Schwerpunkt Verhütung

Verhüten - aber „natürlich“

Mehr Sicherheit bei nicht-hormoneller Kontrazeption durch korrekte Anwendung

Von Beate Fessler | Kein Zweifel: Orale Kontrazeptiva bieten die höchste Sicherheit in der Verhütung einer Schwangerschaft. Doch längst nicht alle Frauen wollen Hormone einnehmen, schon gar nicht ein Leben lang. Mit Kondom, Diaphragma, symptothermaler Methode und chemischen Verhütungsmitteln steht eine Reihe ­natürlicher Verhütungsmethoden als Alternative zur Verfügung. Richtig angewandt können auch sie, allein oder besser noch in Kombination, eine ungewollte Schwangerschaft verhindern.

Der Deutschen liebstes natürliches Verhütungsmittel ist das Kondom. In einer 2011 durchgeführten Umfrage der Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung belegte das Präservativ mit einer Präferenz bei 37% der Befragten (45% der befragten Männer und 29% der befragten Frauen) den zweiten Platz in der Reihe der Verhütungsmittel und lag damit direkt nach der „Pille“, die von 53% bevorzugt wird, und die damit als Siegerin vom Platz ging. Im einstelligen Bereich liegen andere natürliche Verhütungsmethoden wie die Temperaturmethode oder die Sterilisation. Die Entscheidung für eine natürliche und gegen eine hormonelle Verhütung kann eine ganze Reihe von Ursachen haben:

  • die Ablehnung einer langfristigen Einnahme von Hormonen,
  • Kontraindikationen wie Hypertonie oder eine Thrombose in der Anamnese,
  • Nebenwirkungen der „Pille“, insbesondere ein Rückgang der Libido,
  • Kosten oder auch
  • strenge moralische oder religiöse Vorschriften.

Auch bei seltenem Geschlechtsverkehr bietet sich eher eine Verhütung nach Bedarf an. Zudem bieten das Kondom und das Femidom einen klaren Vorteil: Sie schützen gleichzeitig vor den meisten sexuell übertragbaren Erkrankungen (STI; sexually transmitted diseases).

Blick auf den Pearl-Index

Die Palette der natürlichen Verhütungsmethoden ist breit, ihre Sicherheit sehr unterschiedlich. Um sich ein genaueres Bild zu machen, hilft der Blick auf den Pearl-Index, mit dem die Wirksamkeit von Empfängnisverhütungsmethoden eingeschätzt wird. Er gibt an, wie viele sexuell aktive Frauen bei Verwendung einer bestimmten Methode innerhalb eines Jahres schwanger werden. Der direkte Vergleich zeigt, dass die Sicherheit hormoneller Verhütungsmittel mit natürlichen Methoden kaum zu erreichen ist – von der Sterilisation einmal abgesehen. Um die Verlässlichkeit zu erhöhen, sollte auf eine korrekte Anwendung geachtet werden. „Trockenübungen“, etwa bei der Anwendung eines Kondoms oder beim Einsetzen eines Diaphragmas sind mehr als empfehlenswert – damit im entscheidenden Moment nichts schief läuft.

Pearl-Index der einzelnen Verhütungsmethoden

  • Hormonspirale 0,16
  • „Pille“ 0,1 bis 0,9
  • Depotspritze 0,3 bis 0,88
  • Vaginalring 0,4 bis 0,65
  • Verhütungspflaster 0,72 bis 0,9
  • Kupferspirale 0,3 bis 0,8
  • Hormonimplantat 0 bis 0,08
  • Basaltemperatur-Methode 0,8 bis 3
  • Mini-„Pille“ 0,5 bis 3
  • Diaphragma 1 bis 20
  • Kondom 2 bis 12
  • Portiokappe 6
  • Kalendermethode 9
  • Kondom für die Frau 5 bis 25
  • chemische Verhütungsmittel 3 bis 21
  • Koitus interruptus 4 bis 18
  • Sterilisation der Frau 0,2 bis 0,3
  • Sterilisation des Mannes 0,1
  • keine Verhütung 85

