Levobupivacain

Levobupivacain 

ATC-Code

N: Nervensystem

N01: Anästhetika

N01B: Lokalanästhetika

N01BB: Amide

N01BB10: Levobupivacain

Wirkungsmechanismus

Levobupivacain ist ein Lokalanästhetikum und Analgetikum mit langer Wirkdauer. Es blockiert die Reizleitung in den sensorischen und motorischen Nervenfasern, vorwiegend indem es mit den spannungsabhängigen Natrium-Kanälen in der Zellmembran interagiert, aber auch Kalium- und Calcium-Kanäle werden blockiert. Außerdem greift Levobupivacain in die Reizübertragung und Erregungsleitung in anderen Geweben ein, wobei die Wirkungen auf das kardiovaskuläre und zentralnervöse System für die klinischen Nebenwirkungen am wichtigsten sind.

Pharmakokinetik

In klinischen Studien entspricht die Verteilungskinetik von Levobupivacain nach intravenöser Anwendung im Wesentlichen der von Bupivacain. Im therapeutischen Einsatz hängt der Plasmaspiegel von Levobupivacain von der Dosis und auch von der Art der Anwendung ab, da die Resorption an der Injektionsstelle vom Gefäßreichtum des Gewebes beeinflusst wird.

• Die Plasmaproteinbindung von Levobupivacain beim Menschen wurde in vitro bestimmt und betrug über 97% bei Konzentrationen zwischen 0,1 und 1,0 mg/ml.
• Werden 40 mg Levobupivacain intravenös angewendet, beträgt die mittlere Halbwertszeit ca. 80 +/- 22 min, die Cmax 1,4 +/- 0,2 mg/ml und die AUC 70 +/27 mg/min und ml. Die mittlere Cmax und AUC(0 - 24 h) von Levobupivacain sind in etwa proportional zur Dosis nach einer epiduralen Anwendung von 75 mg (0,5%) und 112,5 mg (0,75 %).
• Die mittlere totale Plasma-Clearance und die terminale Halbwertszeit von Levobupivacain nach intravenöser Infusion betrugen 39 l/h beziehungsweise 1,3 h. Das Verteilungsvolumen nach intravenöser Anwendung betrug 67 l.
• Levobupivacain wird extensiv metabolisiert, wobei unverändertes Levobupivacain nicht im Urin oder in den Fäzes zu entdecken ist. 3-Hydroxylevobupivacain, der Hauptmetabolit von Levobupivacain, wird über den Urin als Glucuronsäure- und Sulfatester-Konjugat ausgeschieden. Nach intravenöser Anwendung von Levobupivacain beträgt die Wiederfindungsrate im Durchschnitt ca. 95%, quantitativ messbar in Urin (71%) und Fäzes (24%) innerhalb von 48 Stunden.
• Levobupivacain wird hauptsächlich über CYP3A4 und zu einem geringeren Anteil über CYP1A2 und CYP2C9 metabolisiert. Der Abbau von Levobupivacain und Bupivacain ist ähnlich, was auch durch Daten beim Menschen belegt wird.
• Anhaltspunkte für eine In-vivo-Razematbildung von Levobupivacain gibt es nicht.
• Daten bei Patienten mit beeinträchtigter Nierenfunktion liegen nicht vor.

Dosierung, Art und Dauer der Anwendung

Chirocain®-Infusionslösung ist zur epiduralen Anwendung bestimmt. Levobupivacain wird in einer Konzentration von 1,25 mg/ml mit einer Infusionsrate von 10 bis 15 ml pro Stunde (entsprechend 12,5 bis 18,75 mg) zur postoperativen Schmerztherapie kontinuierlich infundiert. Zur lumbalen Epiduralinfusion (Geburtsanalgesie) beträgt die Konzentration ebenfalls 1,25 mg/ml, die Infusionsrate liegt bei 4 bis 10 ml pro Stunde, das entspricht einer Menge von 5 bis 12,5 mg. Die maximale empfohlene Dosis beträgt 400 mg in 24 Stunden. Bei postoperativer Schmerztherapie sollte die Dosis 18,75 mg/Stunde nicht überschreiten, jedoch sollte die Gesamtdosis für 24 Stunden nicht über 400 mg liegen.

Bei Geburtsanalgesie mittels epiduraler Infusion darf die Dosis 12,5 mg/Stunde nicht überschreiten.

Die Unbedenklichkeit und Wirksamkeit von Levobupivacain in der Schmerztherapie ist bei Kindern nicht nachgewiesen worden.

