Tag der Epilepsie

Wo stehen wir in der Epilepsie-Therapie?

München - 05.10.2021, 16:45 Uhr

Antiepileptika der zweiten Generation brachten zwar einige Verbesserungen hinsichtlich Verträglichkeit und Sicherheit, insbesondere für ältere Patienten und für Frauen im gebärfähigen Alter. Hinsichtlich der Anfallskontrolle konnte aber keines die interaktionsträchtigen Vorgänger übertreffen. (Foto: Vera Aksionava / AdobeStock)

Antiepileptika der zweiten Generation brachten zwar einige Verbesserungen hinsichtlich Verträglichkeit und Sicherheit, insbesondere für ältere Patienten und für Frauen im gebärfähigen Alter. Hinsichtlich der Anfallskontrolle konnte aber keines die interaktionsträchtigen Vorgänger übertreffen. (Foto: Vera Aksionava / AdobeStock)


Seit 1989, also über einen Zeitraum von über 30 Jahren, wurden 18 Antiepileptika der zweiten Generation zugelassen – darunter Lamotrigin, Levetiracetam und Zonisamid. Sie brachten zwar einige Verbesserungen hinsichtlich Verträglichkeit und Sicherheit. Hinsichtlich der Anfallskontrolle konnte aber keine der teuren (Teil-)Innovationen die interaktionsträchtigen Vorgänger übertreffen, bilanzierte Ende vergangenen Jahres ein Review in „Lancet Neurology“. Die Autoren fordern eine Abkehr von der ausgereizten symptomorientierten Therapie. Zum heutigen Tag der Epilepsie: ein Überblick über neue Entwicklungen. 

Lange eingeführt als Antiepileptika sind Phenobarbital (1912), Phenytoin (1937), Primidon (1954), Ethosuximid (1960), Carbamazepin (1974), Clonazepam (1975) und Valproinsäure (1978). Die „erste Generation“ vereint eine meist ungünstige nichtlineare Pharmakokinetik, zahlreiche Wechsel- und Nebenwirkungen und der Fakt, dass sie bei jedem dritten Patienten die Anfälle nicht in den Griff bekommen. Diese Schwachpunkte zu überwinden, war das Ziel jeder Folgeentwicklung. Es ist nicht in jeder Hinsicht erreicht worden: Die internationale Autorengruppe um Prof. Emilio Perucca von der Universität Pavia/Italien betont in ihrer Übersichtsarbeit, dass übliche Generalisierungen wie „neue Antiepileptika haben eine bessere Kinetik und weniger Interaktionen“ nicht erlaubt seien. Jede der neueren Substanzen habe ein sehr eigenes Profil mit Vor- und Nachteilen. So weisen die meisten Antiepileptika der 2. Gene­ration, aber nicht alle (vgl. Tabelle), eine lineare Pharmakokinetik und eine gute orale Bioverfügbarkeit auf. Kurze Halbwertszeiten erfordern eine zwei- bis dreimal tägliche Einnahme. Retardformulierungen (z. B. entwickelt für Levetiracetam, Oxcarbazepin, Topiramat) können die Adhärenz der Patienten verbessern, aber nicht die Wirksamkeit.

Tab.: Pharmakokinetik von Antiepileptika der zweiten Generation 

Substanz/Handelsname (Jahr der Zulassung)

Hauptindikation

lineare Kinetik

orale Bioverfügbarkeit

Halbwertszeit [Stunden]

Interaktionen

      
Brivaracetam/Briviact® (2016)fokale Anfälleja++6 bis 11Carbamazepin ↑
Eslicarbazepin/Zebinix® (2009)fokale Anfälleja++13 bis 20Kontrazeptiva, Simvastatin, Rosuvastatin ↓
Gabapentin/Gabagamma® (1993)fokale Anfällenein< 65%5 bis 9keine Angabe
Lacosamid/Vimpat® (2008)fokale Anfälleja++12 bis 16keine Angabe
Lamotrigin/Lamictal (1990)fokale und generalisierte Anfälle, Absencen, Lennox-Gastaut-Syndromja++20 bis 40Levonorgestrel ↓
Levetiracetam/Keppra® (1999)fokal und generalisierte Anfälleja++6 bis 8keine Angabe
Oxcarbazepin/Apydan® (1990)fokale Anfälleja++7 bis 12

