Beratung
Deutscher Apotheker Verlag - PROD
Kleine Keime mit großer Bedeutung für die Abwehr
Das intestinale Mikrobiom und seine Metabolite modulieren maßgeblich das Immunsystem sowie Entzündungsreaktionen. Von Allergie, Autoimmunerkrankungen und Infektanfälligkeit bis hin zu Diabetes und Arteriosklerose beeinflusst der Darm so zahlreiche Erkrankungen. Neben Antibiotika und ASS moduliert schätzungsweise jeder vierte Arzneistoff die Darmflora – ein Überblick.beratung-pharmazie
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Für Jugendliche kontraindiziert
Antiasthmatika gelten hinsichtlich ihrer Substitution als kritische Arzneiform. Begründet ist das vor allem mit der Vielzahl an unterschiedlichen Inhalatoren, die sich auf dem Markt befinden und die sich im Handling signifikant unterscheiden. Neben alten Leuten, die sich aufgrund ihrer motorischen und sensorischen Einschränkungen mit einem Präparatewechsel oft schwertun, sind auch Teenager eine Patientengruppe, der besondere Beachtung zukommen sollte. Chronisch kranke Jugendliche hadern während der Pubertät oft besonders mit ihrer Krankheit. Jegliche weitere Instabilität kann die Therapie gefährden. Neben allen üblichen Problemen, die eine Substitution mit sich bringen kann, kommen im folgenden Fall noch regulatorische Probleme dazu.
Lausige Zeiten
Von Ralf Schlenger | Alljährlich nach den Sommerferien haben Kopfläuse und ihre Bekämpfung Hochsaison. Bei nüchterner Betrachtung undramatisch, rufen Läuse traditionell Ekel und Stigmatisierung hervor. Scham und Vertuschung stehen einer planvollen Behandlung im Wege. Für die Apotheke als niederschwellige Anlaufstelle tut sich ein dankbares Feld auf – für die Eradikation der Vorurteile wie auch für die Beratung zu Läusemitteln. Die etablierten Insektizide haben ernst zu nehmende Konkurrenz durch physikalisch wirkende Mittel bekommen, die wohl vergleichbar wirksam, aber untoxisch sind.
Was kann die parenterale Ernährung?
Von Birgit Blumenschein und Martin Smollich | Ernährungsmediziner diskutieren seit Jahren den Stellenwert der parenteralen Ernährung, da sie bei bestimmten Indikationen zwar unverändert lebenswichtig, jedoch auch mit einem hohen Komplikationsrisiko behaftet ist [1 – 3]. Auch die Baseler Ernährungsrichtlinie 2015 sieht die parenterale Ernährung lediglich als einen „Plan B“ [4]. Dennoch ist die parenterale Ernährung elementarer Bestandteil moderner klinischer Ernährungstherapie – und das nicht nur in Konkurrenz zur enteralen Ernährung. Sie kristallisiert sich immer mehr als wichtiger, ergänzender Baustein sowohl oraler als auch enteraler Ernährung von z. B. Tumorpatienten oder kritisch Kranken heraus [5]. Wie sehen die aktuellen Entwicklungen aus?
Kein Zusatznutzen und nun?
Seit 1. Januar 2011 ist das Gesetz zur Neuordnung des Arzneimittelmarktes (AMNOG) in Kraft. Ein wesentlicher Bestandteil des Gesetzes ist die frühe Nutzenbewertung, bei der die Hersteller für neue Wirkstoffe Nachweise über den Zusatznutzen für die Patienten vorlegen müssen. Für Arzneimittel ohne Zusatznutzen wird ein Festbetrag festgesetzt oder der Hersteller vereinbart mit der gesetzlichen Krankenversicherung einen Erstattungsbetrag. Gelingt keine Einigung, bleibt den Herstellern nur, ihr Präparat vom Markt zu nehmen. Leidtragende sind die Patienten, für die Wirkstoffe dann nicht mehr zu Verfügung stehen. Einer der Arzneistoffe, die dieses Schicksal jüngst ereilt hat, ist das Ultralangzeitinsulin degludec.