Geschwächte, ältere oder akut erkrankte Patienten sollten geringere Levobupivacain-Dosen erhalten, die ihrem physischen Zustand Rechnung tragen. Bei der postoperativen Schmerztherapie muss die während der Operation gegebene Dosis berücksichtigt werden.

Kontraindikationen

• Allgemeine Kontraindikationen zur Regionalanästhesie/Analgesie, unabhängig vom verwendeten Lokalanästhetikum, müssen beachtet werden.
• Levobupivacain-Lösungen sind kontraindiziert bei Patienten mit bekannter Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetika vom Amidtyp.
• Levobupivacain-Lösungen sind für die intravenöse Regionalanästhesie (Bier's Block) kontraindiziert.
• Levobupivacain-Lösungen sind kontraindiziert bei Patienten mit schwerer Hypotonie, wie bei kardiogenem oder hypovolämischem Schock.
• Levobupivacain-Lösungen sind für den Parazervikalblock in der Geburtshilfe kontraindiziert.

Unerwünschte Wirkungen

Nebenwirkungen sind bei Lokalanästhetika vom Amidtyp selten, können jedoch durch Überdosierung oder unbeabsichtigte intravasale Injektion hervorgerufen werden und schwerwiegend sein. Versehentliche intrathekale Injektion von Lokalanästhetika kann zu sehr tiefer Spinalanästhesie führen, möglicherweise mit Apnö, schwerer Hypotonie und Bewusstseinsverlust.

Zu den in klinischen Prüfungen am häufigsten beobachteten Nebenwirkungen gehören ungeachtet eines kausalen Zusammenhangs Hypotonie (22%), Übelkeit (13%), Anämie (11%), postoperative Schmerzen (8%), Erbrechen (8%), Rückenschmerzen (7%), Fieber (6%), Schwindelgefühl (6%), fötale Atemnot (6%) und Kopfschmerzen (5%).

• Zentralnervensystem: Taubheit der Zunge, Benommenheit, Schwindelgefühl, verschwommenes Sehen und Muskelzuckungen gefolgt von Schläfrigkeit, Krämpfen, Bewusstlosigkeit und möglicherweise Atemstillstand.
• Kardiovaskuläre Nebenwirkungen gehen mit einer Beeinträchtigung der Erregungsleitung des Herzens und einer Reduzierung der myokardialen Erregbarkeit und Kontraktilität einher. Das führt zu einem verringerten Herzzeitvolumen (HZV), zu Hypotonie und EKG-Veränderungen, welche entweder auf einen Herzblock, Bradykardie oder ventrikuläre Tachyarrhythmien hindeuten, die zum Herzstillstand führen können. Dem geht im Allgemeinen eine schwere Intoxikation des zentralen Nervensystems (d. h. Krämpfe) voraus, in seltenen Fällen kann der Herzstillstand jedoch auch ohne vorangegangene ZNS-Reaktionen eintreten.
• Neurologische Schädigungen sind seltene, aber bekannte Folgeerscheinungen der Regionalanästhesie, insbesondere der Epidural- und Spinalanästhesie. Ursache ist möglicherweise eine direkte Verletzung des Rückenmarks oder der Spinalnerven, ein vorderes Spinalarteriensyndrom, die Injektion einer reizauslösenden Substanz oder die Injektion einer nicht sterilen Lösung. Die Folge kann lokal begrenzte Parästhesie oder Anästhesie, motorische Schwäche, Verlust der Schließmuskelkontrolle und Querschnittslähmung sein. In seltenen Fällen können diese Erscheinungen dauerhaft sein.

Wechselwirkungen

• Levobupivacain wird über CYP3A4 und die CYP1A2 metabolisiert. Obwohl keine klinischen Studien durchgeführt worden sind, kann die Metabolisierung von Levobupivacain durch CYP3A4-Inhibitoren, wie Ketoconazol, und durch CYP1A2Inhibitoren, wie Methylxanthine, beeinflusst werden.
• Levobupivacain sollte bei Patienten, die Antiarrhythmika mit lokalanästhetischer Wirkung wie Mexiletin oder Antiarrhythmika der Klasse III erhalten, mit Vorsicht angewendet werden.
• Klinische Studien über eine Kombination von Levobupivacain mit Adrenalin sind noch nicht abgeschlossen.

