Zum Umgang mit depressiven Patienten in der Apotheke

Zur Diagnosestellung ziehen Ärzte die im Kasten „Symp­tome depressiver Episoden nach ICD-10“ aufgeführten Haupt- und Nebensymptome heran: Treten über zwei Wochen mindestens zwei Hauptsymptome und mindestens zwei Nebensymptome auf, handelt es sich nach ICD-10, der Internationalen statistischen Klassifikation der Krankheiten und verwandter Gesundheitsprobleme, um eine depressive Störung. Der Schweregrad richtet sich nach der Anzahl der erfüllten Zusatzsymptome. Für Apotheker dürfte folgender Hinweis in der S3-Leitlinie „Unipolare Depression“ interessant sein: „Bei einer leichten depressiven Episode kann mit dem Beginn der Behandlung abgewartet werden, wenn die Patienten eine Behandlung ablehnen oder man davon aus­gehen kann, dass die depressive Symptomatik sich ohne Therapie zurückbildet.“ Hier bietet sich ein Ansatz für die Selbstmedikation: Einige Präparate bergen durchaus das Potenzial, über diese Zeit hinwegzuhelfen.

Eine depressive Verstimmung von einer ernsten Depression basierend auf einer Momentaufnahme zu unterscheiden, ist selbstverständlich schwierig. Zwei einfache Fragen helfen, um grob einschätzen zu können, ob der Patient sofort in die Hände eines Facharztes gehört:

1. „Fühlten Sie sich im letzten Monat häufig niedergeschlagen, traurig bedrückt oder hoffnungslos?“

2. „Hatten Sie im letzten Monat deutlich weniger Lust und Freude an Dingen, die Sie sonst gerne tun?“

Wenn beide Fragen mit „Ja“ beantwortet werden, sollte an einen Arzt verwiesen werden, der die formalen Diagnose­kriterien erfasst. Erweckt der Patient jedoch den Eindruck, dass er zwar gerade ein Stimmungstief durchlebt, aber durchaus noch Freude empfindet, kann zunächst abgewartet und versuchsweise mit Präparaten aus der Selbstmedikation behandelt werden. Dies gilt ebenso für Begleiterscheinungen von depressiver Verstimmtheit wie körperliche Abgeschlagenheit, Schlafstörungen, Appetitstörungen, Magendruck, diffusem Kopfschmerz und Muskelverspannungen.

Noch ist nicht vollständig geklärt, welche Ursachen genau hinter depressiven Störungen stecken, deshalb ist es schwierig, dem Patienten eine zufriedenstellende Antwort auf die Frage zu geben, warum es ihm schlecht geht. So viel sei gesagt: Die vielen Erscheinungsformen und Symptome der Erkrankung lassen darauf schließen, dass mehrere Faktoren beteiligt sind. Neben hormonellen Einflüssen spielen auch neurobiologische Veränderungen im Gehirn eine Rolle. Damit ist nicht nur ein Mangel des „Glückshormons“ Serotonin gemeint – auch andere wichtige Botenstoffe wie Dopamin, Noradrenalin, Acetylcholin und Gamma-Aminobuttersäure (GABA) sind aus dem Gleichgewicht geraten, sodass die Reizweiterleitung und -verarbeitung an mehreren Stellen gestört ist. Zudem weiß man, dass es eine genetische Veranlagung für Depressionen gibt. Angehörige ersten Grades haben ein etwa 50% höheres Risiko als die Allgemeinbevölkerung, selbst an einer unipolaren depressiven Störung zu erkranken. Darüber, ob die Erkrankung ausbricht, entscheiden auch psychosoziale Faktoren wie Verluste, Trennungen, berufliche Enttäuschungen und Überforderungen. Für saisonal bedingte Stimmungstiefs wird vor allem der Mangel an Sonnenlicht und die damit verbundene Störung des biologischen Tagesrhythmus verantwortlich gemacht.

Niedergeschlagenheit, Schlafstörungen, innere Unruhe – so vielfältig die Gesichter einer depressiven Störung sein können, so bunt ist das Spektrum an rezeptfreien Therapieoptionen, die für die Selbstmedikation infrage kommen. Viele Patienten möchten zunächst etwas „Pflanzliches“ probieren, bevor sie vom Arzt „Chemie“ verordnet bekommen. Im Bereich der depressiven Verstimmungen kann diesem Wunsch unter bestimmten Voraussetzungen mit Johanniskraut-Präparaten (Hypericum perforatum) nachgekommen werden. Auch in der aktuell gültigen S3-Leitlinie „Unipolare Depressionen“ spricht per se nichts gegen einen Versuch mit Johanniskraut zur Behandlung von leichter und mittelgradiger depressiver Symptomatik. Nach wie vor ist nicht bekannt, welche Inhaltsstoffe im Einzelnen für die antidepressive Wirkung verantwortlich sind. 