Quelle: Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Gynäkologie und Geburtshilfe Juli 2004, pro familia

Kondom und Femidom: auch Schutz vor STI

Das Kondom bietet einen guten Schutz vor Schwangerschaft und sexuell übertragbaren Erkrankungen. Doch es lauern Fallstricke. Das Reservoir für die Samenflüssigkeit darf nicht mit Luft gefüllt sein. Das „Hütchen“ muss deshalb beim Aufsetzen des Kondoms mit zwei Fingern festgehalten werden, während das Kondom über den erigierten Penis abgerollt wird. Vorsicht ist auch geboten, wenn der Penis aus der Scheide gezogen wird. Dabei muss das Kondom am Glied festgehalten werden, damit es nicht abrutscht. Auch die Größe muss stimmen: Zu klein ist ebenso schlecht wie zu groß (siehe Beitrag „Was tun bei Verhütungspannen?“ auf S. 41 in dieser DAZ). Das Angebot an Kondomen ist in­zwischen riesig, sodass sich für jeden Mann das passende finden lässt. Beachtet werden muss eine mögliche Latexallergie, sowohl bei Männern als auch bei Frauen. Dann kann auf latexfreie Kondome zurückgegriffen werden. Hierzulande weit weniger beliebt, und auch weniger sicher, ist das „Kondom für die Frau“, das Femidom. Es besteht aus einem dünnen, reißfesten Polyurethan mit zwei Ringen am oberen und unteren Ende. Das Material ist befeuchtet. Der innere Ring wird um den Muttermund gelegt, der äußere Ring außerhalb der Scheide vor den großen Schamlippen platziert. Wird der Penis eingeführt, sollte der äußere Ring festgehalten werden, damit das Femidom nicht in die Scheide rutscht. Die Anwendung ist kompliziert und muss gelernt werden. Dann bietet das Femidom nicht nur einen guten Schutz vor Schwangerschaft, sondern ist auch das einzige Verhütungsmittel, das Frauen die Möglichkeit bietet, sich vor sexuell übertragbaren Erkrankungen selbst zu schützen. Anders als das Kondom, das erst während des sexuellen Kontakts angewendet wird, kann das Femidom schon bis zu zehn Stunden vor dem Geschlechtsverkehr eingesetzt werden. Für Frauen, die sich vor sexuell übertragbaren Erkrankungen schützen wollen, deren Partner aber kein Kondom verwenden, kann das eine Option sein. Anders als beim Kondom kann das Femidom mit fett- und wasserlöslichen Gleitmitteln verwendet werden.

Diaphragma: regelmäßig auf Risse prüfen

Ebenfalls nur bei Bedarf angewendet wird das Diaphragma, das zwischen dem hinteren Scheidengewölbe und dem Schambein platziert sein muss. Es steht in verschiedenen Größen zur Verfügung und muss vom Frauenarzt individuell angepasst werden. Eine erneute Anpassung wird empfohlen nach der Geburt oder nach einer Gewichtszunahme von mehr als drei Kilogramm. Das Scheidenpessar, wie das Diaphragma noch genannt wird, sollte eine halbe Stunde vor dem ­Geschlechtsverkehr eingesetzt und frühestens acht Stunden nach dem Geschlechtsverkehr entfernt werden. Es muss nach jeder Anwendung mit Wasser und Seife gewaschen werden. Dabei sollte auch auf mögliche Risse geachtet werden. Die Haltbarkeit eines Diaphragmas liegt bei etwa fünf Jahren. Es sollte mit einem Spermizid kombiniert werden, um die Sicherheit zu erhöhen. Das Risiko für Blasenentzündungen kann durch die Anwendung eines Diaphragmas steigen. Nur noch selten angewendet wird die Portiokappe, die regelmäßige Kontrollen erfordert und die bei mangelhafter Anpassung sehr an Sicherheit einbüßt.