Warnhinweise und Vorsichtsmaßnahmen

• Unabhängig vom verwendeten Lokalanästhetikum sollten generelle Warnhinweise bezüglich Regionalanästhesie berücksichtigt werden.
• Epiduralanästhesie/Analgesie mit einem Lokalanästhetikum kann Hypotonie und Bradykardie verursachen. Allen Patienten muss ein intravenöser Zugang gelegt werden. Geeignete Flüssigkeiten, Vasopressoren, Geräte zur Reanimation und die notwendige Kenntnis für deren Anwendung müssen verfügbar sein.
• Levobupivacain sollte bei Patienten, die Antiarrhythmika mit lokalanästhetischer Wirkung wie z. B. Mexiletin oder Antiarrhythmika der Klasse III erhalten, mit Vorsicht angewendet werden, da sich die toxischen Wirkungen addieren können.
• Bei Patienten mit beeinträchtigter Herz-Kreislauf-Funktion (z. B. bei schweren Herzarrhythmien) sollte Levobupivacain zur epiduralen Anästhesie/ Analgesie nur mit Vorsicht angewendet werden.
• Da Levobupivacain in der Leber metabolisiert wird, sollte es bei Patienten mit Lebererkrankungen oder eingeschränkter Leberdurchblutung (z. B. bei Alkoholikern oder Patienten mit Zirrhose) mit Vorsicht angewendet werden.

Schwangerschaft und Stillzeit

Klinische Erfahrungen mit der Anwendung von Lokalanästhetika vom Amidtyp, einschließlich Bupivacain, in der Frühschwangerschaft liegen nur in begrenztem Umfang vor. Tierstudien mit Levobupivacain haben eine Reproduktionstoxizität gezeigt.

Die Bedeutung dieser Ergebnisse für die Sicherheit der Anwendung beim Menschen ist nicht bekannt. Levobupivacain sollte in der Frühschwangerschaft nicht angewendet werden, es sei denn, es ist eindeutig erforderlich. Für chirurgische Eingriffe im Rahmen der Geburtshilfe liegen umfangreiche klinische Erfahrungen mit Lokalanästhetika vom Amidtyp, einschließlich Bupivacain, vor. Das Sicherheitsprofil bei derartigen Anwendungen wird als hinreichend bekannt angesehen.

Es gibt keine Daten über die Ausscheidung von Levobupivacain in die Muttermilch. Wahrscheinlich tritt Levobupivacain in die Muttermilch über, wobei im therapeutischen Dosisbereich das Risiko einer Auswirkung auf den Säugling minimal ist.

Handelspräparat Chirocain® 1,25/2,5/-5/-7,5 mg/ml 

Hersteller

Einführungsdatum

Zusammensetzung

1 Ampulle (10 ml) enthält 12,5-/25-/50-/75 mg Levobupivacain als Levobupivacainhydrochlorid.

Sonstige Bestandteile

Natriumchlorid, Natriumhydroxid, Salzsäure und Wasser für Injektionszwecke.

Packungsgrößen, Preise, PZN

Chirocain 1,25 mg/ml:
24 x 100 ml, PZN 0782333;
12 x 200 ml, PZN 0782356,
nur an krankenhausversorgende Apotheken.
Chirocain 2,5 mg/ml:
10 x 10 ml 50,43 Euro, PZN 0782273.
Chirocain 5 mg/ml:
10 x 10 ml, 44,13 Euro, PZN 0782296.
Chirocain 7,5 mg/ml:
10 x 10 ml, 51,67 Euro, PZN 0782304.

Indikation

Zur Anästhesie bei größeren und kleineren operativen Eingriffen und zur Schmerztherapie bei Erwachsenen und Kindern.

Dosierung

Levobupivacain wird in einer Konzentration von 1,25 mg/ml mit einer Infusionsrate von 10 bis 15 ml pro Stunde (entsprechend 12,5 bis 18,75 mg) zur postoperativen Schmerztherapie kontinuierlich infundiert. Zur lumbalen Epiduralinfusion (Geburtsanalgesie) beträgt die Konzentration ebenfalls 1,25 mg/ml, die Infusionsrate liegt bei 4 bis 10 ml pro Stunde, das entspricht einer Menge von 5 bis 12,5 mg. Die maximale empfohlene Dosis beträgt 400 mg in 24 Stunden. Bei Geburtsanalgesie mittels epiduraler Infusion darf die Dosis 12,5 mg/Stunde nicht überschreiten.

Kontraindikationen

Überempfindlichkeit gegen Lokalanästhetika vom Amidtyp; intravenöse Regionalanästhesie (Bier's Block); schwere Hypotonie, wie bei kardiogenem oder hypovolämischem Schock; Parazervikalblock in der Geburtshilfe.

Unerwünschte Wirkungen

Hypotonie, Übelkeit, Anämie, postoperative Schmerzen, Erbrechen, Rückenschmerzen, Fieber, Schwindelgefühl, fötale Atemnot und Kopfschmerzen.

