Berfusdermatose

Was Apotheker über das Handekzem wissen sollten

Stuttgart - 05.07.2024, 06:59 Uhr

Das Handekzem ist die häufigste Berufsdermatose (Ольга Тернавская/AdobeStock)

Das Handekzem ist die häufigste Berufsdermatose (Ольга Тернавская/AdobeStock)


Chronische Handekzeme sind vor allem eins: eine Herausforderung. Denn hinter dem Krankheitsbild stecken verschiedene Ursachen und Ausprägungen. Die Patienten sind belastet durch das sichtbar veränderte Aussehen der Hände, tägliche Aktivitäten werden zur Tortur, oft droht auch Berufs­verlust. Bei der Therapiewahl hilft die aktualisierte S2k-Leit­linie. Sie richtet den Fokus auf die Schweregrade des Hand­ekzems und die entsprechende Behandlung nach Stufenschema. Zudem zeichnen sich neue medikamentöse Behandlungsansätze ab mit Biologika und small mole­cules.

Handekzeme gehören zu den häufigsten entzündlichen Hauterkrankungen. Rund 9% aller Erwachsenen sind in Deutschland davon betroffen [1]. Bestehen die Beschwerden länger als drei Monate oder treten sie mindestens zweimal im Jahr auf, bezeichnet man die Erkrankung als chronisch. Das typische Erscheinungsbild sind trockene, schuppige, gerötete Hände und Handgelenke, die jucken, brennen oder schmerzen. Es bilden sich zunächst Bläschen und Entzündungen mit nässenden Läsionen, später dann Krusten und Rhagaden. 

Oft verläuft die Erkrankung in Schüben. Der Schweregrad des Handekzems reicht von sehr leichter Ausprägung bis zu schweren chronischen Verläufen. Die Patienten empfinden das Aussehen ihrer Hände oft als peinlich und beschämend. Zudem sind sie erheblich in ihren Alltagsaktivitäten eingeschränkt und können mitunter ihren Beruf nicht mehr ausführen [2]. 

Gefährdet sind vor allem Menschen, die in Hochrisikoberufen mit ständiger Wassereinwirkung auf die Hände arbeiten, beispielsweise Friseure, Köche und Reinigungskräfte. Auch Tätigkeiten im Gesundheitswesen prädestinieren für ein Handekzem. So trifft es bei medizinischem Personal etwa jeden Dritten. Das besagt eine aktuelle Metaanalyse dänischer Forscher [3]. Insgesamt sind Handekzeme die Nummer 1 unter den Berufsdermatosen in Deutschland [4 – 6].

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Immunsignaturen chronischer Handekzeme

Das Handekzem hat viele Ausprägungen. Je nach Ursache und Erscheinungsbild unterscheidet man in verschiedene Subtypen [2]. Meist treten Mischformen auf, beispielsweise ein irritatives Kontaktekzem zusammen mit einem allergischen Kontaktekzem oder einem atopischen Handekzem. Anhand der Hautsymptome allein ist es nicht möglich, Rückschlüsse auf die Ursache zu ziehen. Allerdings lassen sich chronische Handekzeme durch verschiedene Immunsignaturen unterscheiden:

  • Irritative Kontaktdermatitis: angeborenes Immunsystem und Th1/Th17-Immunprofil
  • Atopisches Handekzem: Th2/Th22-Immunprofil
  • Allergische Kontaktdermatitis: Th1/Th17-Profil (Metalle), Th2/Th22-Profil (Kautschuk und Duftstoffe) [7].

Handekzem: Barrierefunktion der Haut gestört

Bei Menschen mit Handekzemen ist die natürliche Barrierefunktion der Haut gestört. Vor allem Feuchtarbeit – feuchtes Milieu, flüssigkeitsdichte Handschuhe – und häufiges Händewaschen mit Seife und Wasser haben Folgen für die Hornschicht. Die Haut quillt auf, trocknet aus und wird rissig. Hautschädigende Stoffe können leichter eindringen und Entzündungsreaktionen hervorrufen. 

Die Auslöser eines chronischen Handekzems sind multifaktoriell. Zu den endogenen Ursachen zählen unter anderem eine gestörte Immunantwort, ein Hautbarrieredefekt, eine Veranlagung zur Atopie sowie vermehrtes Schwitzen. Noch umfangreicher ist das Spektrum von exogenen Risikofaktoren. Sie umfassen eine lange Liste an Irritanzien (z. B. Seifen, Reinigungs- und Lösungsmittel) und Allergenen (z. B. Konservierungs- und Duftstoffe, Nickel in Modeschmuck, Latex). Weitere Auslöser sind mechanische Hautbelastungen, kalte/trockene Wetterbedingungen sowie Mikroorganismen [2].