Phenytoin, Phenobarbital ↑

Kontrazeptiva, Felodipin ↓

Perampanel/Fycompa (2012)fokale und generalisierte Anfälleja++50 bis 130Levonorgestrel ↓
Pregabalin/Lyrica® (2004)fokale Anfälleja++5 bis 7keine Angabe
Tiagabin/Gabitril® a. H. (1996)fokale Anfälleja++5 bis 9keine Angabe
Topiramat/Topamax® (1995)fokale und generalisierte Anfälle, Lennox-Gastaut-Syndromja++20 bis 30

Phenytoin ↑

Ethinylestradiol ↓

Zonisamid/Dezison® (1989)fokale Anfälleja++50 bis 70keine Angabe
Seltene Epilepsie-Indikationen
Cannabidiol/Epidyolex® (2018)Dravet-Syndrom,Lennox-Gastaut-Syndromnein< 10%10 bis 17Clobazam, Stiripentol, Brivaracetam, Warfarin, Tacrolimus ↑
Felbamat/Taloxa® (1993)Lennox-Gastaut-Syndromja++11 bis 23

Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Valproat, Clobazam ↑

Kontrazeptiva, Carbamazepin ↓

Rufinamid/Inovelon® (1993)Lennox-Gastaut-Syndromnein< 85%8 bis 12Kontrazeptiva, Triazolam ↓
Stiripentol/Diacomit® (2007)Dravet-Syndromnein> 70%4 bis 13Carbamazepin, Phenytoin, Phenobarbital, Valproat, Clobazam ↑
Vigabatrin/Sabril® (1989)infantile Spasmenja> 50%4 bis 7Phenytoin ↓

 

Interaktionen nicht nur mit der „Pille“

Die prominente Enzym-induzierende Aktivität von Phenytoin, Barbituraten und Carbamazepin teilen die neueren Substanzen nicht. Indes können die meisten Antiepileptika – mit Ausnahme von Gabapentin, Pregabalin und Vigabatrin – ein „Opfer“ solcher Enzyminduktoren werden und unterliegen dann einem beschleunigten Abbau. Diese klinisch bedeutsame Interaktion ist auch beim insgesamt sehr vorteilhaften Lamotrigin gegeben, wobei auch orale Kontrazeptiva aus­lösend sind. Umgekehrt können insbesondere Oxcarbazepin, Eslicarbazepin, Felbamat und hochdosiertes Perampanel die Serumkonzentrationen von Estrogen oder Progesteron oder beiden um 40% und mehr senken und damit die Sicherheit der Pille infrage stellen. Bei Lamotrigin, Rufinamid und Hochdosis-Topiramat ist dies in geringerem, möglicherweise noch relevantem Ausmaß der Fall. Bei derartigen Komedikationen wird auch zur Kontrolle der Serumspiegel von Antiepileptika der 2. Generation geraten, was man anfänglich generell für überflüssig gehalten hatte. Insgesamt ist die Anfälligkeit der neuen Substanzen für metabolische Interaktionen geringer, was ihre Anwendung bei Patienten, die weitere Arzneimittel einnehmen, erleichtert.



Ralf Schlenger, Apotheker. Autor DAZ.online
redaktion@daz.online


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1 Kommentar

Antiepileptika der 2. Generation

von Dieter Kaiser am 06.10.2021 um 8:51 Uhr

Allein bereits die relativ große Anzahl neu entwickelter Pharmaka zur Therapie von Konvulsionen lässt den Schluss zu, dass jeweils nur Teilerfolge erzielt wurden . Die Abkanzelung von Antikonvulsiva der 1. Generation mit de facto unwahren Unterstellungen halte ich für verwerflich. Die Dosis machte den Erfolg. Mir tun die Betroffenen leid, die zum Versuchsobjekt degradiert die Wirksamkeit neu entwickelter Substanzen testen müssen. Ärzte gehen auch Verträge zu Testungen mit den Herstellern ein und stehen dabei unter Erfolgszwang. Bis eine Substanz wegen Schädigungen verursachend oder als zu unwirksam als abzulehnend dann doch feststeht kann am Patienten großer Schaden entstanden sein, auch wenn Umstellungen unter klinischer Beobachtung stattfanden.

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