Kupferspirale und Kupferkette: langfristiger Schutz

Eine grundsätzlich andere Methode der natürlichen Verhütung ist die Kupferspirale. Sie wird während der Menstruation in die Gebärmutter eingelegt und kann bis zu einer Dauer von fünf Jahren dort bleiben. Daher ist sie eher geeignet für Frauen, die langfristig verhüten wollen. Entzündungen sind möglich. Der Sitz sollte alle sechs Monate kontrolliert werden. Alternativ gibt es die Kupferkette, ein Nylonfaden, an dem mehrere kleine Kupferzylinder aufgefädelt werden, je nach Länge und Größe der Gebärmutter. Die Kupferkette wird am oberen Ende der Gebärmutter fixiert. Diese Einlage wird nur von speziell dafür geschulten Gynäkologen durchgeführt.

Foto: Gynlameda GmbH

Kupferkette Kupfervermindern die Beweglichkeit der Spermien so, dass sie die Eizelle nicht mehr befruchten können. Kupferkette oder Kupferspirale werden In die Gebärmutter eingelegt und wirken ca. fünf Jahre (hier die Kupferkette GyneFix® 200).

Chemische Verhütungsmittel: das „Add-on“

Chemische Verhütungsmittel sind eher als „Add-on“ in der Verhütung zu betrachten denn als alleiniges Verhütungsmittel. Sie sollten immer in Kombination mit Barrieremethoden wie Kondomen oder Diaphragma verwendet werden. Chemische Verhütungsmittel stehen als Salben, Cremes, Zäpfchen oder Schäume zur Verfügung. Sie töten Spermien ab, hemmen deren Beweglichkeit und sollen den Weg zum Muttermund versperren. Die beste Wirksamkeit lässt sich erreichen, wenn sie 20 Minuten vor dem Geschlechtsverkehr eingebracht werden, und zwar möglichst bis zum Muttermund. Das Mittel wirkt etwa eine Stunde und nur für einen Samenerguss. Wichtig: Das chemische Verhütungsmittel darf das Material von Kondom oder Diaphragma nicht angreifen. Ideal sind hydrophile Produkte. Chemische Verhütungsmittel auf Fett- oder Ölbasis können dagegen das Material zerstören. Immer lohnt ein genauer Blick in die Gebrauchsanweisung vor der ersten Anwendung. Als Spermizide werden Nonoxynol 9, Milchsäure und Zitronensäure eingesetzt. Letztere gehen mit weniger Nebenwirkungen einher. Bei Nonoxynol werden Brennen und Wärmegefühl beobachtet. Zudem können chemische Mittel die Scheidenschleimhaut reizen oder auch Allergien auslösen.

Foto: studioJowita – Fotolia.com

Basaltemperaturmethode Der niedrigste Wert der Aufwachtemperatur zeigt den Eisprung an. Etwa zwei Tage danach steigt die Basaltemperatur um etwa 0,2 bis 0,5 °C. Ab dem dritten Tag der erhöhten Temperatur bis zur nächsten Blutung ist eine Frau nicht empfängnisbereit.

