Abrechnung
Deutscher Apotheker Verlag - PROD
Rezeptfälschungen – tragen wirklich nur die Kassen das Risiko?
Gefälschte Rezepte, vor allem für Abnehmspritzen, werden ein immer größeres Problem. In der „Bild“ heißt es nun, dass viele Apotheken die Rezepte nicht sorgfältig prüften, weil „nur die Kassen das finanzielle Risiko trügen“. Ganz so einfach liegt die Sache aber nicht. Sich leichtfertig eine Fälschung unterjubeln zu lassen, ist für Apotheken durchaus riskant.abrechnung
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Austauschbare Darreichungsformen
DAP | Im Rahmenvertrag ist geregelt, in welchen Fällen ein verordnetes Arzneimittel gegen ein vergleichbares Rabattarzneimittel ausgetauscht werden muss. Dabei ist zu beachten, dass verschiedene Darreichungsformen mitunter als gegeneinander austauschbar definiert sind, was bei Nichtbeachtung zu Retaxationen führen kann.
Auf das Datum kommt es an
DAP | BtM-Verordnungen haben eine achttägige Belieferungsfrist und dürfen somit nur innerhalb von sieben Tagen nach dem Ausstellungsdatum beliefert werden. Legt der Patient das Rezept zu einem späteren Zeitpunkt in der Apotheke vor, so darf das verordnete Arzneimittel nicht mehr abgegeben werden. Besonders ärgerlich sind dann Retaxationen, wenn die Rezeptprüfstelle ein falsches Abgabedatum annimmt, obwohl die Apotheke die Belieferungsfrist korrekt eingehalten hat.
Vorsicht Fälschung!
DAP | Werden Rezeptfälschungen nicht bemerkt und das verordnete Arzneimittel auf dem gefälschten Rezept beliefert, so hat dies häufig eine Retaxierung zur Folge. Wird von einem Apotheker eine erkennbare Rezeptfälschung nicht erkannt, hat er keinen Vergütungsanspruch für die aufgrund des Rezeptes gelieferten Medikamente.
Problem Therapiefreiheit
DAP | Die Therapiefreiheit des Arztes ist ein hohes Gut, das vom Gesetzgeber geschützt und von den Krankenkassen (in einem gewissen Rahmen) gewährt wird. Trotzdem gilt es für den Arzt, Einschränkungen und Formalien einzuhalten, die sich aus gesetzlichen oder vertraglichen Regelungen ergeben.Packungen ohne Normgröße
DAP | Erhält die Apotheke eine Verordnung über eine Packungsgröße eines Arzneimittels, welche keine Normgröße trägt, so stellt sich die Frage nach der Kostenübernahme durch die GKV. Grundsätzlich ist bei solchen Verordnungen zu überprüfen, ob die verordnete Menge oder Packungsgröße zwischen zwei Normbereichen liegt oder oberhalb der größten Messzahl (Nmax). Denn wird beispielsweise mit der Verordnung die Nmax überschritten, kann es sich um eine nicht erstattungsfähige Jumbopackung handeln. Dennoch lassen sich solche Mengen teilweise auch anderweitig beliefern.
Vorsicht bei Verbandstoffen
DAP | Verbandstoffe sind mittlerweile ausnahmslos als Medizinprodukte im Handel. Dies veranlasste einige Kassen wohl auch Verbandstoffe mit der Begründung zu retaxieren, das verordnete Medizinprodukt sei nicht in der Anlage V (Liste der erstattungsfähigen Medizinprodukte) zur Arzneimittelverordnung gelistet.
Auslegungssache?
DAP | Die Belieferung und Abrechnung von Rezepten ist unter anderem an die Vorgaben des Rahmenvertrages nach SGB V geknüpft und gilt für Apotheken und Gesetzliche Krankenkassen gleichermaßen. In letzter Zeit berichteten uns allerdings Apotheken vermehrt von Retaxationen „Hersteller-neutraler“ Verordnungen, die aus fehlenden vertraglichen Vereinbarungen resultieren.
