Wie Beratung und Umweltschutz Hand in Hand gehen können

Ein wichtiger Ansatz besteht darin, Über- und Unterversorgung zu erkennen und zu vermeiden. Denn beides ist bei Typ-2-Diabetes kein seltenes Phänomen. Manche Diabetiker sind unterversorgt – das heißt, sie benötigen eine intensivere Therapie. Genaue Daten, um welche Patienten es sich dabei handelt, fehlen. Doch eine aktuelle Studie des Robert Koch-Instituts (RKI) gibt Hinweise: Patienten mit Migrations­hintergrund, die angaben, häufig Diskriminierungen im Gesundheitssystem ausgesetzt zu sein, hatten ein höheres Risiko für Diabetes-bedingte Folgeerkrankungen [5]. Auch jüngere Patienten könnten schneller durch das Raster fallen.

Besser dokumentiert ist die Überversorgung von Typ-2-Diabetikern, z. B. durch die OPERAM-Studie 2023. Die Autoren untersuchten 490 Patienten über 70 Jahre, die in Universitätskliniken in Irland, der Schweiz, den Niederlanden und Belgien mit blutzuckersenkenden Antidiabetika behandelt wurden. Ein Drittel von ihnen war nach der Definition geltender Leitlinien übertherapiert. Im Vergleich zu leitliniengerecht behandelten Patienten war ihr Risiko, innerhalb eines Jahres zu versterben, um 64% erhöht [6].

Ein Grund: Noch vor 15 Jahren wurde in den Diabetes-Leitlinien empfohlen, den Langzeit-Blutzuckerwert (HbA_1c) der Patienten auf unter 6,5% zu senken. Diese Empfehlung ist aus heutiger Sicht vor allem für ältere Patienten nicht sinnvoll. Mit zunehmendem Alter sinkt der Nutzen sehr niedriger Blutzuckerwerte, während die Risiken durch potenziell gefährliche Hypoglykämien steigen. Eine 2019 publizierte Kohortenstudie mit 4589 Insulin-pflichtigen Typ-2-Diabetikern über 65 Jahren zeigte, dass sowohl extrem hohe HbA_1c-Werte über 11% als auch Werte unter 6,5% mit einer verkürzten Lebenserwartung einhergehen [7].

Die Autoren der aktuellen Nationalen Versorgungsleitlinie (NVL) Typ-2-Diabetes empfehlen, gemeinsam mit den Patienten einen Zielkorridor für den Langzeit-Blutzuckerwert HbA_1c festzulegen und regelmäßig zu überprüfen [8]. Der Zielwert sollte den realistischen Nutzen der Therapie und die Lebensqualität der Patienten berücksichtigen (siehe Abb.). Die Leitlinie sieht vor, dass dieser Zielwert für Apotheker nachvollziehbar dokumentiert wird, z. B. im Diabetes-Pass oder im Medikationsplan.

Apotheker können in der Beratung aktiv nach dem vereinbarten Zielkorridor fragen. Insbesondere beim Medikationsmanagement können sie zu einer optimalen Versorgung beitragen. Diese pharmazeutische Dienstleistung trägt wesentlich zur Nachhaltigkeit bei, da Doppelverordnungen vermieden und unwirksame Therapien erkannt werden – zum Vorteil der Patienten.

Vor einer medikamentösen Therapie steht bei Typ-2-Diabetikern jedoch die Basistherapie, die auf eine Ernährungsumstellung und mehr körperliche Aktivität abzielt. Eine hilfreiche Orientierung für die Ernährung bietet die sogenannte Planetary Health Diet [9].

Diese Ernährungsweise verfolgt das Ziel, die gesamte Weltbevölkerung gesund zu ernähren, ohne ökologische Schäden zu verursachen. Aus mitteleuropäischer Sicht sollte der Verzehr von Obst, Gemüse, Nüssen und Hülsenfrüchten verdoppelt, der von Fleisch und Zucker halbiert werden.

Eine Autorengruppe des Universitätsklinikums Hamburg-Eppendorf unterstützt die Annahme, dass die Planetary Health Diet auch für Diabetiker geeignet ist. In einem Artikel, der im September 2024 in der Zeitschrift für Allgemeinmedizin erschien, diskutieren die Forscher den Nutzen dieser Ernährungsweise speziell für Menschen mit Diabetes [10].

Für die Autoren bietet der Plan für Diabetiker eine doppelte Motivation: Er wirke sich positiv auf den Erkrankungsverlauf aus, gleichzeitig profitiere der Planet – ein Punkt, der angesichts der Besorgnis vieler Deutscher über die Klimakrise an Bedeutung gewinnt. Gleiches gilt für die Empfehlung, im Alltag das Fahrrad oder die eigenen Füße dem Auto vorzuziehen.