Wechselwirkungen

Die Metabolisierung von Levobupivacain kann durch CYP3A4-Inhibitoren, wie Ketoconazol, und durch CYP1A2-Inhibitoren, wie Methylxanthine, beeinflusst werden. Levobupivacain sollte bei Patienten, die Antiarrhythmika mit lokalanästhetischer Wirkung wie z. B. Mexiletin oder Antiarrhythmika der Klasse III erhalten, mit Vorsicht angewendet werden, da sich die toxischen Wirkungen addieren können.

Warnhinweise, Vorsichtsmaßnahme

Epiduralanästhesie/Analgesie mit einem Lokalanästhetikum kann Hypotonie und Bradykardie verursachen. Allen Patienten muss ein intravenöser Zugang gelegt werden. Bei Patienten mit beeinträchtigter Herz-Kreislauf-Funktion (z. B. bei schweren Herzarrhythmien) sollte Levobupivacain zur epiduralen Anästhesie/ Analgesie nur mit Vorsicht angewendet werden. Da Levobupivacain in der Leber metabolisiert wird, sollte es bei Patienten mit Lebererkrankungen oder eingeschränkter Leberdurchblutung (z. B. bei Alkoholikern oder Patienten mit Zirrhose) mit Vorsicht angewendet werden.

 

Kurz zusammengefasst 

Levobupivacain (Chirocain®) ist das linksdrehende Enantiomer des lang wirksamen Amid-Lokalanästhetikums Bupivacain. Levobupivacain blockiert wie das Razemat Bupivacain die Reizleitung in den sensorischen und motorischen Nervenfasern, indem es mit den spannungsabhängigen Natrium-Kanälen in der Zellmembran interagiert, aber auch Kalium- und Calcium-Kanäle blockiert. Die Substanz greift außerdem in die Reizübertragung und Erregungsleitung in anderen Geweben ein. Durch die Effekte auf das kardiovaskuläre und zentralnervöse System kann es zu unerwünschten Wirkungen kommen. Am Herzen blockiert das rechtsdrehende Enantiomer die Ionenkanäle länger und soll stärker für die kardialen Nebenwirkungen verantwortlich sein. Levobupivacain soll weniger kardiale Nebenwirkungen aufweisen.

Chirocain® wird in drei Stärken angeboten: 1,25, 2,5, 5 und 7,5 mg pro ml. Die empfohlene maximale Einzeldosis beträgt 150 mg. Wenn eine länger anhaltende motorische und sensorische Blockade erforderlich ist, werden maximal 400 mg in 24 Stunden empfohlen. Bei postoperativer Schmerztherapie sollte die Dosis 18,75 mg/Stunde nicht überschreiten. Zur Analgesie bei Kindern beträgt die maximale empfohlene Dosis 1,25 mg/kg und Stunde.

Bei Erwachsenen wird Levobupivacain eingesetzt zur Anästhesie bei größeren und kleineren chirurgischen Eingriffen, z. B. epidurale (einschließlich Kaiserschnitt), intrathekale, periphere Nervenblockade, lokale Infiltrationsanästhesie, Peribulbär-Block bei ophthalmologischen Eingriffen sowie zur Schmerztherapie in Form von kontinuierlicher epiduraler Infusion oder epiduralen Bolusinjektionen, vor allem für die postoperative Schmerztherapie oder zur Geburtsanalgesie. Bei Kindern dient das Lokalanästhetikum zur Analgesie (ilioinguinale/iliohypogastrische Blockade). In klinischen Studien zeigte Levobupivacain den gleichen klinischen Effekt wie Bupivacain.

Das Lokalanästhetikum wird extensiv metabolisiert, ähnlich wie Bupivacain über CYP3A4- und CYP1A2-Isoenzyme. Die Metabolisierung kann durch CYP3A4-Inhibitoren wie Ketoconazol und CYP1A2-Inhibitoren wie Methylxanthine beeinflusst werden. Die Substanz sollte bei Patienten, die Antiarrhythmika mit lokalanästhetischer Wirkung wie Mexiletin oder Antiarrhythmika der Klasse III erhalten, mit Vorsicht angewendet werden, da sich die toxischen Wirkungen addieren können.

Die häufigsten unerwünschten Wirkungen sind Hypotonie, Übelkeit, Anämie, postoperative Schmerzen, Erbrechen, Rückenschmerzen, Fieber, Schwindelgefühl, Kopfschmerzen und Atemnot beim Fötus.

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