Johanniskraut-Zubereitungen sollten ausreichend hoch dosiert werden. Empfohlen wird die tägliche Gabe von 600 mg bis 900 mg eines auf Hyperforin standardisierten Extrakts. Mit einer Verbesserung der Symptomatik ist nach ein bis zwei Wochen zu rechnen. Die Anwendung sollte mindestens sechs Wochen erfolgen, um ein Fazit ziehen zu können.

Bei zugelassenen Präparaten kann man auf den Wirksamkeitsbeleg vertrauen. „Traditionelle Arzneimittel“ müssen hingegen keine klinischen Studien zur Registrierung vorweisen. Einige Fertigarzneimittel sind rezeptpflichtig (z. B. Jarsin^® RX 300 mg, Laif^® 900, Neuroplant^®) und zugleich verordnungsfähig, da sie zur Behandlung mittelschwerer depressiver Episoden zugelassen sind, wo der Absprung in die ärztliche Behandlung nicht verpasst werden darf. Die Hersteller bieten aber in der Regel auch nicht verschreibungspflichtige Präparate in gleicher Stärke an, die allerdings nicht auf Kassenrezept verordnet werden dürfen. Johanniskraut-Präparate sind in der Regel gut verträglich, aber nicht frei von Nebenwirkungen. Für die oft erwähnte Phototoxizität existieren nur vereinzelte Berichte. Ausgedehnte Sonnenbäder, Höhensonne und Solarien sollte der Patient aber vorsichtshalber meiden. Auf ausreichenden Sonnenschutz ist zu achten.

Auf keinen Fall unterschätzt werden sollte das Wechselwirkungspotenzial: Johanniskraut ist als Induktor von Isoenzymen des Cytochroms P450 bekannt. Vor allem die Wirkung von Arzneistoffen, die über CYP 3A4 verstoffwechselt werden, kann beeinträchtigt werden, darunter Antikoagulantien (Phenprocoumon, Warfarin), Immunsuppressiva (z. B. Ciclosporin, Tacrolimus), Anti-HIV-Arzneimittel (z. B. Indinavir, Nevirapin), Zytostatika (z. B. Imatinib, Irinotecan) sowie Theophyllin, Digoxin, Verapamil, Simvastatin und Midazolam. Bei Einnahme von hormonellen Kontrazeptiva wird die Anwendung von zusätzlichen Verhütungsmethoden empfohlen. Für Patienten, die bereits Serotonin-Wiederaufnahmehemmer (z. B. Paroxetin, Sertralin) einnehmen und wegen nicht ausreichender Wirkung ein Johanniskraut-Präparat wünschen, muss die synergistische Wirkung beachtet werden. Die Neurotransmitter erreichen unter Umständen toxische Konzentrationen: 

In vielen Fällen geht eine depressive Verstimmung mit Schlafstörungen und innerer Unruhe einher. Die Betroffenen liegen nachts wach, weil die Gedanken sich im Kreis drehen. Ängste, Selbstzweifel und ein Gefühl der Hilflosigkeit verstärken die Krise. Auch hierfür hält die Selbstmedikation einige Optionen bereit. Pflanzliche Sedativa auf Basis von Baldrian, Hopfen, Melisse, Lavendel und Passionsblume sind gut verträglich, bergen keine Gefahr einer körperlichen oder psychischen Abhängigkeit, erzeugen keinen „Hangover“ und weisen in der Regel keine Wechselwirkungen mit anderen Medikamenten auf. Der Patient muss auf die regelmäßige Einnahme und den verzögerten Wirkeintritt (bis zu zwei Wochen) aufmerksam gemacht werden. Zur kurzzeitigen Anwendung kommen auch synthetische schlaffördernde Arzneimittel in Betracht (Wirkstoffe: Doxylamin, Diphenhydramin).

Einige Hersteller bieten Präparate mit mehreren pflanzlichen Komponenten an, um das ganze Symptom-Spektrum einer leichten depressiven Störung abzudecken, zum Beispiel eine Kombination von Trockenextrakten aus Johanniskraut und Baldrianwurzel zur „unterstützenden Behandlung von leichten vorübergehenden depressiven Störungen mit nervöser Unruhe und nervös bedingten Einschlaf­störungen“ (z. B. Sedariston^® Konzentrat Dragees) oder eine Kombination von Baldrianwurzel, Hopfenzapfen und Passionsblume, die angstlösend, beruhigend und schlaf­fördernd wirken soll (z. B. Kytta^® Sedativum). Zur Behandlung von Stimmungsschwankungen, Nervosität und erhöhter Reizbarkeit in den Wechseljahren wird Johanniskraut mit Traubensilberkerzenwurzelstock kombiniert in einem Präparat angeboten (z. B. Remifemin^® Plus Johanniskraut).

