Apothekenpraxis
Deutscher Apotheker Verlag - PROD
Wenn die Retaxsumme den Arzneimittelpreis übersteigt
Rabattvertrag übersehen und die Zuzahlung vergessen: Diese beiden Fehler seitens der Apotheke nutzt eine Ersatzkasse für eine Retax-Forderung, die höher ist als der Verkaufspreis des Arzneimittels.abrechnung
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Krankenkassen verlangen Herstellernachweis
Schon bei Erstfassung des Rahmenvertrags Mitte 2016 wurde die Hoffnung geweckt, dass damit viele Retaxprobleme der Apotheken ein Ende finden würden. Eines dieser Retaxprobleme erfreut sich bei einigen GKV-Kassen großer Beliebtheit: der Nachweis der Nichtverfügbarkeit oder Nichtlieferbarkeit von Arzneimitteln. Obwohl das DeutscheApothekenPortal schon mehrfach über diese Retaxationen berichtete und die Versorgung bei Nichtlieferbarkeit eigentlich rahmenvertraglich für die GKV-Kassen klar geregelt ist, treten immer wieder neue derartige Retaxfälle an die Oberfläche.
Aut-idem-Kreuz und Importe
DAP | Ein immer wiederkehrendes Retaxproblem ist die Versorgung von Verordnungen mit einem Aut-idem-Kreuz. Teilt die verordnende Arztpraxis dem Patienten mit, dass die Apotheke bei gesetztem Aut-idem-Kreuz genau das verordnete Arzneimittel abgeben muss, hat der Patient meist wenig Verständnis, wenn die Apotheke dennoch nicht das gewünschte Arzneimittel aushändigt.
Import oder Original?
DAP | Nach § 12 Sozialgesetzbuch Fünftes Buch (SGB V) sind alle Leistungserbringer der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) zur wirtschaftlichen Versorgung der Versicherten verpflichtet (Wirtschaftlichkeitsgebot). Ob Ärzte das Wirtschaftlichkeitsgebot einhalten, wird anhand gesetzlich vorgeschriebener Wirtschaftlichkeitsprüfungen kontrolliert. Apotheken müssen die Vorgaben des Rahmenvertrags bzw. der jeweiligen Arzneilieferverträge einhalten und können bei unwirtschaftlicher Versorgung eine Retaxation durch die Krankenkasse erhalten. Dass die vertragliche Definition des Begriffs „unwirtschaftliche Importe“ überfällig war, zeigt der folgende Fall.Nicht eindeutig
DAP | Mit dem neuen Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung ist klar definiert, wann ein verordnetes Arzneimittel eindeutig bestimmt ist und dass bei nicht eindeutig bestimmten Verordnungen Rücksprache mit dem Arzt zu halten ist. Aber bereits vor Inkrafttreten des neuen Rahmenvertrages konnten nicht eindeutige Verordnungen zu Retaxierungen führen, wie der nachfolgende Fall zeigt.
Verwirrung um Biologicals
DAP | Bei Biologicals müssen Apotheken bei der Abgabe die Besonderheiten bezüglich der Austauschbarkeit dieser Mittel berücksichtigen. Damit kann es aber auch vorkommen, dass das Rabattarzneimittel einer Krankenkasse nicht zu den möglichen Abgabeoptionen gehört. Verbirgt sich hier eine Retaxfalle?
Finde den Fehler
Im Oktober 2017 wurde für die reibungslose Anschlussbehandlung beim Übergang von der klinischen in die ambulante Weiterbehandlung das sogenannte Entlassmanagement eingeführt. Dieses hat in der praktischen Umsetzung zu zahlreichen neuen Vorschriften geführt, die dem grundsätzlichen Ziel (reibungslose Anschlussbehandlung) leider häufig im Wege stehen.
Wenn die Kasse neue Regeln erfindet
DAP | Retaxierungen sind ärgerlich, aber umso ärgerlicher ist es, wenn sie auch noch unberechtigt sind, weil die Kasse ihre eigenen Regeln festlegt. Immer wieder werden dem Team des DeutschenApothekenPortals Fragen zur Rechtmäßigkeit erhaltener Retaxierungen zugesandt oder Kollegen im DAP Forum um Hilfe gebeten – wie auch im nachfolgenden Fall.
Nichtlieferbarkeitsfaktor in falscher Zeile
DAP | Sogenannte Formfehler ohne wirtschaftliche oder pharmazeutische Nachteile sollten seit der letzten Neufassung des bis 30. Juni 2019 gültigen alten Rahmenvertrags nicht mehr retaxiert werden – besonders wenn der Formfehler so offensichtlich ist wie der nachfolgende.
Ist eine Verordnung eindeutig oder nicht?
DAP | Seit einigen Tagen ist der neue Rahmenvertrag in Kraft, der vor allem hinsichtlich der Stückelungsregelungen für mehr Eindeutigkeit sorgen soll. Dennoch sollte nicht vergessen werden, dass sich kommende Retaxationen innerhalb der zulässigen Jahresfrist weiterhin auf den alten Rahmenvertrag beziehen werden. Ein wichtiges Thema dabei: Wann ist eine Verordnung eindeutig?
Austauschbarkeit bei gleichem Normbereich
DAP | Eigentlich sollen gesetzliche und vertragliche Regelungen Klarheit bei Rezeptbelieferung und Aut-idem-Austausch schaffen. Der folgende Fall zeigt jedoch, dass selbst klare Regelungen von Krankenkassen unter Umständen nicht beachtet und uminterpretiert werden können. Es geht um den Austausch von Packungen des gleichen Normbereichs.