Kombipackung vs. Einzelpackungen
DAP | Für die Behandlung von Augenerkrankungen stehen zur Verschreibung häufig Kombipackungen zur Verfügung, die sowohl Augensalbe als auch -tropfen beinhalten. Verschreibt der Arzt hingegen auf der Verordnung beide Darreichungsformen einzeln, stellt sich die Frage, ob in der Apotheke auf die Kombipackung ausgetauscht werden muss. Diese Frage ist nicht immer leicht zu beantworten, insbesondere dann nicht, wenn die Rabattvertragslage unterschiedlich ist.Pharmazeutische Bedenken dokumentieren
DAP | Apotheken sind verpflichtet, ein Rabattarzneimittel abzugeben, sofern der Arzt den Austausch nicht durch Setzen des Aut-idem-Kreuzes unterbunden hat. In Einzelfällen kann sich die Apotheke aufgrund pharmazeutischer Bedenken gegen diesen Austausch entscheiden. Dies muss sie allerdings unbedingt auf dem Rezept dokumentieren.
Das Verordnete oder ein Günstiges?
DAP | Unberechtigte Retaxierungen sind für den Apotheker besonders ärgerlich, da der damit verbundene Einspruch eine erneute zeitaufwendige Recherche der Abgabesituation erfordert. In letzter Zeit häufen sich Retaxierungen, bei denen die Kasse auf eines der „drei Preisgünstigsten“ retaxiert. Dabei wird unter Umständen sogar die Abgabe der eigenen Rabattarzneien beanstandet oder, wie im folgenden Beispiel, wo kein Rabattvertrag zu beachten war, das namentlich verordnete Arzneimittel.
Retax trotz Stempel und Unterschrift
DAP | Verordnungen über nicht lieferbare Importpräparate werfen in der Apotheke oft Fragen zur korrekten Abrechnung auf, insbesondere, wenn anstelle des verordneten ein teureres Importpräparat abgegeben werden muss. Die Lieferverträge der einzelnen Krankenkassen, RVO- und vdek-Kassen, erfordern zudem eine unterschiedliche Vorgehensweise bzw. Dokumentation solcher Fälle, die über das Aufbringen der entsprechenden Sonder-PZN hinausgehen.Achtung Jumbopackung!
DAP | Die Packungsgrößenverordnung (PackungsV) muss bei jeder Rezeptbelieferung beachtet werden. Überschreitet ein Arzneimittel die durch die PackungsV definierte Nmax, so handelt es sich um eine Jumbopackung. Wird eine Jumbopackung zulasten einer GKV abgegeben, ist meist eine Retaxation die Folge.
Herstellerrabatt abgezogen
DAP | Immer wieder wird Apotheken im Rahmen einer Retaxation der Herstellerrabatt abgezogen. Ist ein solches Vorgehen der Prüfstellen überhaupt rechtens? Und inwieweit müssen Apotheken den Herstellerrabatt bei der Rezeptbelieferung berücksichtigen? Im Folgenden ein Beispiel aus der Praxis.
Noch zeitgemäß?
DAP | Rezepte zulasten der Berufsgenossenschaft (BG) müssen unbedingt Daten zum Unfall enthalten. Die Nennung des Unfalltages und des Unfallbetriebes gehören zu einer ordnungsgemäß ausgestellten Verordnung gemäß BG-Arzneimittellieferungsvertrag. Fehlen diese, ist eine Beanstandung durch die BG bzw. eine Retaxierung nur logisch. Oder? Der folgende Retaxfall gibt durchaus Anlass, über den Sinn dieser Angaben nachzudenken.Retaxationen ohne Grenzen
DAP | Ein Abkommen zur gegenseitigen grenzüberschreitenden medizinischen Versorgung ist z.B. die Sicherung von Familienangehörigen der „Grenzgänger“ (z.B. das IZOM-Projekt). Diese sind zwar im Regelfall am Wohnsitz krankenversichert, können jedoch unter bestimmten Bedingungen auch grenzüberschreitend ärztliche Leistungen und Arzneimittel in Anspruch nehmen. Diese grenzüberschreitende Versorgung ist für alle Bewohner der Euregio Maas-Rhein zugänglich. In diesem Punkt herrscht jedoch noch ein Vereinbarungs- und Informationsdefizit, wie der nachfolgende Retaxfall zeigt.
