CIRS-NRW-Gipfel 2019

Über Fehler muss man reden

Düsseldorf - 02.12.2019, 17:55 Uhr

Fehler sind unvermeidbar. Wichtig ist, dass Fehler berichtet werden, damit für die Zukunft daraus gelernt werden kann. Das wurde auch beim CIRS-NRW-Gipfel in Düsseldorf deutlich. (m / Foto: imago images / Panthermedia)

Fehler sind unvermeidbar. Wichtig ist, dass Fehler berichtet werden, damit für die Zukunft daraus gelernt werden kann. Das wurde auch beim CIRS-NRW-Gipfel in Düsseldorf deutlich. (m / Foto: imago images / Panthermedia)


Fehler machen alle. Selbst bei einem zu 95 Prozent tadellos arbeitenden Mitarbeiter, der am Patienten täglich 20 Handlungen durchführt, bleibt am Ende für den Patienten nur eine knapp 36-prozentige Chance für einen perfekten Behandlungstag. Sind Fehler schon nicht vermeidbar, sollte wenigstens daraus gelernt werden: „When you repeat a mistake, it is not a mistake anymore: it is a decision“ (Paulo Coelho). Gerade über kritische Ereignisse muss folglich gesprochen werden. Das rieten auch die Apotheker und Ärzte beim CIRS-Gipfel am vergangenen Mittwoch in Düsseldorf.

War „Misslingen“ bis zum späten Mittelalter als „Schicksal“ oder „Gottes Wille“ akzeptiert, hat sich unsere Fehlerkultur seither, nicht zuletzt dank der Aufklärung und Immanuel Kant, der an die Nutzung des eigenen Verstandes appellierte, entwickelt. Mittlerweile wissen wir: Fehler passieren, und zwar durch menschliches oder technisches Versagen oder auch mal mutwillig. 

Dr. Markus Klimek vom Uniklinikum Rotterdam brachte es, wenig charmant für das menschliche Ego, beim sechsten CIRS-NRW-Gipfel am vergangenen Mittwoch in Düsseldorf auf den Punkt: „Fehler sind das Resultat der menschlichen Beschränktheit, denn wir haben ein eingeschränktes Denk- und Erinnerungsvermögen“, zusätzlich trügen negative Effekte, wie Stress oder auch ein Tunnel-Blick für bestimmte Prozesse dazu bei, dass Fehler passieren, erklärte der Mediziner. An dieser Fehlbarkeit muss man jedoch nicht verzweifeln, denn Fehler machen alle. Die Frage ist nur: Wie geht man damit um?

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Bereits vor Jahren wurde mit CIRS (Critical Incident Reporting System) die Möglichkeit geschaffen, aus diesen Fehlern, die im Gesundheitswesen schwerwiegende Folgen mit sich bringen können, oder Beinahe-Ereignissen noch das Bestmögliche zu machen – und daraus zu lernen. Als interdisziplinäres Berichtssystem erfasst CIRS kritische Ereignisse im Gesundheitswesen und soll so helfen zu verhindern, dass beispielsweise der falsche Patient geröntgt wird, perorale Arzneimittel intravenös appliziert werden oder wöchentliche Alendronat-Tabletten intravaginal eingeführt werden – was laut CIRS alles tatsächlich passiert ist.

Niederlande: CIRS läuft nicht anonym

In Deutschland geschieht das Melden anonym, in den Niederlanden wird sogar mit Namen gemeldet. Diese Nicht-Anonymität scheint zu funktionieren, immerhin berichtet Klimek von rund 10.000 CIRS-Meldungen im Jahr allein am Universitätsklinikum Rotterdam.

Hierzulande scheinen die Hemmungen größer, CIRS wächst zwar, allerdings nutzen die Deutschen CIRS nicht ganz so emsig, wie die Kollegen in den Niederlanden. So umfasst das CIRS-NRW-Portal mittlerweile insgesamt rund 2.000 Meldungen, diese stammen vor allem aus der Inneren Medizin, der Chirurgie – und der Apotheke.

Apotheker melden

Dr. Oliver Schwalbe (Abteilungsleiter Aus- und Fortbildung, AMTS der Apothekerkammer Westfalen Lippe) erklärte in Düsseldorf im Gespräch mit DAZ.online: „Was mich freut ist, dass so viele Berichte in CIRS-NRW aus der Pharmazie kommen. Hier stehen wir an dritter Stelle. Nach Innerer Medizin und Chirurgie und weit vor der Allgemeinmedizin. Vielen Dank für die Bereitschaft der Kolleginnen und Kollegen aus den Apotheken, ihre Medikationsfehler zu teilen.“



Celine Müller, Apothekerin, Redakteurin DAZ.online (cel)
redaktion@daz.online


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