Therapeutisch benötigte Mehrfachverordnungen
Mehrfachverordnungen können unterschiedliche Gründe haben: Der Patient benötigt das Arzneimittel ein Leben lang, die Therapie muss für einen längeren Zeitraum durchgeführt werden oder die Dosierung ist so hoch, dass die Arzneimittelpackung nicht sehr lange reicht. Ein häufiges Problem sind therapeutisch benötigte Mehrfachverordnungen, die die Apotheke nicht versorgen darf, wenn sie sie nicht am Ende durch eine Retaxation aus der eigenen Tasche bezahlen will. Den Zwiespalt zwischen ärztlich erwünschter, therapiegerechter Versorgung und der für die Krankenkasse wirtschaftlichsten Abgabe zeigt der aktuelle Retaxfall deutlich.
Medizinprodukt ist nicht gleich Medizinprodukt
DAP | Mit dem Begriff Medizinprodukt wird allzu häufig nur die Gruppe der Medizinprodukte mit Arzneicharakter in Verbindung gebracht. Produkte dieser Gruppe müssen in der Anlage V zur Arzneimittelrichtlinie gelistet sein, damit die gesetzlichen Kassen sie erstatten. Doch es gibt noch andere Gruppen innerhalb der Medizinprodukte, die auch ohne Listung in der Anlage V erstattungsfähig sind. Davon jedoch scheint die eine oder andere Retaxstelle leider nichts zu wissen.
Dronabinoltropfen-Herstellungsset retaxiert
DAP | Seit März 2017 sind Cannabis und Cannabis-haltige Zubereitungen unter bestimmten Voraussetzungen zulasten der GKV verordnungs- und erstattungsfähig. Bei der Herstellung von Rezepturen auf Basis von Cannabinoiden, z. B. öligen Dronabinol-Tropfen, kommt es jedoch immer wieder zu Differenzen, wenn die Apotheke ein Herstellset abrechnet. Im folgenden Retaxfall beharrt die Prüfstelle auf der Taxierung nach Hilfstaxe.
Retaxfalle BtM-Rezept
DAP | Bei Verordnungen von Betäubungsmitteln (BtM) ist der Arzt verpflichtet, eine Gebrauchsanweisung bzw. einen Hinweis auf eine vorliegende schriftliche Anweisung für jedes verordnete Betäubungsmittel anzugeben. Für Apotheken ein wichtiges Detail bei der Rezeptkontrolle: Wird ein BtM-Rezept ohne eine angegebene oder ergänzte Anweisung abgerechnet, kann es zu einer Vollabsetzung kommen, wie der folgende Retaxfall zeigt.
Nicht lieferbar: Retax trotz objektivierbarem Nachweis
DAP | Die vereinbarte Dokumentation im Falle von Nichtlieferbarkeit ist eines, der Umgang mit Retaxationen seitens der Krankenkasse ein anderes. Es stellt sich die Frage, wann die Krankenkasse in diesem Kontext zu einer endgültigen Retaxation berechtigt ist.
Kürzung der BtM-Gebühr bei mehrfacher Abgabe
DAP | Wie oft die Gebühr für die BtM-Gebühr auf einer Verordnung abgerechnet werden darf, darüber sind sich zurzeit der DAV und der GKV-Spitzenverband nicht einig. In letzter Zeit häufen sich Retaxationen, vor allem von Substitutionsrezepten, weil Apotheker die Gebühr pro erfolgter Abgabe abrechnen.
Gleiche N-Bezeichnung = gleiche Packungsgröße!
Schon im Jahr 2009 hatte die AOK einen Rabattvertrag für Omeprazol über N1-Größen mit 15 Stück, N2 mit 28 Stück, N3 mit 56 Stück und N3 mit 98 Stück abgeschlossen. Dies führte letztlich dazu, dass bei Verordnungen anderer Hersteller über 30, 50, 60 oder 100 Stück nicht gegen die rabattierten Präparate mit abweichender Stückzahl ausgetauscht werden durfte. Auch jetzt noch kommt es wegen identischer Packungsgrößen mit unterschiedlicher Stückzahl zu Problemen.
Teures Hilfsmittel
DAP | Für die Abgabe von Arzneimitteln im Rahmen eines Akutbedarfes bzw. im Notdienst gibt der Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung klare Handlungsanweisungen. Er erlaubt in diesen Sonderfällen beispielsweise die Nichtabgabe von Rabattarzneimitteln mit entsprechender Dokumentation. Diesbezüglich gibt es offensichtlich bei der Versorgung mit Hilfsmitteln Nachholbedarf.
Eine Langzeitmedikation muss wirtschaftlich sein
Mehrfachverordnungen sind häufig ein strittiges Thema zwischen Apotheken und den gesetzlichen Krankenkassen. Die neuen Vereinbarungen in § 3 Abs. 1 Rahmenvertrag sollten gerade in den unklaren Fällen Abhilfe schaffen. Doch manche Krankenkassen halten sich nicht an die beschlossenen Regeln, wie der folgende Fall zeigt.
Retax trotz genehmigtem Kostenvoranschlag
DAP | Der Sinn eines Kostenvoranschlags ist es, von der Krankenkasse vor der eigentlichen Versorgung ihres Patienten eine Genehmigung plus Kostenübernahme zu erhalten. Umso unverständlicher ist es, wenn die Apotheke am Ende die Versorgung widererwartend aus eigener Tasche bezahlt, wie der folgende Fall zeigt.
Bleiben Sie hartnäckig
DAP | Der nach einer DAP-Umfrage häufigste Retaxierungsgrund ist die „Nichtabgabe eines Rabattartikels“. Was aber, wenn der Rabattartikel nicht abgegeben werden durfte, die Kasse aber weiterhin auf ihrer Retaxierung beharrt? Dann wenden sich viele Kollegen ratsuchend an das DeutscheApothekenPortal (DAP), wie auch im folgenden Fall.
