AMK: Fehlende Hib-Komponente bei Impfung

Wie Lieferengpässe zu Fehlapplikationen führen können

Stuttgart - 14.08.2019, 09:00 Uhr

Wer schon einmal bei
der Impfung eines Säuglings dabei war, weiß, dass es hilfreich sein kann, wenn
mehrere Helfer anwesend sind. Umso mehr bei Zwillingen, wie ein akuteller Fallbericht der AMK zeigt. (c / Foto: Mediteraneo / stock.adobe.com)

Wer schon einmal bei der Impfung eines Säuglings dabei war, weiß, dass es hilfreich sein kann, wenn mehrere Helfer anwesend sind. Umso mehr bei Zwillingen, wie ein akuteller Fallbericht der AMK zeigt. (c / Foto: Mediteraneo / stock.adobe.com)


Die Arzneimittelkommission der Deutschen Apotheker (AMK) informiert aktuell über das Risiko einer Fehlapplikation des Impfstoffs Infanrix-IPV + Hib von GlaxoSmithKline. Zwar beschreibt der Bericht einen einzelnen Fall, in dem bei Zwillingen versehentlich vergessen wurde, das Haemophilus-influenzae-Typ-b(Hib)-Antigen zu verimpfen. Jedoch scheint es Parallelen zu ähnlichen Fehlapplikationen zu geben, sodass die AMK nun um die besondere Aufmerksamkeit der Apotheken bittet.

Die AMK berichtet aktuell über einen Fall, in dem bei zwei Mädchen (Zwillinge) im Alter von drei Monaten je zwei Impfungen bei einem Arzttermin erfolgen sollten. Dabei seien nur der Vater und der Arzt mit den Mädchen im Behandlungsraum gewesen. Zudem sei der Arzt kurzzeitig durch einen Säugling abgelenkt worden, weil dieser unbeobachtet auf der Liege lag.

Allein diese Situation könnte nun dazu geführt haben, dass einer der Impfstoffe falsch appliziert wurde: Infanrix-IPV + Hib® von GSK – gegen Diphtherie, Tetanus, Pertussis, Polio und Haemophilus influenzae Typ b (Hib) – besteht nämlich aus zwei Komponenten und die Komponente mit dem Hib-Antigen wurde im beschriebenen Fall vergessen. Unmittelbar nach der Impfung bemerkte der Arzt den Fehler und informierte den Vater, worauf die Kinder erneut – dieses Mal mit dem korrekt zubereiteten Impfstoff – geimpft wurden. Allerdings erhielten die Säuglinge so auch erneut die restlichen Antigene.

Schließlich kommen noch weitere Faktoren hinzu, die über den geschilderten Einzelfall hinaus für eine mögliche Systematik der Fehlapplikation sprechen.

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Die Rolle der Apotheke

So ging der ganzen Situation laut AMK ein Lieferengpass der N1-Packungsgröße des Impfstoffs voraus. Deshalb hatte die versorgende Apotheke die Impfdosen ausgeinzelt und patientenindividuell verpackt – allerdings ohne Gebrauchsanweisung – an die Praxis geliefert.

Der Arzt verfügte dadurch nur über die in der Praxis „üblicherweise“ genutzten „Informationsmedien“ und die Primärpackmittel des Impfstoffs. Beide sind nach Einschätzung der AMK aber nicht geeignet, um Anwender über den jeweiligen Inhalt der Primärpackmittel hinreichend zu informieren.

Nun könnte man diese Fehler immer noch einzelnen Anwendern oder Situationen zuschreiben.



Diana Moll, Apothekerin und Volontärin, DAZ.online
redaktion@daz.online


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