Abrechnung
Deutscher Apotheker Verlag - PROD
BG-Rezept: OTC-Arzneimittel ja, Jumbopackungen nein
Retaxationen bei BG-Rezepten sind nach den Erfahrungen des DAP-Teams eher selten, kommen aber durchaus vor. Erst kürzlich wurde uns von einer entsprechenden Retaxation berichtet. Dabei ging es um die Abgabe einer Packungsgröße, die oberhalb des in der Packungsgrößenverordnung (PGVO) definierten Bereichs lag.abrechnung
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Retaxfalle Notfallversorgung
DAP | Hilfsmittel werden in der Notfallversorgung häufig ebenso dringend benötigt wie Arzneimittel. Daher sollten Krankenkassen, die aufgrund eines Preisvorteils auf die Exklusivversorgung durch ausgewählte Versender setzen, dennoch nicht auf die unverzügliche, flächendeckende und wohnortnahe 24-Stunden-Versorgung durch die öffentliche Apotheke verzichten. Nicht akzeptabel ist hingegen, während der allgemeinen Ladenöffnungszeiten einen Exklusivversender zu bevorzugen und bei Versorgungsproblemen oder für die dringende Notfallversorgung auf die öffentliche Apotheke zurückzugreifen.
Eine gemeinsame Indikation ist erforderlich
DAP | Die Kriterien für den Austausch zweier Arzneimittel im Rahmen der Rabattverträge sind dem Rahmenvertrag über die Arzneimittelversorgung nach § 129 SGB V zu entnehmen. In diesem ist verankert, in welchen Punkten verordnetes und abzugebendes Arzneimittel übereinstimmen müssen. Hinsichtlich des Anwendungsgebietes reicht eine übereinstimmende Indikation. Dennoch gibt es Retaxationen, die aufgrund eines nicht erfüllten Austauschs auf ein Rabattarzneimittel erfolgen, obwohl es keine gemeinsame Indikation gibt.
Retaxation wegen „Doppelverordnung“
DAP | Täglich stehen die Apotheken vor der Herausforderung, einerseits die Patienten therapiegerecht entsprechend der ärztlichen Verordnung zu versorgen und andererseits sicherzustellen, dass gesetzliche und vertragliche Vorgaben eingehalten bzw. umgesetzt werden. Dabei erweisen sich sogenannte Mehrfachverordnungen besonders häufig als Problem.
Rabattverträge für die Rezeptur?
DAP | Durch den Kontrahierungszwang, der auch die Pflicht zu Rezepturanfertigungen umfasst, darf die Apotheke keine Rezepturherstellung aus betriebswirtschaftlichen Gründen ablehnen. Dabei ist die Rezepturherstellung für Apotheken zunehmend mit Problemen verbunden. Der Aufwand für Rezepturanfertigungen ist mit der stark erweiterten Herstellungs- und Dokumentationspflicht laut ApBetrO deutlich gestiegen. Zusätzlich werden leider immer häufiger auch Rezeptur-Rezepte retaxiert.
Retaxfalle Biosimilars
DAP | Für den Austausch von Biologicals gegen preisgünstige bzw. rabattbegünstigte Alternativpräparate existieren strenge gesetzliche Vorgaben, die sich in dem für alle Gesetzlichen Krankenkassen gültigen Rahmenvertrag wiederfinden. Der aktuelle Retaxfall zeigt, dass sich bei berechtigten Einsprüchen, auch wenn diese anfänglich abgelehnt werden, das „Dranbleiben“ lohnt.
Homöopathikum auf Kassenrezept
DAP | Nicht verschreibungspflichtige Arzneimittel sind nach § 31 SGB V nicht erstattungsfähig zulasten der gesetzlichen Krankenkasse (GKV). Aber es gibt auch Ausnahmen: Entspricht das OTC-Arzneimittel bestimmten Voraussetzungen der AM-RL, kann es auch für Erwachsene auf Kassenrezept verordnet und abgegeben werden. Dies gilt grundsätzlich auch für Homöopathika mit dem Status Arzneimittel, die dieser Regelung entsprechen.
Abgabefähigkeit fallbezogen prüfen
DAP | Arzneimittelpackungen ohne N-Kennzeichen führen immer wieder zu Fragen hinsichtlich der Abgabefähigkeit zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung. Die N-Kennzeichnung für Arzneimittel ergibt sich zum einen aus der Größe des Inhalts einer Packung und zum anderen aus der Einteilung des Präparates in die Packungsgrößenverordnung (PackungsV). Leider lässt sich nicht immer leicht entscheiden, ob eine Packung abgabefähig ist oder nicht.
Die Tücken des Rahmenvertrags § 6
DAP | Der Paragraf 6 des Rahmenvertrags zur Versorgung ärztlicher Mehrfachverordnungen ist eine der problematischsten Abgabevereinbarungen. Er erlaubt der Apotheke Mengen, die die größte Messzahl nach Packungsgrößenverordnung überschreiten, nur abzugeben, wenn es sich um vielfache Mengen dieser Messzahl handelt, unabhängig davon, wie viel für die Behandlung des Patienten benötigt wird.
Definiert, aber nicht besetzt
DAP | Eines der im DAP am häufigsten diskutierten Probleme sind Stückzahlverordnungen, bei denen die therapeutisch benötigte und folglich vom Arzt verordnete Menge nicht mit einer Packung, sondern nur durch „Stückelung“ mehrerer kleinerer Packungen realisiert werden kann.
Keine Normgröße = Klinik- oder Jumbopackung?