Eine große Herausforderung ist es, die genaue Ekzemform zu diagnostizieren, um dann die adäquate Therapie zu wählen. Zunächst müssen die auslösenden Faktoren eingegrenzt werden. Betroffene sollten überlegen, ob sich das Ekzem bei bestimmten Tätigkeiten oder nach Kontakt mit bestimmten Stoffen verschlechtert. Eventuell lässt sich ein jahreszeitlicher Zusammenhang beobachten oder eine Verbesserung während des Urlaubs. Bei Verdacht auf eine allergische Ursache kann ein Epikutan- oder Pricktest erfolgen. Zudem lässt sich das molekulare Profil von histologisch nicht gut voneinander abgrenzbaren Handekzemen untersuchen – inzwischen auch ohne Hautbiopsie in Klebestreifenabrissen der Epidermis [2].

Handekzeme als Berufskrankheit

Beruflich bedingte Handekzeme stehen an der Spitze der angezeigten Berufskrankheiten. Fast immer sind das Handekzeme, die durch Feuchtarbeit oder den Umgang mit Irritanzien und Allergenen entstehen. Das oberste Ziel ist, die geschädigte Haut zu heilen und den Versicherten so den Verbleib im Beruf zu ermöglichen. Seit dem 1. Januar 2021 sind die Anerkennungsvoraussetzungen wesentlich erleichtert. Der Patient muss nicht mehr wie früher seine berufliche Tätigkeit aufgeben, damit das Handekzem als Berufskrankheit anerkannt wird. Relevant für die Anerkennung sind nun die Schwere der Erkrankung und die Rückfälligkeit. 

Berufsbedingte Handekzeme sollten sofort dem Träger der gesetzlichen Unfallversicherung (Berufs­genossenschaft, Unfallkasse) gemeldet werden. Dieser zahlt dann auch die Basispflege (auf BG-Rezept), außerdem fallen für Betroffene keine Rezeptgebühren an [4 – 6].

Auslöser identifizieren und vermeiden

Die Therapie richtet sich nach dem Schweregrad des Handekzems. So gibt es die aktualisierte S2k-Leitlinie „Diagnostik, Prävention und Therapie des Handekzems“ vor (s. Abb.). Für alle Patienten gilt: auslösende Faktoren identifizieren und möglichst vermeiden sowie auf regelmäßige Hautpflege achten. Diese topische Basistherapie reduziert Entzündung und Juckreiz, hat eine Corticoid-sparende Wirkung, stabilisiert die Hautbarriere und verringert die Zeit bis zum nächsten Schub. Die Wahl des Hautpflegemittels erfolgt nach bestimmten Kriterien. Sie sollte angepasst sein an die Jahreszeit und an den Hautzustand. Hier lautet die bewährte Regel: „feucht auf feucht“, „fett auf trocken“, also bei akut ent­zündeter Haut einen geringeren Fettanteil bevorzugen als bei trockener, schuppiger Haut. Auch die Präferenzen des Patienten spielen eine entscheidende Rolle. 

Im Sinn der Adhärenz kann tagsüber zu schnell einziehender Pflege geraten werden, nachts zu einem reichhaltigeren Produkt mit höherem Lipidanteil. Zu verzichten ist unbedingt auf Duft- und Konservierungsstoffe [2].

Abb.: Die wichtigsten Therapieempfehlungen der aktualisierten Leitlinie zum Handekzem. Tacrolimus, Anti-IL-4/IL-13-Antikörper und JAK-Inhibitoren sind derzeit noch nicht explizit für ein chronisches Handekzem zugelassen, sondern bei mittelschwerer bis schwerer atopischer Dermatitis. Ciclosporin ist zugelassen bei schwerer topischer Dermatitis.

Topische Glucocorticosteroide sind Therapie der ersten Wahl beim leichten und mittelschweren bis schweren Handekzem (Stufe 1 und 2). Zu bevorzugen sind dabei Wirkstoffe mit einem niedrigen Risiko für Hautatrophie und einem günstigen therapeutischen Index, wie etwa Prednicarbat, Methylprednisolonaceponat oder Mometasonfuorat. Aber Vorsicht: Topische Steroide sind nicht für eine längerfristige Anwendung geeignet, die für die Behandlung des Handekzems jedoch häufig erforderlich ist. Alternativ kann topisch der Calcineurin-Inhibitor Tacrolimus eingesetzt werden. Dieser ist für die Behandlung des atopischen Handekzems zugelassen, nicht für Handekzeme anderer Ätiologien [2].

