Pharmazie

AkdÄ zu Gliflozinen

SGLT-2-Hemmer im Blick behalten: erneute Warnung vor Ketoazidosen

Stuttgart - 04.10.2018, 09:00 Uhr

Hersteller von Gliflozinen empfahlen 2015 in Informationsschreiben, bei Azidose-Verdacht unter einer Gliflozin-Therapie einen Test auf Ketonkörper vorzunehmen. Aber reicht das? (s / Foto: Lothar Drechsel / stock.adobe.com)

Die Vorteile einer Behandlung mit SGLT-2-Inhibitoren sollen für Typ-2-Diabetiker größer sein als das Risiko einer Ketoazidose. Dennoch empfahl bereits im Februar 2016 der Pharmakovigilanzausschuss der EMA Maßnahmen, um die Ketoazidose-Gefahr unter Gliflozin-Therapie zu minimieren. Diese Maßnahmen werden aber offenbar nicht ausreichend beachtet: Die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft machte vergangene Woche erneut auf Risikopatienten und die schwierige Diagnose aufmerksam.

SGLT-2-Hemmer können in seltenen Fällen zum Auslösen einer atypischen diabetischen Ketoazidose beitragen. Das meldete die Arzneimittelkommission der deutschen Ärzteschaft (AkdÄ) vergangene Woche. Der AkdÄ seien im Rahmen des Spontanmeldesystems etwa 50 Verdachtsfälle von diabetischen Ketoazidosen im Zusammenhang mit Gliflozinen berichtet worden.

50 Verdachtsfälle diabetischer Ketoazidose – Nutzen überwiegt?

Das Thema ist also aktuell, obwohl bereits im Juni 2015 die europäische Aufsichtsbehörde EMA für die oralen Antidiabetika Canagliflozin, Dapagliflozin und Empagliflozin ein Risikobewertungsverfahren gestartet hatte – aufgrund diabetischer Ketoazidosen während einer Therapie mit SGLT2-Inhibitoren. Kurz zuvor hatte schon die amerikanische Aufsichtsbehörde FDA auf diese Gefahr einer Gliflozin-Therapie aufmerksam gemacht.

Wie kommt es zur Ketoazidose unter Gliflozinen?

Laut AkdÄ werden verschiedene Mechanismen diskutiert: Änderungen des Gleichgewichts von Insulin und Glukagon, Effekte an der Bauchspeicheldrüse und auf die renale Ausscheidung von Ketonkörpern.

Gliflozine senken den Blutglucosespiegel. So fehlt ein Trigger für die Ausschüttung von Insulin. Gegenregulatorisch wird mehr Glukagon sezerniert. Das kann zu einer vermehrten Lipolyse und Fettsäureoxidation mit Bildung von Ketonkörpern führen.
Alpha-Zellen in den Langerhans’schen Inseln der Bauchspeicheldrüse exprimieren SGLT-2-Rezeptoren. Diese werden durch Gliflozine blockiert. So wird eine Hypoglykämie imitiert, was die Ausschüttung von Glukagon verstärken kann.
Darüber hinaus bewirken Gliflozine die vermehrte Rückresorption von Ketonkörpern in der Niere. Patienten können daher unter Gliflozinen eine Ketoazidose haben, ohne dass Ketonkörper im Urin nachweisbar sind!

Im Februar 2016 schloss der Risikobewertungsausschuss der EMA (PRAC) das Thema ab und teilte mit, dass der Nutzen der SGLT-2-Inhibitoren nach wie vor überwiegt. Um das Ketoazidose-Risiko zu minimieren, empfahl der Ausschuss aber schon damals eine Reihe von Maßnahmen, die die AkdÄ vergangene Woche nochmals betonte.

Empfehlungen zur Risikominimierung – nicht umgesetzt?

In Situationen mit verändertem Insulinbedarf, wie zum Beispiel bei größeren operativen Eingriffen, niederkalorischen Diäten oder akuten schweren Erkrankungen, gilt unter SGLT-2-Hemmer-Therapie besondere Vorsicht, weil eine atypische diabetische Ketoazidose entstehen kann. In solchen Situationen wird die vorübergehende Pausierung von Gliflozinen empfohlen. Der AkdÄ wurden jedoch mehrere Fälle mitgeteilt, in denen Gliflozine trotz operativer Eingriffe weiter eingenommen wurden und postoperativ Ketoazidosen auftraten.