Ganz Ohr sein
Von Ines Winterhagen | Nicht jeder, der schlecht hört, muss gleich schwerhörig sein. Oft ist nur ein sogenannter Ceruminal-Pfropf schuld an der plötzlichen Schwerhörigkeit. Dieser kann durch eine Überproduktion von Ohrenschmalz oder eine unsachgemäße Reinigung entstehen und den Gehörgang komplett verschließen. Somit wird die physiologische Selbstreinigung des Ohres blockiert und es kann zu unangenehmen Beschwerden wie Ohrensausen, Schwindel, Tinnitus sowie Juckreiz, Druckgefühl oder Schmerzen kommen. Neben der professionellen Ohrspülung beim HNO-Arzt können bei leichten Verstopfungen Tropfen oder Sprays aus der Apotheke Abhilfe schaffen und den Gehörgang wieder frei machen.
Hypo-, normo- oder hyperkalorisch?
Von Birgit Blumenschein und Martin Smollich | Beim kranken Organismus können sich je nach Art und Ausmaß der pathophysiologischen Vorgänge Veränderungen sowohl bei der Fähigkeit zur endogenen Substratproduktion bzw. Substratresorption als auch im Bedarf einzelner Nährstoffe ergeben. Je nach Erkrankung können dadurch bestimmte Nährstoffe essenziell werden, die es beim gesunden Organismus nicht sind, und auch die Zufuhrmenge einzelner Substrate muss je nach Indikation angepasst werden, um den Heilungsprozess optimal zu gestalten. In diesem Zusammenhang kann auch eine passagere oder dauerhafte enterale Ernährung erforderlich sein.
Phytos für leichte Beine
Von Kristina Jenett-Siems | Die chronisch venöse Insuffizienz (CVI) ist ein weit verbreitetes Syndrom, das viele Betroffene auch in die Apotheke führt. Geklagt wird über Symptome wie schwere, geschwollene Beine, Schmerzen, Wadenkrämpfe und Juckreiz, in der Folge kann es dann aber auch zu bedrohlichen Komplikationen wie Thrombophlebitis, tiefen Beinvenenthrombosen und Ulcus cruris kommen. Insofern sollten die anfänglich eher harmlos erscheinenden Beschwerden nicht auf die leichte Schulter genommen werden. Wesentliche Säulen der Therapie sind chirurgische Maßnahmen und die Anwendung von Kompressionsstrümpfen. Zur unterstützenden Behandlung kommen aber durchaus auch Präparate aus dem Bereich der Selbstmedikation infrage. Die Rote Liste beinhaltet unter dem Stichwort Venentherapeutika insbesondere Präparate auf der Basis von Rosskastanien-Samen, Mäusedorn-Wurzelstock, rotem Weinlaub und Rutin-Derivaten sowie Heparin-haltige Externa.
Morbus Biergarten
Arzneimittelwechselwirkungen sind häufig das Paradeproblem, das als Argument für eine Medikationsanalyse ins Spiel gebracht wird. In der Praxis sind andere arzneimittelbezogene Probleme zwar oft gravierender als Interaktionen, allerdings bedarf es bei wenig anderen Dingen so viel Fingerspitzengefühl und pharmazeutischem Sachverstandes wie bei der Bewertung der Relevanz von Interaktionen. Wie dann eine Intervention aussehen kann, zeigt der folgende Fall.
Ins Auge muss es gehen
Von Wolfgang Kircher | Die Wirksamkeit topisch applizierter Ophthalmika hängt nicht nur vom richtig gewählten Wirkstoff ab, sondern auch von seiner okularen Verfügbarkeit. Dabei müssen die anatomischen Gegebenheiten am Auge ebenso beachtet werden wie die technologischen Besonderheiten der Tropfsysteme. Auch die Patienten sollten in der Handhabung der Augentropfen geschult werden, damit möglichst wenige Fehler bei der Applikation gemacht werden. Denn viele Parameter für die Verfügbarkeit kann der Anwender teilweise oder vollständig steuern.