Erst wenn das vereinbarte Therapieziel durch die Basistherapie nicht erreicht wird, kommt beim Diabetes-Typ-2 Metformin, das Mittel der ersten Wahl, zum Einsatz. Metformin ist für die Diabetes-Therapie nicht zu ersetzen, wirft aber ökologische Probleme auf. Der Wirkstoff und sein Abbauprodukt Guanylharnstoff sind persistent und werden in hohen Konzentrationen in deutschen Gewässern nachgewiesen. Studien zeigen, dass Metformin bei Fischen wie der Regenbogenforelle zu einer Verweiblichung der Larven führen kann – welche langfristigen Folgen dies für das Ökosystem hat, ist weitgehend unerforscht [11]. Hier können Apothekerinnen und Apotheker eine Rolle spielen, indem sie auf die richtige Entsorgung von Arzneimitteln hinweisen: In den meisten Fällen gehört nicht mehr benötigtes Metformin in den Hausmüll, nicht in die Toilette.

Falls auch Metformin nicht ausreicht oder ein hohes Risiko für kardiovaskuläre Erkrankungen besteht, empfehlen die Autoren der NVL, zusätzlich ein Arzneimittel zu verordnen, das Studien zufolge nachweislich das Risiko für Langzeitkomplikationen senkt – nämlich einen SGLT-2-Hemmer (Gliflozine) oder ein GLP-1-Analogon (Glutide).

Neben der Eskalation der Therapie sollte regelmäßig eine Deeskalation in Betracht gezogen werden, besonders bei Patienten mit Multimorbidität, Polymedikation oder wenn die Vermeidung von Spätfolgen des Diabetes weniger ins Gewicht fällt als die Erhaltung der Lebensqualität.

Laut Leitlinie haben weder Insulin, Sulfonylharnstoffe noch DPP-4-Hemmer einen signifikanten Einfluss auf patientenrelevante Langzeitendpunkte wie das Gesamtüberleben oder das Risiko für kardiovaskuläre Ereignisse bei Typ-2-Diabetikern. Sulfonylharnstoffe und DPP-4-Hemmer (Gliptine) kommen dann in Betracht, wenn Arzneimittel der ersten und zweiten Wahl kontraindiziert sind.

Aus ökologischer Sicht ist der DPP-4-Hemmer Sitagliptin problematisch. Bei seiner Verstoffwechselung entsteht Trifluor­essigsäure, eine Substanz, die selbst von modernen Wasseraufbereitungsanlagen kaum aus dem Wasser entfernt werden kann und in der Umwelt praktisch nicht abbaubar ist [12].

Insulin kommt dann zum Einsatz, wenn alle anderen Mittel zur Blutzuckerkontrolle ausgeschöpft sind oder besondere Situationen vorliegen – etwa bei einer unklaren Erstdiagnose, bei der ein Typ-1-Diabetes nicht ausgeschlossen werden kann, oder bei schweren Infektionen oder Traumata. Wenn diese Bedingungen nicht mehr erfüllt sind, sollte die Insulin-Therapie überdacht und gegebenenfalls reduziert werden.

Auch eine optimal auf den Patienten abgestimmte Diabetes-Therapie hat erhebliche ökologische Auswirkungen. Besonders deutlich wird dies in einer Studie, die 2024 im „Journal of Diabetes Science and Technology“ veröffentlicht wurde. In einer Arztpraxis in Wetzlar sammelten 80 Diabetiker über einen Zeitraum von drei Monaten ihre verbrauchten Teststreifen, Glucose-Sensoren, Nadeln, Insulin-Patronen oder Fertigpens. Aus diesen Daten errechneten die Autoren, dass in Deutschland jährlich ca. 1,2 Milliarden Teile Diabetes-Technologie im Müll landen [13].

Allein Novo Nordisk verarbeitet für seine jährlich 800 Millionen Insulin- oder Semaglutid-Pens rund 14.000 Tonnen Kunststoff, der in der Regel aus Erdöl gewonnen wird. Zudem enthalten die Pens Glas und Batterien, was das Recycling der Geräte erschwert. Die Batterien sind nach Gebrauch oft noch zu 90% funktionsfähig.

Manfred Krüger, Mitglied der Kommission „Apotheker in der Diabetologie“ der Deutschen Diabetes Gesellschaft (DDG) und Beirat der Arbeitsgemeinschaft „Diabetes, Umwelt & Klima“, sieht hier dringenden Handlungsbedarf. „Man muss sich fragen, ob das heute noch vertretbar ist“, sagt Krüger im Gespräch mit der DAZ. Die neu gegründete Arbeitsgemeinschaft entwickelt derzeit evidenzbasierte Empfehlungen für Diabetiker während Hitzewellen. Zudem hat sie einen Runden Tisch mit Arzneimittelherstellern ins Leben gerufen, um gemeinsam Lösungen zu finden, wie Ressourcen besser geschont und die Entsorgung optimiert werden können.