Mittelschwere bis schwere Fälle sind oft resistent gegen topische Therapeutika und erfordern stattdessen eine systemische Behandlung. Bewährt hat sich bei Stufe 2 und Stufe 3 (persistierendes mittelschweres und schweres Handekzem) das Vitamin-A-Säure-Derivat Alitretinoin (Alitrederm®, Toctino®). Wegen seiner teratogenen Wirkung sind bei Frauen im gebärfähigen Alter eine strikte Kontrazeption und Schwangerschaftstests vor und während der Therapie wichtig. Für mittlere Ekzem-Ausprägungen sieht die Leitlinie zusätzlich eine UV-Therapie vor, für persistierende und rezidivierende Handekzeme als unspezifische immunmodulierende Wirkstoffe Ciclosporin (off label) oder orale Glucocorticoide. Allerdings sind alle drei Optionen aufgrund ihrer Nebenwirkungen nicht für die Langzeitanwendung geeignet [2].

Handekzem aus Patientensicht

In einer europäischen Studie unter deutscher Federführung wurden 60 Patienten mit Handekzem nach ihren Problemen und Wünschen befragt [12]. Teilweise fehlte es den Betroffenen an ausreichendem Wissen über die Hauterkrankung. Die Präventivmaßnahmen wurden als wirksam, aber auch als mühsam und zeitaufwendig empfunden. Die Zufriedenheit mit der Therapie hing von den Ergebnissen und von der wahrgenommenen Unterstützung durch die behandelnden Ärzte ab. Die Befragten waren besorgt über die Sicherheit der Therapieoptionen - insbesondere von Glucocorticoiden - und über Rückfälle nach der Behandlung. Offen zeigten sich die Patienten für neue Behandlungsempfehlungen. 

Darüber hinaus wünschten sie sich praktische Ratschläge, um mit ihrem Ekzem besser umgehen zu können. Hilfreich hierfür sind nicht nur Schulungen, in denen Art und Weise eines adäquaten Hautschutzes vermittelt wird. Auch die Apotheke ist ein wichtiger Ansprechpartner. Das pharmazeutische Personal kann nützliche Tipps rund um die Basispflege geben und bei der Auswahl passender Pflegepräparate unterstützen. Zusätzlich liefern Patientenratgeber (z. B. Deutsche Haut- und Allergiehilfe e. V.) wichtige Fakten rund um Therapiemöglichkeiten und Hautpflege [13].

Neue Konzepte bei der Therapie des Handekzems: Delgocitinib und Dupilumab

In naher Zukunft könnten Patienten mit chronischem Handekzem von neuen topischen und systemischen Therapeutika profitieren, die speziell auf die verschiedenen Immunsig­naturen der jeweiligen Subtypen abzielen. Die Leitlinie gibt bereits Ausblick auf Substanzen, die sich gegen Interleu­kine (IL) oder Januskinasen (JAKs) richten [2]. 

Mit Delgocitinib wird für das mittelschwere bis schwere chronische Handekzem bei Erwachsenen ein topischer pan-JAK-Inhibitor entwickelt, der die Th2-Signalübertragung moduliert. Als Folge davon werden weniger proinflammatorische Zytokine gebildet, und die Entzündungskaskade wird unterdrückt. Positive Ergebnisse liegen aus Phase-III-Studien (DELTA1, DELTA2 und DELTA3) vor, bei der Delgocitinib-Creme zweimal täglich aufgetragen wurde [8 – 10]. Hier zeigte sich der Wirkstoff als effektiv und zugleich gut verträglich. 

Vielversprechend ist auch der Antikörper Dupilumab (Dupixent®), der den IL-4- und IL-13-Signalweg hemmt. Die Substanz wird bereits bei atopischer Dermatitis eingesetzt, ist aber noch nicht explizit für das chronische Handekzem zugelassen. In der doppelblinden Phase-III-Studie LIBERTY-AD-HAFT erhielten Patienten ab zwölf Jahren über 16 Wochen randomisiert entweder Dupilumab alle zwei Wochen oder Placebo [11]. Insgesamt ging in der Dupilumab-Gruppe der Schweregrad des Handekzems (Hand Eczema Severity Index) um durchschnittlich 74,8% zurück (vs. 39,9% unter Placebo, p < 0,001), bei weniger Juckreiz und weniger Schmerzen. Beide Wirkstoffe – Delgocitinib und Dupilumab – könnten zukünftig einen präziseren und wirksameren Ansatz bieten für die langfristige Behandlung des chronischen Handekzems.

Das Wichtigste in Kürze

  • Das chronische Handekzem hält mindestens drei Monate an oder rezidiviert mindestens zweimal pro Jahr.
  • Es gibt verschiedene ätiologische und klinische Subtypen, die als Mischformen auch gleichzeitig auftreten.
  • Das Handekzem ist die häufigste Berufskrankheit in Deutschland.
  • Die Behandlung hängt von Ursache und Schwere­grad der Erkrankung ab.
  • Hautpflege gilt als Basis und sollte angepasst sein an Hautzustand und Patientenpräferenzen.
  • Topische Glucocorticoide sind Therapeutika der ersten Wahl, Alitretinoin ist die bisher einzig zugelassene systemische Therapie.
  • Zielgerichtete, zukünftige Optionen sind Delgocitinib und Dupilumab.

