Schützen Arzneimittel gegen rheumatoide Arthritis auch das Herz?

Laut der „Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie“ leiden 2,2 - 3 Prozent der erwachsenen Bevölkerung unter entzündlich-rheumatischen Erkrankungen. Rheumatoide Arthritis (RA) ist die häufigste chronisch-entzündliche Gelenkerkrankung und betrifft etwa 0,8 - 1,2 Prozent aller Erwachsenen. Dabei handelt es sich nicht nur um eine Erkrankung der Gelenke, vielmehr kann sie das Risiko für die Entstehung kardiovaskulärer Erkrankungen um etwa 50 Prozent erhöhen [1,2]. Hintergrund hierfür ist, dass die in den Gelenken gebildeten Entzündungsfaktoren nicht dort lokalisiert bleiben, sondern auch die Blutgefäße erreichen. 

In einer Ende 2022 veröffentlichten Studie [3] wurde der Effekt von RA-Therapeutika auf die Gefäßentzündungen untersucht. Dabei sind die Auswirkungen einer Behandlung aus Methotrexat plus Adalimumab oder Etanercept mit einer Tripletherapie ohne Biologikum – Methotrexat plus Sulfasalazin plus Hydroxychloroquin – verglichen worden. Die erfreuliche Nachricht: Beide Therapie-Regime führten zu einer klinisch bedeutsamen Verbesserung der Gefäßentzündungen. Dabei schien – entgegen der ursprünglichen Hypothese der Wissenschaftler – keine der beiden Therapie-Varianten der anderen überlegen zu sein.

MTX plus Biologikum vs. Tripeltherapie

Die multizentrische randomisierte Studie wurde im Zeitraum 2015-2021 in den USA durchgeführt. Bei den 115 RA-Patienten lag trotz Therapie mit Methotrexat (MTX) zu Studien-Beginn eine aktive rheumatoide Arthritis vor. Nach dem Zufallsprinzip erhielten die Teilnehmer dann zusätzlich entweder eine Therapie mit einem TNF-α-Blocker (Adalimumab oder Etanercept) oder die Tripeltherapie aus MTX, Sulfasalazin und Hydroxychloroquin. 24 Wochen lang wurden die Teilnehmer beobachtet. Wurde bis Woche 18 keine niedrige Krankheitsaktivität erreicht, konnte von dem einen auf den anderen TNF-α-Blocker gewechselt werden, oder unter der Triple-Therapie von Methotrexat auf Leflunomid. Auch Glucocorticoide (oral oder als intraartikuläre Injektion) konnten mit Einschränkungen zusätzlich angewandt werden.

Darstellung der Gefäßentzündung mittels PET/CT

Um die Auswirkungen der Therapie auf die Gefäßentzündung zu messen, kam die Untersuchungsmethode der 18F-Fluorodesoxyglucose-Positronen-Emissions-Tomographie/CT (= FDG-PET/CT ) zum Einsatz. Da sich der Marker 18F-Fluordesoxyglucose (18F-FDG) in entzündeten Arealen anlagert, lässt sich mit dieser Methode das Ausmaß der arteriellen Entzündung darstellen. Die Messgröße ist hierbei das Verhältnis zwischen der Markeraufnahme in den Gefäßwänden (target) und in dem sie durchströmenden Blut (background, target-background-ratio = TBR), die mit histologischen Entzündungsmarkern korreliert. Als primärer Endpunkt der Studie diente die Veränderung der TBR im am stärksten erkrankten Segment der Halsschlagader oder der Aorta, gemessen bei Studienbeginn und nach 24 Wochen. Zu diesen Messzeitpunkten wurden ebenfalls die Aktivität der RA sowie weitere Biomarker für ein kardiovaskuläres Risiko, beispielsweise Triglyceride oder C-reaktives Protein gemessen.

Zwischen den beiden TNF-α-Blockern Adalimumab und Etanercept wurde kein Unterschied im Ausmaß der TBR-Reduktion festgestellt. Allerdings wurden unter der Tripeltherapie die Triglycerid-Werte deutlich stärker reduziert als bei der TNF-α-Blocker-Behandlung. Wohingegen C-reaktives Protein als Entzündungsmarker stärker durch TNF-α-Blocker reduziert wurde als durch die Tripeltherapie.

Wie die Studienautoren abschließend erklären, ist es bemerkenswert, dass die Verringerung des arteriellen FDG-Signals um 7 bis 9 Prozent in beiden Behandlungsarmen mit einer Signalverringerung vergleichbar sei, die zuvor unter 10 mg Atorvastatin beobachtet wurde. Von diesem und anderen Statinen ist ja bekannt, dass sie nicht nur den Cholesterinspiegel senken, sondern über pleiotrope Effekte auch die Entzündungen der Gefäße verringern. Was diese Effekte von Rheumamedikamenten letztlich für das tatsächliche kardiovaskuläre Risiko der Patienten bedeutet, und welche Mechanismen dahinterstecken, bedarf nun noch weiterer Forschung.

Literatur

^[1] Solomon DH, Karlson EW, Rimm EB, et al. Cardiovascular morbidity and mortality in women diagnosed with rheumatoid arthritis. Circulation 2003;107:1303–7. 

^[2] Avina-Zubieta JA, Thomas J, Sadatsafavi M, et al. Risk of incident cardiovascular events in patients with rheumatoid arthritis: a meta-analysis of observational studies. Ann Rheum Dis 2012;71:1524–9. 

^[3] Solomon DH, Giles JT, Liao KP TARGET Trial Consortium, et al. Reducing cardiovascular risk with immunomodulators: a randomised active comparator trial among patients with rheumatoid arthritis. Ann Rheum Dis 2023;82:324-330.