Zyto-Retax: Ohne Exklusivvertrag keine Vergütung
Erinnern Sie sich noch an die Zyto-Exklusivverträge? Für eine gewisse Zeit konnten Krankenkassen die Versorgung mit in Apotheken hergestellten parenteralen Zubereitungen aus Fertigarzneimitteln in der Onkologie zur unmittelbaren ärztlichen Anwendung bei Patienten ausschreiben. Eine Apotheke, die das Los gewann, war alleiniger Partner für das bezuschlagte Gebietslos und in diesem für die Zytostatikaversorgung exklusiv verantwortlich. Dafür bekam die Krankenkasse – zusätzlich zur Hilfstaxe – Preisabschläge geboten. Alle anderen herstellenden Apotheken blieben aus dem Zyto-Geschäft in dieser Versorgungsregion außen vor.
Die Regelung sorgte für Aufruhr in der Zytowelt und wurde nach relativ kurzer Zeit wieder einkassiert – seit dem 13. Mai 2017 ist die Regelung aus § 129 Abs. 5 Sozialgesetzbuch V (SGB V) gestrichen. Allerdings bestimmte der Gesetzgeber noch eine Übergangsfrist: Zum Zeitpunkt der Gesetzesänderung bestehende Verträge sollten erst Ende August 2017 unwirksam werden.
Ein Apotheker aus Sachsen versorgte in der Zeit von Juni bis August 2017 dennoch Barmer-Versicherte mit Zytostatika – obwohl er wusste, dass eine andere Apotheke für diese Region einen Exklusivvertrag mit der Kasse hatte. Die Barmer zahlte zunächst, rechnete diese Beträge dann aber später gegen unstreitige Forderungen auf. Schließlich sei der Apotheker nach den Vertragskonditionen mangels Zuschlags im versorgten Gebiet nicht abgabeberechtigt gewesen.
Der Apotheker zog vor Gericht und forderte die einbehaltene Vergütung in Höhe von 49.451,82 Euro nebst Zinsen ein. Er scheiterte allerdings in allen Instanzen – am 13. März 2025 wies nun das Bundessozialgericht seine Revision zurück.
Exklusiv bleibt exklusiv
Die Urteilsbegründung liegt noch nicht vor, aber dem Terminbericht des Bundessozialgerichts lässt sich entnehmen, dass die Richterinnen und Richter kein Problem mit der früheren Regelung zu Zyto-Exklusivverträgen sowie der anschließenden Übergangsregelung hatten.
Ein Vergütungsanspruch bestehe nicht, weil der Apotheker zur Abgabe von Zytostatika in dieser Region nicht berechtigt gewesen sei. Der Senat hält auch für den streitigen Übergangszeitraum an seiner Rechtsprechung zur Exklusivitätswirkung von Verträgen nach § 129 Abs. 5 Satz 3 SGB V (Fassung bis 12. Mai 2017) fest. Eine zumindest prinzipielle Exklusivität der Lieferbeziehungen als Anreiz für Abschläge gegenüber den sonst geltenden Preisen gehöre zu den „Essentiala eines Einzelvertrags nach dieser Norm“, heißt es im Terminbericht. Dass der Gesetzgeber diese Verträge dann abschaffte und eine Übergangsregelung schuf, ändere daran nichts.
Bundessozialgericht, Urteil vom 13. März 2025, Az. B 3 KR 9/23 R