Stehen Stress-Symptome wie Müdigkeits- und Schwäche­gefühl im Vordergrund, können Präparate mit Rosenwurz (Rhodiola rosea) helfen. Entsprechenden OTC-Präparaten werden stimulierende und adaptogene Eigenschaften zugeschrieben. Sie sollen die Fähigkeit des Körpers verbessern, mit psychischen, körperlichen und chemischen Stressfaktoren umzugehen. Auch die Wurzeln des Asiatischen Ginseng (Panax ginseng) und des Sibirischen Ginseng (= Taigawurzel, Eleutherococcus senticosus) kommen als Stärkungsmittel prinzipiell infrage. In Deutschland steht eine Vielzahl von Nahrungsergänzungsmitteln zur Verfügung (z. B. von Doppelherz^®, Pure Encapsulations^®). Im Fall der Taigawurzel sind mittlerweile auch apothekenpflichtige Arzneimittel (z. B. Eleu Curarina^® Tropfen) auf dem Markt.

Eine Besonderheit stellt die saisonal abhängige Depression dar, die meist in der dunklen Jahreszeit auftritt und deshalb im Volksmund auch unter dem Namen Winterdepression berüchtigt ist. Die Betroffenen fühlen sich müde, abgeschlagen, lustlos und haben Heißhunger nach süßen, kalorienreichen Speisen. Eine Metaanalyse aus 23 randomisiert-kontrollierten Studien bescheinigt der Lichttherapie eine gute Wirksamkeit bei dieser Form der depressiven Verstimmung. Licht steuert das Zusammenspiel der körpereigenen Hormone Melatonin und Serotonin, was erklärt, warum Tageslicht die Stimmung heben kann. In den Wintermonaten, wo Sonnenlicht rar ist, empfiehlt die S3-Leitlinie eine Lichtquelle, die weißes, fluoreszierendes Licht abgibt, bei dem der UV-Anteil herausgefiltert wird, und das Lichtintensitäten größer als 2500 Lux erzeugt (am besten 10.000 Lux). Über zwei bis vier Wochen sollten täglich 30 bis 40 Minuten im Abstand von höchstens 50 bis 80 Zentimeter vor der Lampe verbracht werden, am besten so früh wie möglich nach dem Aufstehen. Die Patienten sollten immer wieder für einige Sekunden ins Licht schauen. Es existieren keine Kontraindikationen für die Lichttherapie oder Hinweise darauf, dass sie schädlich für die Augen wäre. Patienten mit Risikofaktoren sollten jedoch die Therapie vorab mit einem Augenarzt abklären. Unter Geräten mit Pharmazentralnummer findet man in der Apothekensoftware beispielsweise Beurer Tageslichtlampen.

Im Bereich Homöopathie gibt es einige Präparate, die in ihrer Zusammensetzung auf die Behandlung von nervös bedingten Unruhezuständen und Schlafstörungen abzielen – Beispiele sind Calmvalera^®, dystoLoges^®, Neurodoron^®, metakaveron^® N, Neurexan^®, Neuro Ginsan N, Nervoheel^® N und Pascolibrin^®.

Bewegung, wenn möglich im Freien, ist ein zentrales Element in der Überwindung von Stimmungstiefs. Vor allem Ausdauersportarten (z. B. Wandern, Nordic Walking, Radfahren, Schwimmen, Laufen) haben sich bewährt, am besten in Gruppen. Entspannungsmethoden bis hin zur Akupunktur können ebenfalls sinnvoll sein. Auch lohnt es sich, die Ernährungsgewohnheiten kritisch zu hinterfragen. Auf dem Speiseplan sollten verstärkt frisches Obst und Gemüse, Vollkorngetreide, Hülsenfrüchte, Fisch und Nüsse stehen.

Für den Heilungsprozess wichtig sind auch Gespräche mit Familie, Freunden und eben auch Angehörigen von Gesundheitsberufen. Die Betroffenen sollten ermutigt werden, Hilfe anzunehmen, und sich Zeit für Dinge zu nehmen, die ihnen gut tun. Eine Psychotherapie kann unterstützen und Aufklärung bieten. Angehörige sollten vor allem zuhören und Verständnis aufbringen, aber auch gewisse Anforderungen an den Betroffenen stellen und ihn in den Alltag einbinden, wo es möglich ist.