Sterilisation: sicher, aber endgültig

Weltweit ist die Sterilisation der Frau die häufigste Verhütungsmethode. Männer lassen sich weitaus seltener sterilisieren, obwohl der Eingriff bei ihnen einfacher ist. Tatsächlich ist für Frauen und Männer, bei denen die Familienplanung definitiv abgeschlossen ist und die, nach reiflicher Überlegung, keine Kinder mehr wollen, die Sterilisation eine gute Option, sich das Thema Verhütung ein für allemal vom Hals zu schaffen – und das kann sehr befreiend sein. Der Pearl-Index ist extrem hoch: Nach einer Tubenligatur wird eine Schwangerschaft bei 1000 Sterilisationen gezählt. Eine Sterilisation kann Mann oder Frau aber auch psychisch sehr belasten. Deshalb ist eine Beratung sinnvoll, die Entscheidung dafür oder dagegen muss jeder für sich ganz alleine fällen. Zudem sollte ein bestimmtes Alter erreicht sein. Der Berufsverband der Frauenärzte empfiehlt eine Sterilisation im Alter unter 30 Jahren nur aus medizinischen Gründen. Wer sich sterilisieren lässt, muss sich darüber im Klaren sein, dass ein Zurückdrehen der Uhr, sprich des Eingriffs, längst nicht immer gelingt. Bis zu 3% der Frauen wollen die Sterilisation im späteren Leben rückgängig machen. Ob das gelingt, hängt davon ab, wie stark und wo der Eileiter zerstört wurde. Die besten Chancen haben Frauen, bei denen eine „Clip-Operation“ durchgeführt wurde. Bei 80% lässt sich der Eileiter wieder herstellen – allerdings mit erhöhtem Risiko für eine Eileiterschwangerschaft. Einige Fakten zur Sterilisation der Frau: Der laparoskopische Eingriff dauert etwa eine Stunde unter Vollnarkose. Komplikationen sind Infektionen, Nachblutungen, Schmerzen, Thrombosen oder auch die Verletzung von Nachbarorganen. Die Eileiter werden per Elektrokoagulation verschweißt oder mit einem Clip abgeklemmt. Der Eisprung findet also weiterhin statt, die Eizelle aber gelangt nicht mehr über die Eileiter in die Gebärmutter, sondern wird in der Bauchhöhle abgebaut.

Hysteroskopische Sterilisation in den Kinderschuhen: Essure® und Ovabloc®

Für die hysteroskopische Sterilisation wurde das Essure®-Verfahren entwickelt, das eine Alternative zur chirurgischen Tubenligatur sein soll. Der Frauenarzt setzt unter endoskopischer Sicht zwei Mikrospiralen aus Polyesterfasern, Nickel-Titan und Edelstahl in die Öffnungen der Eileiter. Das Gewebe reagiert darauf mit Bildung von Narben, die die Tube verlegen. Die Platzierung der Mikrospiralen ist ohne Narkose möglich. Narben auf der Bauchdecke? Fehlanzeige. Wegen zahlreicher Beschwerden zur Wirksamkeit und Sicherheit hat die FDA aber die Warnhinweise verschärft. Der Hersteller wurde zu einer Postmarket-Surveillance-Studie verpflichtet sowie auf einen hervorgehobenen Warnhinweis, der auf mögliche Risiken hinweisen soll. Als Komplikationen wurden unter anderem irreguläre Blutungen, Unterleibskrämpfe und die intraabdominelle ­Migration der Spiralen, aber auch Metall-Allergien gemeldet. Nach Ansicht der FDA müssen diese Komplikationen jedoch mit dem erfolgreichen Einsatz der Mikrospirale bei mehr als 750.000 Frauen in Beziehung gesetzt werden. Bei Ovabloc® werden die Eileiter mit einem weichen Stift verschlossen. In ­einem systematischen Review (la Chapelle CF et al. 2015) ­wurden sechs Studien zu Ovabloc® und 37 Studien zu Essure® ausgewertet. Dabei handelte es sich nicht um randomisierte, kontrollierte Studien, sondern ausschließlich um Kohortenstudien. Die Wahrscheinlichkeit für eine erfolgreiche bilaterale Platzierung beim ersten Versuch lag bei Ovabloc® bei 78 bis 84%, bei Essure® bei 81 bis 98%. Die Schwangerschaftsrate konnte nicht kalkuliert werden. Auch die Inzidenz der Komplikationen und deren Schweregrad blieb offen. Die Evidenz für Risikofaktoren für ein Versagen der Methode war schwach. ­Fazit: Wirksamkeit und Versagensrisiko blieben unklar. Die ­Evidenz ist schlecht. In Deutschland werden diese Verfahren nur sehr vereinzelt angeboten.