Kreislaufschwäche im Sommer
Relevante Wechselwirkungen und Kontraindikationen können nicht nur bei verschreibungspflichtigen Arzneimitteln auftreten. Da der behandelnde Arzt von den Patienten meist nicht darüber informiert ist, welche Präparate in der Selbstmedikation eingenommen werden, sind hier umso mehr die Apotheker gefragt. Denn sie sind – zumindest bei Patienten mit einer Stammapotheke, – die einzigen, die sowohl über sämtliche Rx-, als auch über die OTC-Präparate einen Überblick haben können.
Hilfe gegen das Hämmern
Von Sabine Werner | Hämmer, die auf den Kopf einschlagen, Schraubstöcke, in denen der Kopf eingezwängt wird: Diese und ähnliche beängstigende Bilder gebrauchen Migränepatienten, wenn sie ihre akuten Beschwerden beschreiben. Viele Betroffene behandeln trotz der schwerwiegenden Symptomatik ihre Migräneattacken mit Präparaten der Selbstmedikation aus der Apotheke, suchen Beratung zur Auswahl des Präparats und zur richtigen Anwendung. Für das pharmazeutische Personal gilt es abzuwägen, wann ein Migränepatient zum Arzt geschickt werden sollte, da auch zahlreiche verschreibungspflichtige Migränetherapeutika zur Verfügung stehen.
Nicht zu warm und nicht zu kalt
Ein Punkt, der bei der Beratung in der Apotheke fast ebenso wichtig ist, wie die korrekte Einnahme eines Arzneimittels, ist dessen sachgemäße Lagerung. Denn nur wenn die empfohlenen Lagerungsbedingungen eingehalten werden, ist die Stabilität des Arzneimittels gewährleistet.
Clonidin kontraindiziert
Auf der eGK sollen die Diagnosen für den Apotheker nicht sichtbar sein. Ohne Diagnose ist allerdings eine Medikationsanalyse nicht sinnvoll durchführbar, da viele Probleme, wie eine bestehende Kontraindikation, ohne Kenntnis der Diagnose gar nicht erkannt werden können. Ein Beispiel zeigt der folgende Fall.
Ernährung auf Intensiv
Von Birgit Blumenschein und Martin Smollich | Der pharmakologische und technische Fortschritt in der Intensivmedizin erlaubt neben modernen Therapien auch adäquate Ernährungskonzepte, um die Prognose der kritisch kranken Patienten zu verbessern. Lebenserhaltende Basismaßnahmen für den Intensivpatienten stehen hier zwar in der Regel im Vordergrund, doch sowohl der Ernährungsstatus als auch eine adäquate Ernährungstherapie besitzen einen erheblichen Einfluss auf die Behandlung und die Prognose. Eine rechtzeitig begonnene, kalorisch bedarfs- und nährstoffgerechte, optimal zusammengesetzte Ernährung ist auch bei Intensivpatienten ein entscheidender Faktor für eine möglichst kurze Beatmungszeit, eine Verkürzung der Liegedauer, eine minimierte Komplikationsrate und einen prognostisch günstigen Krankheitsverlauf.
Substitution peroraler Zytostatika?
Für eine ganze Reihe von Wirkstoffen ist wegen ihrer engen therapeutischen Breite mittlerweile unumstritten, dass ein Austausch zum Beispiel aufgrund eines Rabattvertrags nicht vertretbar ist. Diesem Umstand wurde zum Teil mit der Substitutionsausschlussliste Rechnung getragen. Als Apotheker ist man hier die Verantwortung los, aber auch jeglichen Handlungsspielraumes beraubt. Anders ist die Sachlage allerdings bei Wirkstoffen, die objektiv zwar austauschbar sind, der Austausch aber einzelnen Patienten nicht zuzumuten ist. Hier ist der Apotheker weiterhin gefragt. Wie das ablaufen kann, zeigt der folgende Fall.
Wirksam für die Mutter, sicher fürs Kind
Bei einer Arzneimitteltherapie in der Schwangerschaft gilt noch mehr als sonst Nutzen und Risiken der Behandlung gegeneinander abzuwägen. Dabei versucht man in der Regel auf ältere Wirkstoffe zurückzugreifen, da hier die meisten Daten zu einer sicheren Anwendung existieren. Um einer schwangeren Patientin, die nicht selten einer Arzneimitteltherapie skeptisch gegenübersteht, die Notwendigkeit einer Therapie zu vermitteln, braucht es einiges an Fingerspitzengefühl.