Erste Ansätze gibt es: Der Hersteller Novo Nordisk startete 2020 mit einem Recyclingprogramm für seine Pens, zunächst in drei dänischen Städten [14]. Dort erhalten Patienten in Apotheken gemeinsam mit den Arzneimitteln Sammelbeutel, in denen sie ihre gebrauchten Pens zurückbringen können. Ein externes Recycling-Unternehmen zerlegt und sterilisiert die Geräte, mit dem gewonnenen Kunststoff werden Stühle produziert. Novo Nordisk hat das Programm seither auf andere Länder ausgeweitet. Im August 2024 teilte die Firma mit, das Projekt nach Berlin und Rheinland-Pfalz zu bringen. 80 Apotheken haben sich bisher zur Teilnahme bereit erklärt. Die bisherigen Ergebnisse ernüchtern: In Dänemark hatten bis Ende 2023 lediglich 21% der Pen-Nutzer ihre gebrauchten Geräte zurückgegeben [15]. Der Hersteller hat aber seit 2020 nur rund 0,05% der Pens recycelt, die sie im selben Zeitraum hergestellt hat.

Der wohl nachhaltigste Ansatz fehlt bislang: die Prävention. Wäre es nicht am effektivsten, mit Blutzuckermessungen und Lebensstilinterventionen zu verhindern, dass Patienten überhaupt erkranken? Insbesondere bei jüngeren Patienten macht Prävention enorm viel Sinn. Doch eine falsch umgesetzte, flächendeckende Vorsorge kann genau zum Gegenteil führen – und gesunde Menschen krank machen.

Das zeigt der in der Diabetologie umstrittene Begriff „Prädiabetes“, in der NVL als „erhöhtes Diabetes-Risiko“ bezeichnet. Dabei handelt es sich um Personen mit einem HbA_1c-Wert von 5,7% bis 6,5%. Laut der DDG haben sie ein höheres Risiko, an Typ-2-Diabetes zu erkranken und Begleiterkrankungen zu entwickeln. Sie sollten zusätzliche Risikotests erhalten und in Lebensstilinterventionen geschult werden, um den „Prädiabetes“ zur Remission zu bringen [17, 18].

Nicht alle Experten teilen diese Empfehlung. Kritiker halten den Begriff für eine „dubiose Diagnose“, mit der ein großer Teil der Bevölkerung pathologisiert wird [19]. Die Folge sei Verunsicherung und Behandlungen von zu vielen Patienten, die davon keinen Nutzen zu erwarten haben.

Eine systematische Übersichtsarbeit der Cochrane Library von 2018 stützt diese Sichtweise. Laut der Analyse entwickelten die meisten Menschen mit Prädiabetes keinen Typ-2-Diabetes. Tatsächlich hatten bis zu zwei Drittel der Stu­dienteilnehmer mit leicht erhöhten Blutzuckerwerten auch ohne Therapie nach ein bis elf Jahren wieder Werte im Normbereich. Die Evidenz dafür, dass leicht erhöhte Blutzuckerwerte automatisch ein Risiko darstellen, sei schwach. Ärzte und Apotheker sollten daher vorsichtig sein, bei diesen Patienten eine Maßnahme einzuleiten [20].

Ähnliche Ergebnisse lieferte die Addition-Studie, in der 15.089 Patienten mit erhöhtem Diabetes-Risiko zusätzlich untersucht und im Falle einer Diabetes-Diagnose frühzeitig behandelt wurden. Nach zehn Jahren war das Risiko dieser Patienten, an Diabetes oder seinen Folgeerkrankungen zu versterben, im Vergleich zu einer Kontrollgruppe ohne Vorsorgeuntersuchung unverändert [21].

Das Beispiel zeigt, dass nicht jede Maßnahme für mehr Nachhaltigkeit langfristig nachhaltig sein muss, weil der Blick in die Zukunft unsicher ist. Um beim Beispiel der Forstwirtschaft zu bleiben: Woher soll ein Förster wissen, ob der Baum, den er im Sinne der Nachhaltigkeit stehen lässt, nicht von einem unentdeckten Schädling befallen ist, der in wenigen Jahren den Wald ruiniert? Nachhaltigkeit ist also eher als Handlungs- und Reflexionsprozess zu verstehen.

Dabei gibt es, wie das Beispiel Diabetes zeigt, viele Ansätze, die es wert sind, weiterentwickelt zu werden. Von einer gut umgesetzten nachhaltigen Medizin profitieren nicht nur Diabetiker, sondern die gesamte Gesellschaft. „Es gibt so viele Chancen und Möglichkeiten, die letztlich uns allen zugutekommen“, sagt Manfred Krüger, Apotheker und Mitglied der „Arbeitsgemeinschaft Diabetes, Umwelt & Klima“ der DDG.