Risikoärmer bei Männern

Bei Männern ist der Eingriff einfacher und damit auch risikoärmer: Die Samenleiter werden unter örtlicher Betäubung durchtrennt, sodass sich im Ejakulat keine Samenzellen mehr befinden. Zu den Komplikationen gehören Hodenentzündungen. Vorsicht: Bis der Mann nicht mehr zeugungs­fähig ist, dauert es vier bis fünf Monate, in denen sicher verhütet werden muss. Das Ejakulat wird in Abständen kontrolliert, bis keine Spermien mehr nachgewiesen werden können. Einer von 400 Männern bleibt zeugungsfähig. Wichtig: Erektion, Ejakulation und Orgasmus werden durch den Eingriff nicht beeinflusst. Zwar gilt die Vasektomie als ein endgültiger Vorgang, doch besteht in vielen Fällen die Möglichkeit, die bei der Vasektomie durchtrennten Samenleiter chirurgisch wieder zu verbinden. Der mikrochirurgische Eingriff, mit dem die beiden durchtrennten Samenleiter wieder miteinander verbunden werden, wird als Vaso-Vasostomie oder Refertilisierung bezeichnet und garantiert nicht, dass der Mann wieder zeugungsfähig wird.

Richtig rechnen (lassen)

Die Tage, an denen eine Frau tatsächlich schwanger werden kann, lassen sich fast an den Fingern einer Hand abzählen. Mit der symptothermalen Methode (natürliche Familienplanung, NFP), die auf tägliche Messung der Aufwachtemperatur, Begutachtung des Zervixschleims und – idealerweise – Beobachtung des Muttermunds setzt, lassen sich diese Tage mit hoher Sicherheit identifizieren. Findet dann definitiv kein Geschlechtsverkehr statt, ist die Methode sehr sicher. Das bedeutet aber auch, dass die Frau sich täglich mit ihrem Körper beschäftigt und die entsprechenden Parameter notiert, anhand derer sich der Zeitpunkt des Eisprungs bestimmen lässt. Bei strenger Anwendung darf nur an den Tagen nach dem Eisprung bis zur Regelblutung Geschlechtsverkehr stattfinden. Hauptsächliches Problem: Manche Paare sind nicht konsequent. Die Methode ist deshalb eher für Paare geeignet, bei denen eine Schwangerschaft keine Katastrophe wäre. Und: Wer sich mit dieser Methode gut auskennt, kann sie auch nutzen um die fruchtbaren Tage zu berechnen, sollte doch Kinderwunsch auftreten. Die Zeit der handschriftlichen Aufzeichnungen ist im digitalen Zeitalter allerdings längst vorbei. Es gibt Verhütungscomputer, die nicht nur die Temperatur messen und auswerten, sondern auch andere Merkmale berücksichtigen, die für die symptothermale Methode relevant sind. Fruchtbare und unfruchtbare Tage werden angezeigt. Manche Verhütungscomputer nutzen auch die Hormonbestimmung im Urin. Sie fordern an bestimmten Tagen einen Hormontest an, und berechnen aufgrund des Ergebnisses die fruchtbaren Tage. Verfälschungen, etwa durch Antibiotika, Nierenerkrankungen oder Hormonbehandlungen sind aber möglich. Und, bei aller technischen Finessen: Die Frau sollte sich mit ihrem Zyklus gut auskennen und wissen, was der Computer macht. Nur dann kann sie auch Fehler erkennen. Apps zur natürlichen Familienplanung (NFP-Apps) helfen im Übrigen nur bei der Verwaltung der Dateien, nicht bei der Berechnung potenziell unfruchtbarer Tage. |

Literatur

Angaben zur Literatur bei der Autorin


Autorin

Dr. Beate Fessler ist Apothekerin und arbeitet als freie Medizinjournalistin unter anderem für die Deutsche Apotheker Zeitung.

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