Retax eines Kinderrezeptes
DAP | Gerade für Kinder werden häufig Arzneimittel verordnet, die nicht verschreibungspflichtig sind. Hier stellt sich mitunter die Frage nach der Erstattungsfähigkeit. Bei der Beurteilung der Erstattungspflicht ist zu unterscheiden zwischen verschreibungspflichtigen Arzneimitteln, apothekenpflichtigen Arzneimitteln, nicht apothekenpflichtigen Arzneimitteln und Nichtarzneimitteln. Vorsicht ist geboten bei nicht apothekenpflichtigen Arzneimitteln.Muss man N3 stückeln?
DAP | Retaxationen berufen sich im Allgemeinen auf vertragliche Abkommen wie den Rahmenvertrag. Diese Woche wurde im vorgestellten Retaxfall jedoch die allgemeine Rechtsgrundlage des Wirtschaftlichkeitsgebotes gemäß § 12 SGB V der Retaxation zugrunde gelegt. Dass dies den vertraglichen Regelungen entgegensteht, zeigt der vorgestellte Fall jedoch deutlich.Rabattarzneimittel: Ohne gemeinsame Indikation kein Austausch
DAP | Durch die Vorgaben des Rahmenvertrages § 4 (2) sind Apotheken verpflichtet, vorrangig Rabattarzneimittel abzugeben. Die Kriterien für die Abgabe sind dabei dem Rahmenvertrag § 4 (1) zu entnehmen. Diese Vorgaben sind bundesweit für alle GKV-Kassen verbindlich, falls in den ergänzenden Lieferverträgen gem. § 2 (4) keine zusätzlichen Vorschriften enthalten sind. Wichtig ist dabei auch der Blick auf die Indikation, wie folgender Retaxfall zeigt.
Importe im Sprechstundenbedarf
DAP | Auch Arztpraxen lösen Rezepte in der Apotheke ein, um ihren Sprechstundenbedarf zu decken. Dabei werden oft Importe verordnet und es stellt sich die Frage, ob die Erfüllung der Importquote auch bei der Belieferung von Sprechstundenbedarfsrezepten zu beachten ist. Dass es auch in diesem Bereich häufig zu Retaxationen kommt, zeigt folgendes Beispiel.Mehrkosten müssen nicht immer mehr kosten
DAP | Als Festbetrags-Mehrkosten wird die Differenz zwischen Apothekenverkaufspreis und Festbetrag (Erstattungsgrenze der GKV-Kassen) bezeichnet. Liegt der Apothekenverkaufspreis für ein festbetragsgebundenes Arzneimittel oberhalb der Festbetragsgrenze, so muss der Patient einen Mehrkostenbetrag zahlen.„Fernmündliche Verschreibung“
DAP | Viele Apotheken helfen in Notfallsituationen gerne aus, um eine möglichst schnelle Versorgung der Patienten sicherzustellen. Die Abgabe von Arzneimitteln im Notdienst kann aufgrund der Begleitumstände, z.B. der Lager- und Liefersituation, nicht immer unter allen vertraglichen Vorgaben erfolgen. Der Gesetzgeber hat aus diesem Grund einige Sonderregelungen geschaffen, um eine Arzneimittelabgabe auch im Notdienst zu ermöglichen. Diese Regelungen sind jedoch nicht ausreichend vertraglich verankert, um Unklarheiten bzw. Retaxationen zu vermeiden, wie folgender Retaxfall zeigt.
Auf die Nmax achten!
DAP | Dass Ärzte mehrere Packungen auf einem Rezept verordnen ist tägliche Praxis. Doch was der Arzt als therapiegerechte Menge erachtet, ist nach den Vorschriften des Rahmenvertrages nicht zwangsläufig erstattungs- und abgabefähig. Eine Vielzahl von Anfragen an das DeutscheApothekenPortal zeigen, dass hier große Unsicherheiten bestehen. Das folgende Beispiel zeigt eine Retaxation zu dieser Thematik.