DAP | In Apotheken stellt sich häufig die Frage, ob Packungen ohne Normgrößenkennzeichen abgegeben werden dürfen oder nicht. Die Annahme, dass eine fehlende Normkennzeichnung immer mit einer Klinik- oder Jumbopackung gleichzustellen ist, kann man nicht pauschalieren, wie folgender Fall zeigt.
Retaxation aufgrund von „Nichtbeachtung der Rabattverträge“
DAP | Die Existenz eines Rabattvertrags ist nicht immer gleichbedeutend mit der Austauschbarkeit der jeweiligen Präparate. Dennoch wird eine vermeintliche Nichtbeachtung der Rabattverträge auch dann beanstandet, wenn verordnetes und rabattbegünstigtes Arzneimittel nicht aut-idem-konform sind.
Abgabedatum vor Verordnungsdatum
DAP | Dass dringende ärztliche Verordnungen schon vorab telefonisch oder per Fax übermittelt werden, bevor die schriftliche Verordnung in der Apotheke eintrifft, ist in der Apotheke durchaus üblich und im Sinne einer schnellen Patientenversorgung auch praxisgerecht. Daher hat auch der Gesetzgeber eine Vorabübermittlung durch den Arzt ausdrücklich erlaubt. Doch beim Nachreichen und Bedrucken des Rezeptes kann es dennoch zu einer Retaxation kommen beispielsweise wenn das Abgabedatum vor dem Ausstellungsdatum liegt.
Fehler auf beiden Seiten
DAP | Die Einhaltung der kassenbezogenen Vereinbarungen zur Rezeptbelieferung bereiten immer wieder Schwierigkeiten im Apothekenalltag. In der Praxis kommt es häufig zu Fehlinterpretationen, so dass einerseits Arzneien nicht vertragskonform durch Apotheken abgegeben werden, andererseits unkorrekte Retaxationen durch die Rezeptprüfstellen der Krankenkassen erfolgen.
Verlust der N-Kennzeichnung
DAP | Fertigarzneimittel, deren Packungsgröße oberhalb der Nmax (durch die größte Messzahl der PackungsV bestimmte Packungsgröße) liegen, dürfen nicht zulasten der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) abgegeben werden. Dies bestimmt der Gesetzgeber sowohl im Sozialgesetzbuch V § 31 (4) als auch in § 2 der Packungsgrößenverordnung (PackungsV).
Umsetzung nicht immer problemlos
DAP | In der Substitutionsausschlussliste des G-BA finden sich definierte Wirkstoffe mit zugehörigen Darreichungsformen, für die in der Apotheke kein Austausch auf ein wirkstoffgleiches Arzneimittel vorgenommen werden darf. Doch die Umsetzung in der Praxis birgt nicht selten eine Retaxfalle.
Gefährdet Kleinschreibung die Arzneimittelsicherheit?
DAP | Bei der Rezeptkontrolle übersehene Formfehler führen nicht selten zu Retaxationen durch die Krankenkassen. Liegt eine Betäubungsmittelverordnung vor, sind besondere Formalien, wie z. B. die Kennzeichnung mit einem „A“ bei Überschreitung der Höchstmenge, zu beachten. Dass sogar die Klein- oder Großschreibung des Buchstabens auf dem Rezept Anlass für eine Nullretaxation geben kann, zeigt der folgende Fall.
Ist auf nichts mehr Verlass?
DAP | Wenn lieferberechtigte Vertragspartner einer Krankenkasse aufgrund besonderer Umstände oder dringender Fälle die Patienten nicht kurzfristig versorgen können, besteht die Möglichkeit, sich die Versorgung des Patienten auch ohne Vertragsbeitritt von der Krankenkasse ausnahmsweise vorab genehmigen zu lassen. Werden Apotheken dann allerdings nachträglich Monate später retaxiert, obwohl sie vor der Patientenversorgung eine schriftliche Genehmigung der Krankenkasse eingeholt hatten, ist dies besonders ärgerlich.
Stolperfalle Anlage V
DAP | Zu den Medizinprodukten im Apothekenalltag gehören z. B. Teststreifen, Verbandstoffe und sogenannte Medizinprodukte mit ‚Arzneimittelcharakter‘. Medizinprodukte mit ‚Arzneimittelcharakter‘ werden nur dann von der gesetzlichen Krankenkasse erstattet, wenn sie in der Anlage V der Arzneimittelrichtlinie des G-BA gelistet sind; für Teststreifen und Verbandstoffe ist eine solche Listung nicht erforderlich. Denn für Teststreifen und Verbandstoffe ist die Erstattungsfähigkeit durch die GKV im Sinne des § 31 SGB V gegeben. Doch wie ist die Erstattung zu beurteilen, wenn sich hinter einem gelisteten Produktnamen mehrere PZNs verbergen? Dazu nähere Informationen im Folgenden.
Kreuz versus Rabattvertrag
DAP | Rabattverträge und zu erfüllende Importquoten sind bei der Auswahl des abzugebenden Arzneimittels vorrangig zu beachten. Wünscht ein Arzt allerdings explizit ein bestimmtes Präparat, hat er die Möglichkeit, durch das Aut-idem-Kreuz einen Austausch zu verhindern. Dass es selbst bei so auf den ersten Blick eindeutigen Verordnungen Probleme geben kann, zeigt der folgende Fall.Teures T-Rezept
DAP | Verordnungen über Arzneimittel, die einen der teratogenen Wirkstoffe Lenalidomid, Pomalidomid oder Thalidomid enthalten, sind in der Apotheke nicht alltäglich. Aufgrund ihrer fruchtschädigenden Wirkung sind bei der Verordnung und Abgabe dieser Arzneimittel besondere Vorschriften zu beachten.
