stellt dagegen dar, wie viele Schwangerschaften bei Anwendung inklusive möglicher Anwendungsfehler (typical use) auftreten. Sie wird beeinflusst durch die Kompliziertheit der Methode, den Informationsgrad sowie die Motivation der Paare. Die ermittelten Werte sind entsprechend breiter gestreut.

Die Datenlage zur Effektivität nicht-hormoneller Empfängnisverhütungmethoden ist sehr begrenzt. In Tabelle 1 sind verschiedene Techniken mit ihrer Methoden- und Gebrauchssicherheit aufgeführt.

Barrieremethoden umfassen alle reversiblen Verhütungsmethoden, die ein Zusammentreffen von Spermien und Eizelle verhindern. Mit Abstand am gängigsten ist das Kondom für den Mann, zu dessen richtiger Anwendung es jedoch kaum Informationen in der medizinischen Fachliteratur gibt. Die Leitlinie holt dies nun nach (s. Kasten „Beratung zu Kondomen“) und fordert die verstärkte Vermittlung entsprechender Inhalte in der Fort- und Weiterbildung von Ärzten – dies ist sicher auch für Apothekenpersonal sinnvoll.

Ausführlich beschäftigt sich die Leitlinie mit den Methoden der natürlichen Familienplanung (NFP). Dabei handelt es sich um die Beobachtung von hormonabhängigen Zyklusparametern, mit deren Hilfe eine Schwangerschaft vermieden oder – bei bestehendem Kinderwunsch – auch geplant werden kann. Die fruchtbaren Tage der Anwenderin werden dabei über mindestens zwei Parameter bestimmt – die „Kalendermethode“, bei der nur anhand der Daten vergangener Blutungen ein Eisprung berechnet wird, oder die alleinige Messung der Basaltemperatur sind nach Aus­sagen der Leitlinienautoren nicht ausreichend. Auch für die Interpretation der gewonnenen Daten gibt es unterschiedliche Vorgehensweisen. Die Leitlinie rät dazu, eine zuverlässige Methode mit standardisierter Beratung der Anwenderin zu wählen. Die Gebrauchssicherheit der Methode hängt dabei stark vom Sexualverhalten der Frau bzw. des Paares im fertilen Fenster rund um den Eisprung ab. Optimal sollte in diesen Tagen auf Geschlechtsverkehr verzichtet, alternativ Barrieremethoden angewendet werden.

Die am besten untersuchte und validierte Variante der natürlichen Familienplanung ist laut Leitlinie die symptothermale Methode nach Sensiplan (www.sensiplan.de). Koordiniert von der Arbeitsgruppe NFP der Malteser Gesundheitsförderung und Prävention bietet hier ein Netzwerk von Beraterinnen eine standardisierte Beratung zum Erlernen der Methode an. Nach dem Prinzip der doppelten Kontrolle muss der Eisprung immer durch zwei Parameter bestätigt werden, die als unfruchtbar deklarierten Tage beginnen immer nach dem Parameter, bei dem dies später erfolgt. In der Regel wird der Zyklusverlauf durch Messung der Basaltemperatur (s. Kasten „Messung der Basaltemperatur“ und Tabelle 3) und die Untersuchung des Zervixschleims verfolgt. Die Zervix (Gebärmutterhals) produziert zu Beginn des Zyklus nur wenig, rund um den Eisprung dagegen viel flüssig-glasigen „spinnbaren“ (fadenziehenden) Schleim, der im weiteren Verlauf cremiger, fester, oder klumpiger wird. Der Zervixschleim wird dabei nicht am Muttermund selbst, sondern am Scheidenausgang untersucht, wo er mit zunehmender Verflüssigung austritt. Alternativ kann die Frau den Gebärmutterhals ertasten. Er ist zu Beginn des Zyklus fest geschlossen und ragt in die Scheide hinein, zum Eisprung hin wird er weich, öffnet sich leicht und ist nach hinten gezogen.

Gleichzeitig zeigt die Leitlinie auch die Grenzen der natürlichen Familienplanung auf. So sei diese Methode nicht verwendbar für

• sehr junge Frauen, die noch keinen regelmäßigen Zyklus haben,
• Frauen mit Amenorrhoe,
• Risikosituationen, z. B. bei Frauen, die teratogene Medikamente einnehmen,
• Frauen, die Medikamente einnehmen, die zu Zyklusveränderungen führen können (Neuroleptika, Psychopharmaka)
• Frauen mit kognitiven Einschränkungen
• Frauen nach einer Operation an der Zervix (Schleim­beobachtung häufig nicht mehr durchführbar)

Auch bei Oligomenorrhoe ist die natürliche Familienplanung schwer umzusetzen, da das ermittelte nicht-fertile Fenster bei unregelmäßigen Zyklen sehr klein wird.

Schließlich widmet sich die Leitlinie noch ausführlich den verschiedenen Varianten der Kupfer-IUP (Intrauterin-­Pessar mit Kupferdraht, auch „Kupferspirale“ genannt). Die in der Gebärmutter freigesetzten Kupferionen verhindern eine Schwangerschaft, indem sie die Beweglichkeit der Spermien reduzieren und die Einnistung einer befruchteten Ei­zelle verhindern. Kupferspiralen tauchen im Normalfall nicht in der Apotheke auf, da sie in der gynäkologischen Praxis eingesetzt werden. Einige Aspekte sollte man jedoch für die Beratung von Frauen im Hinterkopf haben:

• Kupfer-Spiralen können auch als Notfall-Kontrazeptivum eingesetzt werden. Das Zeitfenster ist mit fünf Tagen nach dem ungeschützten Geschlechtsverkehr größer als das der hormonellen Notfallkontrazeptiva. Fragt in der Apotheke also eine Frau drei bis fünf Tage nach dem „Verhütungsunfall“ nach der „Pille danach“, sollte sie mit diesem Hinweis an ihren Gynäkologen verwiesen werden.
• In den ersten Wochen nach dem Einsetzen der Kupfer­spirale besteht ein erhöhtes Risiko für Infektionen des Genitaltrakts. Diese verursachen ebenso wie eine Dislokation der Spirale (Verschieben innerhalb der Gebärmutter), eine teilweise Expulsion (Austreten durch den Muttermund) und die sehr selten vorkommende Perforation der Gebärmutterschleimhaut starke Unterleibsschmerzen. Frauen, die bei liegender Kupfer-Spirale von solchen Schmerzen berichten, sind unverzüglich an den Arzt zu verweisen.
• Bei Schwangerschaften, die trotz liegender Kupfer-Spirale eintreten, ist das Risiko für eine ektope Schwangerschaft um 18% erhöht (zum Vergleich: bei hormonhaltigen Spiralen ist das Risiko noch höher, nämlich bis zu 50%). Die Einnistung außerhalb der Gebärmutter stellt eine Gefahr für die Schwangere dar, so dass diese Frauen ebenfalls unverzüglich zum Gynäkologen geschickt werden müssen. |