Krankheit oder Mode?
Von Birgit Blumenschein und Martin Smollich | Übelkeit, Blähungen, Bauchkrämpfe sowie sich abwechselnde Phasen von Diarrhö und Obstipation – all das sind zwar typische, jedoch auch unspezifische Symptome, die auf Nahrungsmittelunverträglichkeiten hindeuten können. Nahrungsmittel besitzen aus ernährungsphysiologischer Sicht grundsätzlich positive Eigenschaften. Schaut man aber genauer hin, scheint Obst wegen des hohen Fructose-Gehaltes und Gemüse aufgrund sogenannter FODMAPs (Fermentierbare Oligosaccharide, Disaccharide, Monosaccharide und Polyole) zu unspezifischen Darmproblemen führen zu können. Diese bislang als uneingeschränkt „gesund“ geltenden Lebensmittel sollen neuerdings mit Vorsicht und nur in Maßen genossen werden. Auch Milch scheint bei immer mehr Menschen zu Unverträglichkeiten zu führen, und übliches Brot und Getreideprodukte verursachen durch Gluten und Polyole nicht nur Blähungen und Diarrhöen, sondern auch „Weizenwampen und Schizophrenie“ [1, 2]. Viele Menschen reagieren daher zurecht irritiert: Sind herkömmliche Nahrungsmittel tatsächlich so ungesund? Oder ist die psychische Belastung der Menschen so hoch, dass „der Bauch mitfühlt“ und diese Symptome auslöst? Ist dies alles vielleicht nur eine vorübergehende Modeerscheinung und werden Symptome überinterpretiert? Fakt ist: Die Zahl der Menschen, bei denen eine der genannten Nahrungsmittelunverträglichkeiten diagnostiziert wird, steigt in den letzten Jahren deutlich an [3, 4].
Die Zeckensaison ist eröffnet
Von Ines Winterhagen | Zecken lauern überall in der Natur. Sobald die ersten wärmeren Tage ins Land ziehen, werden die Parasiten aktiv und begeben sich auf die Suche nach einem Blutswirt. Ist eine Zecke mit Krankheitserregern infiziert, kann ein an und für sich harmloser Zeckenstich schnell zur Gefahr für den Menschen werden. Es drohen schwerwiegende Krankheiten, in Deutschland sind dies vor allem die Frühsommer-Meningoenzephalitis und die Borreliose. Nach wie vor ist der Beratungsbedarf rund um das Thema Zeckenschutz in der Apotheke sehr hoch.
Pille vergessen, und jetzt?
Die rezeptfreie „Pille danach“ ist ein OTC-Präparat wie jedes andere und hat – wie jedes andere OTC-Präparat – Beratungsbedarf. Ganz entscheidend für eine gute Beratung im Sinne eines Heilberuflers ist die Fähigkeit, zu erkennen, wann der Patient oder die Patientin das gewünschte Präparat nicht benötigt. Aufgrund der möglichen Folgen und des guten Nutzen-Risiko-Verhältnisses wird bei der „Pille danach“ Abraten aufgrund von Zyklus-Rechenspielen nicht empfohlen. Dennoch gibt es Szenarien, wo sich im Gespräch herausstellt, dass keine Notfallkontrazeption notwendig ist.
Muskel- und Gelenkschmerz?
Von Sabine Werner | Schmerzen in Muskeln und Gelenken führen Kunden häufig in die Apotheke. Vor allem akute Beschwerden sind in vielen Fällen für die Selbstmedikation geeignet. Verschiedene synthetische und pflanzliche Wirkstoffe stehen dabei in Formulierungen zur Einnahme oder zur externen Anwendung zur Verfügung.
Schutz aus der Nahrung
Von Birgit Blumenschein und Martin Smollich | „Immunonutrition“ beschreibt das Konzept, durch den Einsatz bestimmter Nährstoffe aus Lebensmitteln das Immunsystem therapeutisch zu modulieren. Insbesondere bei kritisch kranken oder chirurgischen Patienten, die ohnehin einer enteralen oder parenteralen Ernährung bedürfen, wird damit die Erwartung verbunden, die Prognose günstig zu beeinflussen. Unabhängig davon ist unsere Ernährung per se Immunonutrition, da eine Vielzahl an Nahrungsbestandteilen unser Immunsystem direkt oder indirekt beeinflusst.