Gut geschützt mit Handschuhen und Creme

Neben der passenden Therapie haben Präventionsmaßnahmen einen hohen Stellenwert. Berufsbezogene Schulungen informieren darüber, welche Cremes und Schutzmaßnahmen wann und wie zu verwenden sind, um Handekzeme zu verhindern. So sollten Berufstätige in gefährdeten Bereichen Schutzhandschuhe tragen, um den Kontakt mit irritativen und allergisierenden Substanzen zu vermeiden. Das Unterziehen dünner Baumwollhandschuhe beugt dem Feuchtigkeitsstau im Handschuh vor. 

Das Händewaschen ist auf ein Mindestmaß zu reduzieren, die hautverträglichere Alternative sind Händedesinfektionsmittel. Für die Anwendung von Hautreinigungsprodukten gilt: milde, pH-neutrale Syndets verwenden und zwar sparsam (so oft wie nötig, so selten wie möglich), keine reibehaltigen Reinigungspräparate, Bürsten oder Bimssteine benutzen sowie Hände vorsichtig und sorgfältig abtrocknen. Weiterhin sollten die Hände in ausreichender Menge mit einem geeigneten Hautpflegeprodukt eingecremt werden, vor allem nach der Arbeit sowie vor dem Schlafengehen. Für Hautschutzprodukte, die vor und während der Arbeit aufgetragen werden, ist die Wirksamkeit laut Leitlinie umstritten [2]. 
 

Literatur

 [1] Quaade AS et al. Prevalence, incidence, and severity of hand eczema in the general population - A systematic review and meta-analysis. Contact Dermatitis. 2021 Jun;84(6):361-374; doi: 10.1111/cod.13804

 [2] Bauer A et al. S2k-Leitlinie Diagnostik, Prävention und Therapie des Handekzems; https://register.awmf.org/de/leitlinien/detail/013-053

 [3] Yüksel YT et al. Prevalence and incidence of handeczema in healthcare workers: A systematic review and meta-analysis. Contact Dermatitis. 2024 Apr;90(4):331-342; doi: 10.1111/cod.14489

 [4] Weishaar E, Skudlik C. Hand eczema: still a multifactorial and challenging skin disease. Dermatologie (Heidelb). 2023 Jun;74(6):391-392; doi: 10.1007/s00105-023-05151-4

 [5] Herloch V, Elsner P. Die (neue) Berufskrankheit Nr. 5101: „Schwere oder wiederholt rückfällige Hauterkrankungen“. J Dtsch Dermatol Ges. 2021 May;19(5):720-742; doi: 10.1111/ddg.14537_g

 [6] Skudlik C. Die Berufskrankheiten-Reform umsetzen: Was sich in der Praxis ändert. Kompass Dermatol (2024) 12 (1): 12–16; https://doi.org/10.1159/000536148

 [7] Dubin C et al. Drugs for the treatment of chronic hand eczema: Successes and key challenges. Ther Clin Risk Manag. 2020 Dec 31:16:1319-1332; doi: 10.2147/TCRM.S292504

 [8] ClinicalTrials.gov. National Library of Medicine (U.S.). Open-label Multi-site Extension Trial in Subjects Who Completed the DELTA 1 or DELTA 2 Trials (DELTA 3). Identifier: NCT04949841; https://clinicaltrials.gov/study/NCT04949841

 [9] ClinicalTrials.gov. National Library of Medicine (U.S.). Efficacy and Safety of Delgocitinib Cream in Adults With Moderate to Severe Chronic Hand Eczema (DELTA 1). Identifier: NCT04871711; https://clinicaltrials.gov/study/NCT04871711

[10] ClinicalTrials.gov. National Library of Medicine (U.S.). Efficacy and Safety of Delgocitinib Cream in Adults With Moderate to Severe Chronic Hand Eczema (DELTA 2). Identifier: NCT04872101; https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT04872101

[11] Simpson EL et al. Dupilumab treatment improves signs, symptoms, quality of life, and work productivity in patients with atopic hand and foot dermatitis: Results from a phase 3, randomized, double-blind, placebo-controlled trial. J Am Acad Dermatol. 2024 Jun;90(6):1190-1199; doi: 10.1016/j.jaad.2023.12.066

[12] Rönsch H et al. Chronic hand eczema in Europe: Patient experiences and perspectives (CHEPEP) in qualitative interviews. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2023 Jul;37(7):1396-1405; doi: 10.1111/jdv.19055

[13] Patientenratgeber Chronisches Handekzem; https://www.infobroschueren.de/uploads/DHA_Chronisches_Handekzem_20181.pdf


Dr. Ines Winterhagen, Apothekerin
redaktion@daz.online


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