Nicht liefer- und nicht austauschbar
Ein Problem, mit dem Apotheker in letzter Zeit häufig zu kämpfen haben, sind Lieferengpässe. Immer wieder kommt es vor, dass bestimmte Präparate über einen längeren Zeitraum nicht lieferbar sind. Besonders problematisch wird es dann, wenn keine Alternative zur Verfügung steht, Präparatewechsel den Therapieerfolg gefährden könnten oder das verordnete Medikament – so wie im folgenden Fall – nicht ohne Weiteres ausgetauscht werden darf.
Ibu vor ASS oder ASS vor Ibu?
Technisch ist jede Apotheke in der Lage, einen Interaktions-Check durchzuführen. Wie aber geht man vor, wenn die Software tatsächlich eine potenzielle Wechselwirkung anzeigt? Der aktuelle Top-beraten-Fall zeigt am Beispiel zweier häufiger Interaktionen, wie eine Beratung aussehen kann.
Hauptsache Creme?
Die Austauschbarkeit verschiedener Darreichungsformen untereinander wurde vom G-BA definiert. Aus pharmazeutischer Sicht ist diese vermeintliche Gleichwertigkeit jedoch oft mehr als fragwürdig, zum Beispiel wenn Brausetabletten durch magensaftresistente ersetzt werden sollen. Leider sind die Unterschiede nicht immer so leicht erkennbar. Ein Beispiel hierfür sind Dermatika, wo sich hinter der Bezeichnung „Creme“ nicht nur verschiedene Hilfs- und Konservierungsmittel, sondern gar unterschiedliche Emulsionstypen verbergen können. Was in einem solchen Fall zu tun ist, zeigt das nachfolgende Beispiel.
Der letzte Versuch
Von Martin Smollich und Birgit Blumenschein | Gerade im Bereich der Onkologie besitzt die Ernährungsmedizin eine herausragende Bedeutung: Abhängig von der Tumorart sind bereits bei Diagnosestellung 30 bis 90% der Patienten mangelernährt [1, 2]. Von den Tumorpatienten im Krankenhaus weisen 30 bis 40% eine manifeste Mangelernährung auf [3, 4]. Dadurch wird eine häufig ohnehin ungünstige Prognose weiter verschlechtert: So ist die Überlebenszeit mangelernährter Patienten signifikant verkürzt und die Lebensqualität signifikant verschlechtert [2, 5]. Nach der Sepsis, die oft auch direkt von der Mangelernährung begünstigt wird, ist die Kachexie die zweithäufigste Todesursache von Karzinompatienten [2].
Allergie und Zucker
Bei Einnahme von mehr als einem Arzneimittel kommt es häufig vor, dass sich verschiedene Wirkstoffe gegenseitig in ihrer Wirkung beeinflussen. Vor allem bei Neuverordnungen ist in der Apotheke besondere Aufmerksamkeit gefordert. Das zeigt der folgende Fall, den Apothekerin Katharina Spieker aus Emsdetten zur Diskussion stellt.
Mettbrötchen oder Marmelade zum Frühstück?
Thema des zur Diskussion gestellten Top-beraten-Falls in DAZ 2014, Nr. 50, S. 8 waren Ernährungsempfehlungen für eine Gicht-Patientin, der von der Apothekerin geraten wurde, statt Mettbrötchen lieber ein Vollkornbrot mit Marmelade zu frühstücken. Daraufhin erhielten wir eine Zuschrift einer Leserin, die kritisierte, dass das Thema Fructose, die in Marmelade ja enthalten ist und die nach neueren Erkenntnissen auch Gicht-Anfälle auslösen kann, nicht angesprochen wird. Wir haben diese Kritik aufgenommen und die Ernährungsexperten Prof. Dr. Martin Smollich und Birgit Blumenschein, gebeten, den Fall vor diesem Hintergrund zu analysieren.
